K1.4.1 Leitfaden zur Informationssammlung Anamnese
K1.4.1 Leitfaden zur Informationssammlung Anamnese
K1.4.1 Leitfaden zur Informationssammlung Anamnese
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Ambulante Pflege Angeln – Reeperbahn 4 – 24 376 Kappeln<br />
<strong>Leitfaden</strong> <strong>zur</strong> <strong>Informationssammlung</strong> für die <strong>Anamnese</strong><br />
Pflegekunde: ________________________<br />
ATL 1 Wach sein und schlafen<br />
• Schlafgewohnheiten<br />
O Fenster auf O Nachtlicht O liest vor dem Schlafen noch etwas O schaut beim Einschlafen Fernsehen<br />
• Schlafmedikation<br />
O Bedarfsmedikation O Dauermedikation, alternative Methode z.B. warme Milch<br />
• Schlafstörungen (Durchschlafstörungen, Einschlafstörungen)<br />
O Schmerzen O Unruhe O Ängste O Sorgen O Trauer O notwendige Lagerung O äußere Umstände<br />
wie z.B. Lärm O muss in der Nacht mehrmals die O Toilette aufsuchen oder den O Toilettenstuhl bzw.<br />
die O Urinflasche benutzen<br />
• Mittagsruhe<br />
O auf dem Sofa O im Sessel O im Bett<br />
• Tag- Nachtrhythmus<br />
Aufsteh- Zubettgehzeiten, kann allein ins Bett gehen, benötigt Hilfe<br />
• Schlafbedürfnis / Schlafqualität<br />
Schlafdauer, Schlafzeiten, ständig müde, fühlt sich ausgeruht<br />
<strong>K1.4.1</strong> <strong>Leitfaden</strong> <strong>zur</strong> <strong>Informationssammlung</strong> <strong>Anamnese</strong> 1 von11 Version 2<br />
Stand 01.05.2010
ATL 2 Sich bewegen<br />
• Bewegungsmöglichkeiten<br />
Positionswechsel selbständig (Bett, Sessel, Sofa), stehen, liegen, sitzen, Treppen steigen mit oder<br />
ohne Hilfestellung<br />
• Körperhaltung<br />
O gerade O aufrecht O gebeugt O schief O müde O träge O steif O verkrampft O schwach O unsicher<br />
Gangbild (schlurfend, kleine Schritte), Rumpfstabilität, Muskelspannung, Gestik<br />
• Körperliche Beeinträchtigung<br />
O Lähmungen O Spastiken O Schmerzen (wann treten sie auf) O Angst O Unsicherheit O Sturzgefahr<br />
O Immobilität O Schwindel<br />
• Beweglichkeit der Gelenke<br />
O Kontrakturen O steife oder knirschende Gelenke O Überwärmung O Rötung O Deformation<br />
O Ödeme O Taubheitsgefühl O Grundschmerz oder Schmerzen bei Bewegung<br />
• Bewegungsabläufe<br />
O Harmonisch O willkürlich O gehemmt O unkoordiniert O zitternd O verlangsamt O eingeschränkt<br />
O krampfartig<br />
• Frühere körperliche Aktivitäten<br />
Arbeit, Sport, Hobbys, Freizeitgestaltung<br />
<strong>K1.4.1</strong> <strong>Leitfaden</strong> <strong>zur</strong> <strong>Informationssammlung</strong> <strong>Anamnese</strong> 2 von11 Version 2<br />
Stand 01.05.2010
• Bereitschaft des Pflegekunden <strong>zur</strong> aktiven Mitarbeit<br />
Bewegungsmangel, Thromboserisiko, Dekubitusrisiko<br />
• Hilfestellung <strong>zur</strong> aktiven Mitarbeit durch die Angehörigen<br />
• Hilfsmittel / KG / Ergo – vorhanden oder empfohlen<br />
O Rollator O Rollstuhl O Gehstock,<br />
ATL 3 Sich waschen und kleiden<br />
• Grundpflege – Gewohnheiten und Wünsche<br />
Wer macht was (Angehörige, Pflegekraft), wo (Bad, Bett), wie (liegend, sitzend) Wunschzeit<br />
• Abwehrverhalten<br />
Gegenüber welchen Personen, wie wird es deutlich<br />
• Kleidung – Gewohnheiten und Wünsche<br />
Wer legt die Kleidung <strong>zur</strong>echt, Häufigkeit des Kleidungswechsels / Handtücher / Waschlappen<br />
