Sekundäre Traumatisierung - APA

Sekundäre Traumatisierung
Qualitätsmanagement psychiatrischer
Behandlung
– auch bei Zwangsmaßnahmen
(Koller, Göttingen)

Kranksein
ist
Ungesund!

Medizinische Behandlung
bringt es mit sich,
dass Patienten auch
unerwünschte Wirkungen
in Kauf nehmen müssen.

Ziel aller im Gesundheitswesen Tätigen ist,
Quote und Ausmaß unerwünschter
Wirkungen so gering wie möglich zu halten.
Eine Möglichkeit, dies zu tun, ist das
Qualitätsmanagement.

Ein umfassendes Qualitätsmanagement
psychiatrischer Behandlung ist in den NLKH
zunehmend implementiert.
Die Vorteile einer
systematischen Erfassung und
Auswertung von Risiken und
Vorgehensweisen
sollen am Beispiel von Zwangsmaßnahmen
im Rahmen psychiatrischer Behandlung
dargestellt werden.

Psychiatrie kommt ohne
Zwangsmaßnahmen nicht aus.
Es gilt aber, deren Häufigkeit auf
ein Minimum zu reduzieren.

Die Anwendung von
Zwangsmaßnahmen ist rechtlich
klar geregelt
durch
• die Unterbringungsgesetze der Länder
• das Betreuungsgesetz

Prozent
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Häufigkeit von
Zwangseinweisungen
90,63%
Rechtsgrundlagen der Aufnahmen 2003
einschl. Forensische Psychiatrie
6,20%
2,07%
0,35% 0,08% 0,06% 0,18% 0,43%
Freiwillig PsychKG Betreuung § 63 StGB § 81 StPO § 126a StPO § 64 StGB Sonstige
Rechtsgrund

Zahl der Aufnahmen
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Rechtsstatus der Aufnahmen 1990 bis 2003 im NLKH Göttingen
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Jahr
freiwillig
PsychKG
Betreuung o.ä.
§ 81 StPO
§ 126 a StPO
§ 63 StGB
§ 64 StGB
Sonstige

Traditionen
Bereits PINEL setzte sich für die Lösung der
Fesseln bei psychisch Kranken ein.
Ludwig MEYER hatte, bevor er 1866 nach
Göttingen kam, in Hamburg alle
Zwangsjacken auf dem „Dom“ versteigern
lassen.

Fixierungshäufigkeit
Weltweit variiert die Fixierungshäufigkeit
von 4 % bis 22 %
in Krankenhäusern
(Evans u. Strumpf 1989; Minnick, Mion etal. 1998; Kow u.Ho gan 2000)
und 33 % bzw. 34 %
in stationären Rehabilitationseinrichtungen
(Mion, Frengley et al. 1989; Schleenbaker, McDowell et al. 1994)
zitiert nach Bredthauer, D. 2002

Zwangsmaßnahmen in Europa
Laut der „Resolution der Vereinten Nationen zum Schutz für
Geisteskranke und Verbesserung der Gesundheitsfürsorge“
vom 17. Dezember 1991 sind
„Fixieren und unfreiwillige Absonderung“ verboten,
ausgenommen (Principle11 chapter11):
• wenn es die einzige Methode ist, um Schaden für sich selbst
oder andere vorzubeugen und
• wenn ein offizielles Verfahren folgt und
• wenn es nur so kurz wie möglich angewendet und
• wenn es in der Krankengeschichte dokumentiert wird und
• unter ständiger Beobachtung von qualifizierten Mitarbeitern
stattfindet.
• Zitiert nach Bredthauer 2002

Gewalt und Zwang
• Gewalt und Zwang sind kulturell
verwurzelt.
• Das A und O zur Verringerung und zur
Vermeidung von Gewalt und Zwang ist
offene Kommunikation

