Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis - Ärztekammer ...
Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis - Ärztekammer ...
Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis - Ärztekammer ...
Erfolgreiche ePaper selbst erstellen
Machen Sie aus Ihren PDF Publikationen ein blätterbares Flipbook mit unserer einzigartigen Google optimierten e-Paper Software.
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Erwerb der persönlichen <strong>Weiterbildungsbefugnis</strong> <strong>Ärztekammer</strong> Mecklenburg-Vorpommern<br />
im angestellten Verhältnis (stationär)<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Erwerb <strong>einer</strong> persönlichen <strong>Weiterbildungsbefugnis</strong> im<br />
angestellten Verhältnis (stationär) (B)<br />
Bitte beachten Sie, alle notwendigen Anlagen den <strong>Antrag</strong>sunterlagen beizufügen.<br />
1.<br />
Name des <strong>Antrag</strong>stellers<br />
2. Dienstliche Stellung des <strong>Antrag</strong>stellers<br />
4. Beantragte(s) Fachgebiet/Facharztkompetenz/Schwerpunktbezeichnung/Zusatzbezeichnung<br />
5.<br />
Vollzeit Teilzeit, Angabe in % und in Wochenstunden<br />
Ärztlicher Direktor / Chefarzt / Leitender Arzt<br />
welcher Art<br />
Leitender Oberarzt<br />
Oberarzt<br />
Facharzt<br />
Sonstige Funktion<br />
Umfang der beantragten persönlichen <strong>Weiterbildungsbefugnis</strong> Monate<br />
Bereits bestehende Zulassung als Weiterbildungsstätte in einem Umfang von Monaten<br />
6. Ist Ihr <strong>Antrag</strong> ein<br />
Bereits erteilte <strong>Weiterbildungsbefugnis</strong> nach der WBO 1996<br />
Bereits erteilte <strong>Weiterbildungsbefugnis</strong> nach der WBO 2005<br />
Erstantrag<br />
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Verlängerung der <strong>Weiterbildungsbefugnis</strong> ( nach Befristung)<br />
Änderungsantrag zu <strong>einer</strong> bestehenden <strong>Weiterbildungsbefugnis</strong><br />
Seite 1 von 3
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Erwerb der persönlichen <strong>Weiterbildungsbefugnis</strong> <strong>Ärztekammer</strong> Mecklenburg-Vorpommern<br />
im angestellten Verhältnis (stationär)<br />
7. Name und Anschrift der Weiterbildungsstätte sowie des Trägers der Einrichtung<br />
8. Art der Weiterbildungsstätte<br />
9. Verantwortungsbereich des <strong>Antrag</strong>stellers<br />
Akutkrankenhaus<br />
Rehabilitationskrankenhaus<br />
Gemischte Einrichtung<br />
Kurklinik/Sanatorium<br />
Sonstige Einrichtung der stationären Versorgung<br />
welcher Art<br />
Gesamte Einrichtung<br />
Eigenständige Abteilung/Sektion/Funktionseinheit<br />
Eigenständiges Institut (z. B. Labor, bildgebende Verfahren)<br />
Sonstiger Funktionsbereich<br />
10. Teilnahme des <strong>Antrag</strong>stellers im System der ambulanten Versorgung ja nein<br />
Voller Versorgungs<strong>auf</strong>trag Halber Versorgungs<strong>auf</strong>trag<br />
Einzelpraxis<br />
Gemeinschaftspraxis<br />
In einem MVZ<br />
Anstellung des <strong>Antrag</strong>stellers in <strong>einer</strong> weiteren stationären Einrichtung ja nein<br />
Wenn ja, welche<br />
Seite 2 von 3
<strong>Antrag</strong> <strong>auf</strong> Erwerb der persönlichen <strong>Weiterbildungsbefugnis</strong> <strong>Ärztekammer</strong> Mecklenburg-Vorpommern<br />
im angestellten Verhältnis (stationär)<br />
11. Mitgliedschaft in medizinischen Gesellschaften (ggf. mit Funktion)<br />
12. Teilnahme an Qualitätssichernden Maßnahmen ja nein<br />
- wenn ja, welche<br />
13. Persönliche Angaben (bitte als Anlage dem <strong>Antrag</strong> beifügen)<br />
zum beruflichen Werdegang einschließlich fachlicher Qualifikationen<br />
(falls der <strong>Ärztekammer</strong> Mecklenburg-Vorpommern noch nicht vorliegend, bitte beifügen)<br />
Beschreibung des derzeitigen Tätigkeitsspektrums<br />
(bei allen operativen Fächern ist ein persönlicher Operationskatalog der letzten zwei Jahre beizufügen)<br />
Bitte legen Sie folgende Anlagen dem <strong>Antrag</strong> bei:<br />
den beruflichen Werdegang einschließlich fachlicher Qualifikationen,<br />
die Beschreibung Ihres derzeitigen Tätigkeitsspektrums,<br />
die vorgegebene Statistik Ihrer persönlichen Untersuchungs- und Behandlungszahlen,<br />
ggf. den Erhebungsbogen für die Zulassung der Weiterbildungsstätte,<br />
die Ehrenerklärung,<br />
das Weiterbildungscurriculum für die Umsetzung der Weiterbildung im beantragen Gebiet<br />
an der Weiterbildungsstätte (gegliedertes Programm über den Abl<strong>auf</strong> der Weiterbildung<br />
gem. § 5 Abs. 7 WBO),<br />
die Erklärung zur Bereitschaft der Teilnahme an Verbundregelungen.<br />
Ort, Datum Unterschrift (Stempel)<br />
Seite 3 von 3
Change language