Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis - Ärztekammer ...

Antrag auf Erwerb der persönlichen Weiterbildungsbefugnis Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern
im angestellten Verhältnis (stationär)
11. Mitgliedschaft in medizinischen Gesellschaften (ggf. mit Funktion)
12. Teilnahme an Qualitätssichernden Maßnahmen ja nein
- wenn ja, welche
13. Persönliche Angaben (bitte als Anlage dem Antrag beifügen)
zum beruflichen Werdegang einschließlich fachlicher Qualifikationen
(falls der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern noch nicht vorliegend, bitte beifügen)
Beschreibung des derzeitigen Tätigkeitsspektrums
(bei allen operativen Fächern ist ein persönlicher Operationskatalog der letzten zwei Jahre beizufügen)
Bitte legen Sie folgende Anlagen dem Antrag bei:
den beruflichen Werdegang einschließlich fachlicher Qualifikationen,
die Beschreibung Ihres derzeitigen Tätigkeitsspektrums,
die vorgegebene Statistik Ihrer persönlichen Untersuchungs- und Behandlungszahlen,
ggf. den Erhebungsbogen für die Zulassung der Weiterbildungsstätte,
die Ehrenerklärung,
das Weiterbildungscurriculum für die Umsetzung der Weiterbildung im beantragen Gebiet
an der Weiterbildungsstätte (gegliedertes Programm über den Ablauf der Weiterbildung
gem. § 5 Abs. 7 WBO),
die Erklärung zur Bereitschaft der Teilnahme an Verbundregelungen.
Ort, Datum Unterschrift (Stempel)
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