Regelungen in Europa
Es besteht ein großer Unterschied zwischen den europäischen
Ländern im Hinblick auf gesetzliche Regelung und Häufigkeit
der Anwendung von Zwangsmaßnahmen:
• z.B. keine gesetzliche Regelung zu Zwangsmaßnahmen in
Irland;
• Verbot von Absonderung in England und Dänemark, dafür
häufige Anwendung von Zwangsmedikation;
• in der Schweiz [Basel] hingegen Verbot von Fixierung, Isolation
aber erlaubt;
• gesetzliche Regelung von Absonderung und Fixierung in den
Niederlanden, dafür relativ wenig Anwendung von
Zwangsmedikation;
• gesetzliche Regelung von Zwangsmaßnahmen gibt es auch in
Deutschland, aber zwischen den einzelnen Krankenhäusern
bestehen sehr große Unterschiede.

Psychische Gefahren bei Fixierung
Fixierungsmaßnahmen können einen
erheblichen psychologischen Streßfaktor,
oder gar durch
„Zerstörung der Willensfreiheit“ (Robinson 1995),
eine
zutiefst traumatische Erschütterung
für die Psyche
bedeuten.
(Sullivan-Marx1995; Williams u. Finch 1997)
Zitiert nach Bredthauer 2002

Verhaltensauffälligkeiten nach
Zwangsmaßnahmen im Verlauf
(Bredthauer 2002)
• Das Auftreten von Verhaltensauffälligkeiten
änderte sich im Untersuchungszeitraum kaum,
• es kam aber auch nicht zu einer generellen
Zunahme von Verhaltensstörungen unter
angewandten Fixierungen.

Psychopharmaka bei
Zwangsmaßnahmen
(Bredthauer 2002)
Fixierungen gehen möglicherweise mit einer
1,6 - 1,7fach erhöhten Verabreichung
von Benzodiazepinen und
hochpotenten Neuroleptika einher.

Subjektives Erleben von Zwang
PIETERS (2003) hat 50 zwangsweise und
33 freiwillig untergebrachte schizophrene
Patienten nachuntersucht.
Dabei zeigten sich in beiden Gruppen
keine Unterschiede
• der Symptomreduktion bei Entlassung
• der Compliance nach 6 Monaten
• der Wiederaufnahme nach 18 Monaten

Subjektives Erleben von Zwang II
Es zeigte sich kein Unterschied
• der Zufriedenheit mit der Behandlung,
aber
• eine Einschränkung des Vertrauens in den
Klinikarzt und in die Objektivität der
Unterbringungsrichter.

Subjektives Erleben von Zwang III
Bei 30% der Untergebrachten wurden
Fixierungen und Zwangsinjektionen
vorgenommen, was als traumatische
Situation geschildert wurde.

Ziel: Vermeidung von
Zwangsmaßnahmen
durch
• angenehme menschliche und räumliche
Atmosphäre in der Aufnahmesituation
• möglichst offenen Dialog mit der
aufzunehmenden Person
• Anwendung eines ganzen Repertoires von
Maßnahmen zu Angstlinderung
• Ggf. orale Angebote von der Zigarette über ein
Getränk bis hin zu einer Tablette Lorazepam

Bei der nicht vermeidbaren Anwendung von
Zwangsmaßnahmen ist zu achten auf
präzise Auswahl des geeigneten
Fixiermittels
Auswahl des geeigneten Ortes der
Maßnahme
geeignete Begleitung durch Fachpersonal
geringstmögliche Dauer der Maßnahme
Bestmöglicher Erhalt der Würde des
Patienten

• Bauchgurt in dieser
Form ungeeignet
• Gefahr von
Strangulation
• Nur in Kombination
mit geeigneten
Bettgittern und
anderen
Schutzmaßnahmen
verwendbar
Fixiermittel

Körperliche Gefahren
• Strangulation
• Beeinträchtigung der Atmung
• Todesfälle im Rahmen der
Stressregulation
• Suizidales Verhalten auch in der Fixierung
möglich