<strong>K1.4.1</strong> <strong>Leitfaden</strong> <strong>zur</strong> <strong>Informationssammlung</strong> <strong>Anamnese</strong> 3 von11 Version 2<br />
Stand 01.05.2010
• Selbständigkeit / Hilfebedarf<br />
A Anleitung – B Beaufsichtigung – U Unterstützung – tÜ teilweise Übernahme – vÜ volle Übernahme<br />
Hilfebedarf A B U tÜ vÜ Bemerkungen<br />
Baden<br />
Duschen<br />
Haarwäsche<br />
Intimpflege<br />
Oberkörper<br />
Unterkörper<br />
Mundpflege<br />
Prothesenpflege<br />
Rasur<br />
An-/auskleiden<br />
Oberkörper<br />
Unterkörper<br />
Nagelpflege<br />
Ohrenpflege<br />
Nasenpflege<br />
Nabelpflege<br />
Fußpflege durch<br />
A Anleitung – B Beaufsichtigung – U Unterstützung – tÜ teilweise Übernahme – vÜ volle Übernahme<br />
• Hilfsmittel<br />
Wannenlifter<br />
<strong>K1.4.1</strong> <strong>Leitfaden</strong> <strong>zur</strong> <strong>Informationssammlung</strong> <strong>Anamnese</strong> 4 von11 Version 2<br />
Stand 01.05.2010
• Hautzustand<br />
Hautbeschaffenheit: _________________________________________________________________<br />
O Dekubitus<br />
Grad / Größe / Lokalisation: ___________________________________________________________<br />
O Ulcus<br />
Größe / Lokalisation: _________________________________________________________________<br />
O Wunddokumentation - siehe Anlage<br />
O Pilzinfektion<br />
Lokalisation: _______________________________________________________________________<br />
ATL 4 Essen und Trinken<br />
• Körpergewicht: _________kg BMI: ________<br />
• Trinkmenge: ___________ml Alkoholkonsum: _____________________________________________<br />
• Kostform<br />
Diät, püriert, zerkleinert<br />
• Vorlieben, Abneigungen, Allergien, Unverträglichkeiten (Kohl)<br />
• Essverhalten<br />
O Appetitlosigkeit O gesteigerter Appetit O isst sehr O langsam oder O hastig, Tischsitten (Serviette),<br />
Körperhaltung beim Essen<br />
• Einschränkungen<br />
O Selbständigkeit der Nahrungsaufnahme O Schluckprobleme O Kauprobleme O Einnahme von<br />
Medikamenten, die die Mundschleimhaut beeinflussen oder den Geschmack der Nahrung verändern,<br />
O Erkrankung der Mundschleimhaut<br />
<strong>K1.4.1</strong> <strong>Leitfaden</strong> <strong>zur</strong> <strong>Informationssammlung</strong> <strong>Anamnese</strong> 5 von11 Version 2<br />
Stand 01.05.2010
• Einkauf der Lebensmittel, Zubereitung der Mahlzeiten, Essen auf Rädern - Lieferant<br />
• Empfohlene Hilfsmittel z.B. Besteck<br />
A Anleitung – B Beaufsichtigung – U Unterstützung – tÜ teilweise Übernahme – vÜ volle Übernahme<br />
Hilfebedarf A B U tÜ vÜ Bemerkungen<br />
Beim Essen<br />
Beim Trinken<br />
O Zahnprothese - o oben o unten<br />
O PEG<br />
Sondennahrung ( Firma und ml/Tag): ________________________________________________<br />
Flüssigkeit über die Sonde (Wasser/Tee und ml): _______________________________________<br />
ATL 5 Ausscheidung<br />
• Ist der Weg <strong>zur</strong> Toilette gut zu erreichen?<br />
A Anleitung – B Beaufsichtigung – U Unterstützung – tÜ teilweise Übernahme – vÜ volle Übernahme<br />
Hilfebedarf A B U tÜ vÜ Bemerkungen<br />
Richten der<br />
Kleidung<br />
Hygienische<br />
Nachsorge<br />
<strong>K1.4.1</strong> <strong>Leitfaden</strong> <strong>zur</strong> <strong>Informationssammlung</strong> <strong>Anamnese</strong> 6 von11 Version 2<br />
Stand 01.05.2010
• Werden Hilfsmittel genutzt / benötigt?<br />
O Toilettenstuhl O Toilettensitzerhöhung O Urinflasche O Haltegriffe O Vorlagen (Firma)<br />
