Erklärung

3.3 Erhält Ihr Ehegatte einen kinderbezogenen Anteil im Familien-, Orts- oder Sozialzuschlag oder eine vergleichbare
Leistung?
Ja , in Höhe von _________________ Euro monatlich. Nein
4. Nur auszufüllen von Alleinstehenden mit Kind (ledig oder geschieden oder deren
Ehe aufgehoben oder für nichtig erklärt ist)
4.1 ________________________________________________________________________________________
Vater/Mutter des/der Kindes/Kinder, Geburtsdatum
Steht Vater/Mutter des/der Kindes/Kinder in einem Beschäftigungsverhältnis?
Ja, seit _______________________ Nein
wenn nein: Vater/Mutter ist: Hausfrau/Hausmann Rentner/Rentnerin seit _____________________
Student/Studentin Versorgungsempfänger seit _________________
selbständig arbeitslos seit ____________________________
beurlaubt wg. _________________________ bis ________________________
(z.B. Erziehungsurlaub, Sonderurlaub, ............)
wenn ja: beschäftigt als: Beamter, Soldat oder Anwärter mit Dienstbezügen
Soldat auf Zeit
Angestellter Versorgungsempfänger
Arbeiter sonst. Arbeitnehmer
Arbeitgeber: ________________________________________________________________________________________
Anschrift der Besoldungsstelle: _________________________________________________________________________
Aktenzeichen: ____________________________
Öffentlicher Dienst: Ja Nein
4.2 Vater/Mutter ist vollbeschäftigt teilzeitbeschäftigt mit ___________ Std.
bei einer Vollzeitbeschäftigung von ________ Std.
nebenberuflich beschäftigt.
4.3 Erhält Vater/Mutter Familien-, Ortszuschlag oder eine entsprechende Leistung?
Nein Ja, seit __________________ , in Höhe von ____________________ Euro monatlich.
4.4 Haben Sie eine andere Person ( auch eigene oder nichteheliche Kinder ) nicht nur vorübergehend in Ihre Wohnung
aufgenommen und gewähren Sie ihr Unterhalt?
Nein Ja, seit ________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Name des Aufgenommenen oder Untergebrachten Verwandtschaftliche Beziehung
4.5 Haben Sie ein Kind anderweitig untergebracht, ohne dass dadurch die häusliche Verbindung mit ihm aufgehoben werden
soll? Nein Ja, seit ______________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Name des Aufgenommenen oder Untergebrachten Verwandtschaftliche Beziehung
Die eigenen Mittel , die der aus einer gesetzlichen oder sittlichen Verpflichtung unterhaltenen Person für ihren
Lebensunterhalt zur Verfügung stehen ( gesetzlicher. Unterhalt, Kindergeld, Einkünfte des Kindes etc.) betragen
monatlich __________________ Euro.
Bedürfen Sie der Hilfe der aus beruflichen oder gesundheitlichen Gründen aufgenommenen Person?
(Nachweise beifügen) Ja Nein
Falls nein, sind Sie gegenüber dem früheren Ehegatten zum Unterhalt verpflichtet? (Nachweise bitte beifügen)
Ja Nein
5. Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Ich verpflichte mich, jede Änderung,
die sich gegenüber den in Nummern 1 bis 4 dargelegten Verhältnissen ergibt , meinem Arbeitgeber
unverzüglich schriftlich anzuzeigen. Mir ist bekannt, dass ich überzahlte Beträge zurückzahlen muss, die
ich infolge unterlassener , verspäteter oder fehlerhafter Anzeige zuviel erhalten habe.
________________________________ _________________________________
Ort, Datum Unterschrift
_____________________________________
Telefonisch tagsüber erreichbar unter Nr.