Zwangsmaßnahmen in der
Gerontopsychiatrie
Hier steht das Ziel der
Vermeidung von Sturzereignissen durch
Bettgitter oder Stuhlbretter im Konflikt zum
größtmöglichen
Autonomieerhalt mit dem Risiko einer
Fraktur nach Stürzen

„Fürsorglicher Zwang“
Begünstigende Faktoren für die Anwendung
„fürsorglichen Zwangs“ können sein:
• die Ohnmacht der Helfenden
• Einsatz „ordnender Gewalt“, um imaginäre
Regeln der Institution wiederherzustellen
• Erleichterung der Reorientierung von Helfenden
• die allgemeine Technisierung in der Altenpflege
mit Einsatz von Geräten, Medikamenten und
Fixiermaterialien (nach Kranich 2000)

Die Anwendung von
Zwangsmaßnahmen
dient aber vor allem
dem Schutz
der Patienten.

Maßnahmen zum Qualitätsmanagement am
Beispiel von Zwangsmaßnahmen
• Einhaltung der rechtlichen Rahmenbedingungen
• Handlungsanweisungen für alle beteiligten Mitarbeiter
• Genaue Dokumentation aller angewandten
Zwangsmaßnahmen
• Erfassung und Dokumentation spezifischer Parameter
• Regelmäßige Gespräche mit den Mitarbeitern über das
Thema Zwangsmaßnahmen
• Angebot von externer Supervision auf allen Stationen

Dokumentationsbögen
• Fixierdokumentationsbogen:
Fixierdokumentation
Bereich Gerontopsychiatrie - NLKH Göttingen
Station:
Datum:
Patientin/Patient ggf. Etikett)
Uhrzeit der Fixierung (bitte stündlich ankreuzen)
0 -
1
12-
13
1 -
2
13-
14
2 -
3
14-
15
3 -
4
15-
16
4 -
5
16-
17
5 -
6
17-
18
6 -
7
18-
19
7 -
8
19-
20
8 -
9
20-
21
9 -
10
21-
22
10-
11
22-
23
11-
12
23-
24

Dokumentationsbögen
Dann Fragen
• zum Anlass der Fixiermaßnahme
• zur Person des Anordnenden
• zur Rechtsgrundlage

Fixierdokumentationsbögen
• Weiter:
Fixiermittel: bitte ankreuzen - Mehrfachnennung möglich!
Bauchgurt etc. im Sitzen
Bauchgurt im Liegen
Fixierriemen nur an
einem Arm
Fixierriemen an beiden
Armen
Fixierriemen an allen vier
Extremitäten
Ort der Fixierung:
Einzelzimmer:
Mehrbettzimmer:
Stuhlbrett
Bettgitter
Isolierung im Zimmer
Sitzwache
Aufenthalts
-raum:
Sonstiges:

Die untersuchten Stationen
Das NLKH Göttingen verfügt über 4 gerontopsychiatrische
Stationen, die sich zunehmend
für ein bestimmtes Diagnosenspektrum
spezialisiert haben.
• Zwei Stationen sind geschlossen:
Station 2.1 (Abhängige) und Station 3.1 (Verwirrte
und Selbstgefährdete)
• Zwei weitere Stationen sind offen
Station 2.2 (Depressive) und 3.2
(Neuropsychiatrische Krankheitsbilder)

Auswertung
• fixierte bzw. mehrfachfixierte Patienten in Prozent:
Station
2.1
2.2
3.1
3.2
Gesamt
Behandelte
1. Jahr
168
198
150
134
650
Fixierte
Patienten
20,1%
7,6%
19,3%
10,4%
14,3%
Behandelte
2. Jahr
164
210
185
152
711
Fixierte
Patienten
17,1%
1,5%
17,3%
7,9%
10,5%