• Ausscheidungsgewohnheiten<br />
Nüchtern ein Glas lauwarmes Wasser, Backpflaumen u.s.w.<br />
• Kontinenz<br />
Ungewollter Urin-/Stuhlverlust - Kontinenzprofil erstellen O ja O nein<br />
• Eigene Aussage des Pflegekunden bzgl. einer Diagnose oder krankhaft veränderter<br />
Ausscheidung (Urin/Stuhl Farbe und Geruch), Durchfälle, Obstipation<br />
• Stoma<br />
O Colostoma O Ileostoma O Urostoma<br />
Stuhlgang Häufigkeit: __________________________________<br />
Versorgungsartikel: _____________________________________________________________<br />
Betreuung durch Stomatherapeut/in – wenn ja, Name: _________________________________<br />
• Harnableitung<br />
O transurethraler DK – Wechselintervall: ____________________________________________<br />
O suprapubischer DK - Urologe: ___________________________________________________<br />
Versorgungsartikel: _____________________________________________________________<br />
• Medikamente<br />
Eisen, Diuretika, Antibiotika, Morphin<br />
<strong>K1.4.1</strong> <strong>Leitfaden</strong> <strong>zur</strong> <strong>Informationssammlung</strong> <strong>Anamnese</strong> 7 von11 Version 2<br />
Stand 01.05.2010
ATL 6 Körpertemperatur regulieren<br />
• Kälte-Wärmeempfinden<br />
Die Haut fühlt sich warm/kalt an – Körperregion - eigenes Empfinden, Hautfarbe,<br />
Durchblutungsstörungen<br />
• Raumtemperatur<br />
Vorlieben, Frischluftbedürfnis<br />
• Kleidung<br />
Vorlieben, der Jahreszeit entsprechen<br />
ATL 7 Atmen<br />
• Atemwegserkrankungen<br />
Asthma, Bronchitis, Lungenödem, OPs<br />
• Einschränkende Faktoren<br />
O Schmerzen O Übergewicht O rauchen O Husten O Auswurf O Bettlägerigkeit O Körperhaltung<br />
Gefahr einer Pneumonie – Prophylaxe O ja O nein<br />
• Atemauffälligkeit<br />
Geräusche, Zyanose, Dyspnoe, Apnoe - Intervalle<br />
• Herz-Kreislaufsituation<br />
Medikamentös eingestellt, Vitalwerte<br />
<strong>K1.4.1</strong> <strong>Leitfaden</strong> <strong>zur</strong> <strong>Informationssammlung</strong> <strong>Anamnese</strong> 8 von11 Version 2<br />
Stand 01.05.2010
• Hilfsmittel<br />
O Tracheostoma O Inhalationsgerät O Aerosole O O² Gerät<br />
ATL 8 Für Sicherheit sorgen<br />
• Hausnotruf vorhanden O ja O nein Anbieter: __________________________________________<br />
• Gefahreneinschätzung:<br />
Ó Desorientiertheit O Wahnvorstellungen O Verwirrtheit O Unruhezustände<br />
O Sehschwäche O Hörverlust O Krampfanfälle<br />
O Sturzgefahr O Risikoermittlung<br />
Bewusstseinslage: O wach O schläfrig O komatös<br />
Orientierung: O zeitlich O immer O zeitweise O nie<br />
O örtlich, situativ O immer O zeitweise O nie<br />
O <strong>zur</strong> Person O immer O zeitweise O nie<br />
Stimmung: O depressiv O ängstlich O gereizt O gehoben<br />
Medikamente: O müssen gereicht werden O Überwachung der Einnahme nötig<br />
Fixierung O ja O nein<br />
O Bauchgurt O Beingurt O Bettgitter O Tisch/Rollstuhl<br />
Gesetzliche Betreuung O ja O nein<br />
Anschrift: __________________________________________________________________________<br />
ATL 9 Raum und Zeit gestalten<br />
• Tagesablauf / soziale Kontakte<br />
O Veranstaltungen O Vereine O Lesen O Radio O TV O Handarbeiten<br />
O Gesellschaftsspiele<br />
• Einschränkungen<br />
Antriebsstörung: O Antrieb vermindert O Passivität O schwer motivierbar O Lustlosigkeit<br />
O Unentschlossenheit O Einsamkeit O Antrieb gesteigert O Unruhe<br />
