Erklärung
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zurück an: Personalnummer:<br />
Sachbearbeiter/-in lt. Gehaltsmitteilung<br />
Erzbischöfliches Ordinariat<br />
Referat Personalwesen Bitte vollständig ausgefüllt und unterschrieben<br />
Rochusstr. 5-7 an uns zurücksenden !<br />
80333 München<br />
<strong>Erklärung</strong><br />
zum Bezug von Familien-, Orts- oder Sozialzuschlag sowie<br />
Praktikantenverheiratetenzuschlag<br />
1. Angaben zur Person des Zahlungsempfängers<br />
Vor- u. Familienname, Geburtsdatum<br />
Familienstand: ledig verheiratet seit _____________<br />
verwitwet seit ________________ geschieden seit _____________<br />
getrennt lebend seit ___________ Ehe aufgehoben seit _________<br />
2. Nur auszufüllen von Verheirateten<br />
2.1 ________________________________________________________________________<br />
Name des Ehegatten Geburtsdatum Geburtsname<br />
Steht Ihr Ehegatte in einem Beschäftigungsverhältnis? Ja, seit ______________________ Nein<br />
wenn nein: Ehegatte ist: Hausfrau/Hausmann Rentner/Rentnerin seit _____________________<br />
Student/Studentin Versorgungsempfänger seit _________________<br />
selbständig arbeitslos seit ____________________________<br />
beurlaubt wg. _______________________ bis _________________________<br />
(z.B. Erziehungsurlaub, Sonderurlaub, ....)<br />
wenn ja: beschäftigt als: Beamter, Soldat oder Anwärter mit Dienstbezügen<br />
Soldat auf Zeit<br />
Angestellter Versorgungsempfänger<br />
Arbeiter sonst. Arbeitnehmer<br />
Arbeitgeber: ________________________________________________________________________________________<br />
Anschrift der Besoldungsstelle: _________________________________________________________________________<br />
Aktenzeichen: _________________________<br />
Öffentlicher Dienst: Ja Nein<br />
2.2 Ehegatte ist vollbeschäftigt teilzeitbeschäftigt mit ___________ Std.<br />
bei einer Vollzeitbeschäftigung von ________ Std.<br />
nebenberuflich beschäftigt.<br />
2.3 Erhält Ihr Ehegatte Familien- oder Ortszuschlag oder eine entsprechende Leistung?<br />
Nein Ja, seit __________________ , in Höhe von ____________________ Euro monatlich.<br />
3. Kinder<br />
3.1. Haben Sie Kinder? Ja Nein<br />
3.2 Wer erhält das Kindergeld? Vater Mutter<br />
Name/Vorname d. Kindes Geb.-Datum Anspruch auf Kindergeld Schüler Student Azubi Wehr/Zivildienstl. bis<br />
Ja Nein<br />
Ja Nein<br />
Ja Nein<br />
Ja Nein<br />
Ja Nein<br />
Bei über 18-jährigen Kindern bitte entsprechende Nachweise (Kindergeld- und Schul-, Studien- oder<br />
Ausbildungsbescheinigung) beifügen !!<br />
8.6 F2
3.3 Erhält Ihr Ehegatte einen kinderbezogenen Anteil im Familien-, Orts- oder Sozialzuschlag oder eine vergleichbare<br />
Leistung?<br />
Ja , in Höhe von _________________ Euro monatlich. Nein<br />
4. Nur auszufüllen von Alleinstehenden mit Kind (ledig oder geschieden oder deren<br />
Ehe aufgehoben oder für nichtig erklärt ist)<br />
4.1 ________________________________________________________________________________________<br />
Vater/Mutter des/der Kindes/Kinder, Geburtsdatum<br />
Steht Vater/Mutter des/der Kindes/Kinder in einem Beschäftigungsverhältnis?<br />
Ja, seit _______________________ Nein<br />
wenn nein: Vater/Mutter ist: Hausfrau/Hausmann Rentner/Rentnerin seit _____________________<br />
Student/Studentin Versorgungsempfänger seit _________________<br />
selbständig arbeitslos seit ____________________________<br />
beurlaubt wg. _________________________ bis ________________________<br />
(z.B. Erziehungsurlaub, Sonderurlaub, ............)<br />
wenn ja: beschäftigt als: Beamter, Soldat oder Anwärter mit Dienstbezügen<br />
Soldat auf Zeit<br />
Angestellter Versorgungsempfänger<br />
Arbeiter sonst. Arbeitnehmer<br />
Arbeitgeber: ________________________________________________________________________________________<br />
Anschrift der Besoldungsstelle: _________________________________________________________________________<br />
Aktenzeichen: ____________________________<br />
Öffentlicher Dienst: Ja Nein<br />
4.2 Vater/Mutter ist vollbeschäftigt teilzeitbeschäftigt mit ___________ Std.<br />
bei einer Vollzeitbeschäftigung von ________ Std.<br />
nebenberuflich beschäftigt.<br />
4.3 Erhält Vater/Mutter Familien-, Ortszuschlag oder eine entsprechende Leistung?<br />
Nein Ja, seit __________________ , in Höhe von ____________________ Euro monatlich.<br />
4.4 Haben Sie eine andere Person ( auch eigene oder nichteheliche Kinder ) nicht nur vorübergehend in Ihre Wohnung<br />
aufgenommen und gewähren Sie ihr Unterhalt?<br />
Nein Ja, seit ________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
Name des Aufgenommenen oder Untergebrachten Verwandtschaftliche Beziehung<br />
4.5 Haben Sie ein Kind anderweitig untergebracht, ohne dass dadurch die häusliche Verbindung mit ihm aufgehoben werden<br />
soll? Nein Ja, seit ______________________________________<br />
___________________________________________________________________________________________________<br />
Name des Aufgenommenen oder Untergebrachten Verwandtschaftliche Beziehung<br />
Die eigenen Mittel , die der aus einer gesetzlichen oder sittlichen Verpflichtung unterhaltenen Person für ihren<br />
Lebensunterhalt zur Verfügung stehen ( gesetzlicher. Unterhalt, Kindergeld, Einkünfte des Kindes etc.) betragen<br />
monatlich __________________ Euro.<br />
Bedürfen Sie der Hilfe der aus beruflichen oder gesundheitlichen Gründen aufgenommenen Person?<br />
(Nachweise beifügen) Ja Nein<br />
Falls nein, sind Sie gegenüber dem früheren Ehegatten zum Unterhalt verpflichtet? (Nachweise bitte beifügen)<br />
Ja Nein<br />
5. Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Ich verpflichte mich, jede Änderung,<br />
die sich gegenüber den in Nummern 1 bis 4 dargelegten Verhältnissen ergibt , meinem Arbeitgeber<br />
unverzüglich schriftlich anzuzeigen. Mir ist bekannt, dass ich überzahlte Beträge zurückzahlen muss, die<br />
ich infolge unterlassener , verspäteter oder fehlerhafter Anzeige zuviel erhalten habe.<br />
________________________________ _________________________________<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
_____________________________________<br />
Telefonisch tagsüber erreichbar unter Nr.