Begründungen für die Anwendung
von Fixiermaßnahmen
• Dargestellt wird ein Zeitraum von zwei
Jahren (Oktober 1997 bis September 1999)
Hierbei ergaben sich folgende
Begründungen für die Anwendung von 894
freiheitseinschränkender Maßnahmen:
• Die Zahlen stimmen mit denen anderer
Untersuchungen (z. B. Bredthauer 2002)
überein.
Grund
Sturzgefahr
Unruhe
Infusion/Sonde
Fremdgefährdung
Selbstgefährdung
Unklar
Anzahl
423
168
149
81
63
10

Muss wirklich wegen der
Sturzgefahr fixiert werden?
Die Sturzhäufigkeit ist möglicherweise gar nicht
Ausdruck einer schlechten Betreuung in einer
Einrichtung wie einer gerontopsychiatrischen
Klinik.
HARRIS (1989) fand folgende begünstigende
Faktoren für Stürze:
• viele MitarbeiterInnen der Einrichtung sind im
Dienst
• die Pflegepersonen sind besonders engagiert
• das Pflegepersonal hat eine positive Einstellung
gegenüber alten Menschen.
(Berichtet in DOWNTON 1993).

Gibt es nicht andere Möglichkeiten, der
„Unruhe“ alter Menschen zu begegnen?
Häufige Ursachen sind
• Angst
• Schmerz und Ärger
• Fehlernährung
• Atemstörungen
• Miktionsstörungen und Obstipation
• Motorischer Bewegungsdrang
• Medikamentenunverträglichkeit

Angewandte Fixiermittel
• Bei uns wurden im genannten Zeitraum angewandt:
Fixiermittel
Bettgitter
Stuhlbrett
Fixierriemen zwei Extremitäten
Bauchgurt im Sitzen
Fixierriemen ein Arm
Fixierriemen vier Extremitäten
Bauchgurt im Liegen/Weste
Unklar
Isolierung
10/97 bis
9/99
297
258
132
109
48
40
21
18
13

Die Dokumentation und Diskussion über die Ergebnisse der
Erhebung führte zu einer Absenkung der Fixierquote, hier am
Beispiel der mehrfachfixierten Patientinnen und Patienten
14
12
10
8
6
4
2
0
2.1
Mehrfachfixierte in % im Vergleich
Okt. 1997 bis Sept. 1998 zu Okt. 1998 bis Sept. 1999
2.2
3.1
3.2
Durchschnitt
Mehrfachfixierte 1. Jahr
Mehrfachfixierte 2. Jahr

Die Sturzhäufigkeit korrelierte nicht mit der
Fixierhäufigkeit
• Stürze:
Station Gestürzte 1. JGestürzte 2. JMehrfach Gestürzte 2. Jahr
2.1 25 26,2 8,5
2.2 6,1 7,1 0,5
3.1 38 29,2 8,1
3.2 10,4 18,4 5,9
Durchschnitt 19,2 19,7 5,5
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2.1
Prozentzahl gestürzter Patienten an der Gesamtzahl der
Behandelten im Jahresvergleich
(Okt. 1997 bis Sept. 1998 [1. Jahr]
zu Okt. 1998 bis Sept. 1999 [2. Jahr])
2.2
3.1
3.2
Durchschnitt
Gestürzte 1. Jahr
Gestürzte 2. Jahr
Mehrfach
Gestürzte 2. Jahr

Weitere Empfehlungen
• Das Steering Comittee on Bioethics des
Europarates (Strasbourg, 1. Juni 2004)
empfiehlt im Kapitel „Quality-Assurance and
Monitoring“, dass psychiatrische Einrichtungen
regelmäßig und organisiert durch
außenstehende Personen besucht werden
sollten.
• Diese Personen werden feststellen, dass in der
Krankenhäusern mit einem hohen Maß an
Verantwortungsbewusstsein gearbeitet wird.

Bleiben Sie gesund,
denn anders wär´ schlecht!