O Konzentrationsstörungen<br />
• Selbständigkeit in der Gestaltung des Tagesablaufes<br />
<strong>K1.4.1</strong> <strong>Leitfaden</strong> <strong>zur</strong> <strong>Informationssammlung</strong> <strong>Anamnese</strong> 9 von11 Version 2<br />
Stand 01.05.2010
• HV – Einkauf – Wäsche<br />
ATL 10 Kommunikation<br />
Verbal O nonverbal Art der Verständigung: ______________________________________________<br />
Muttersprache / Dialekt: ______________________________________________________________<br />
O Schwerhörigkeit O Taubheit O Hörgeräte o re o li O Sehbeeinträchtigung O Brille<br />
O sozialer Rückzug – Grund: __________________________________________________________<br />
O Distanzminderung: ________________________________________________________________<br />
O Kontaktaufnahme: O sucht Kontakt O lehnt Kontakt ab ___________________________________<br />
O Sprachstörungen O stottern O Wortfindungsstörungen O verwaschene Sprache<br />
• Hilfsmittel Möglichkeiten der Kommunikation<br />
PC O Kommunikator O Telefon O Lesegerät<br />
ATL 11 Kind, Frau Mann sein<br />
• Akzeptanz von körperlicher Nähe in der Pflege<br />
Schamgefühl und Tabus, weibliche oder männliche Pflegekraft, Bedürfnisse <strong>zur</strong> Wahrung der<br />
Intimsphäre, Umgang mit Nähe und Distanz, Umgang mit dem Lebenspartner/der Familie,<br />
Distanzlosigkeit<br />
• Fühlt sich durch Krankheitsfolgen unattraktiv<br />
O Narben O Hauterkrankungen O Amputation<br />
O Abhängigkeit von medizinischen Geräten O Stoma O DK O Insulinpumpe O O² Gerät<br />
• Fühlt sich als Mann/Frau herabgesetzt<br />
Bartwuchs, Haarausfall, extremer Haarwuchs, kann sich nicht selbständig schminken, kann<br />
Schmuck nicht selbständig anlegen<br />
<strong>K1.4.1</strong> <strong>Leitfaden</strong> <strong>zur</strong> <strong>Informationssammlung</strong> <strong>Anamnese</strong> 10 von11 Version 2<br />
Stand 01.05.2010
ATL 12 Sinn finden<br />
• Biographie<br />
Lebenssituation, Familie – Kinder – Enkel, ausgeübter Beruf, Religion, Sinn-und Sinnfindung,<br />
Lebensfreude<br />
• Umgang mit existentiellen Erfahrungen<br />
Schmerz, Trauer, Leid, Krieg, Tod<br />
Erschwernisfaktoren:<br />
O Körpergewicht über 80 kg<br />
O Kontrakturen, Einsteifung großer Gelenke, Fehlstellung der Extremitäten<br />
O hochgradige Spastik z.B. Hemiplegien und Paraparesen<br />
O einschießende unkontrollierte Bewegungen<br />
O eingeschränkte Belastbarkeit infolge schwerer kardiopulmonaler Dekompensation, ausgeprägter<br />
Zyanose sowie peripheren Ödemen<br />
O Schluckstörung, Störung der Mundmotorik, Atemstörung<br />
O Abwehrverhalten, fehlende Kooperation (geistige Behinderung, psychische Erkrankung)<br />
O stark eingeschränkte Sinneswahrnehmung (hören,sehen)<br />
O starke therapieresistente Schmerzen<br />
O pflegebehindernde räumliche Verhältnisse<br />
O zeitaufwendiger Hilfsmitteleinsatz<br />
Folgende Prophylaxen sind durchzuführen:<br />
O Pneumonieprophylaxe<br />
O Dekubitusprophylaxe<br />
O Intertrigoprophylaxe<br />
O Obstipationsprophylaxe<br />
O Kontrakturenprophylaxe<br />
O Thromboseprophylaxe<br />
O Aspirationsprophylaxe<br />
O Soor-und Parotitisprophylaxe<br />
<strong>K1.4.1</strong> <strong>Leitfaden</strong> <strong>zur</strong> <strong>Informationssammlung</strong> <strong>Anamnese</strong> 11 von11 Version 2<br />
Stand 01.05.2010
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