Moderne Herzschrittmachertherapie - Erkan Arslan

Internist 2006 · 47:1024–1033
DOI 10.1007/s00108-006-1689-5
Online publiziert: 26. Juli 2006
© Springer Medizin Verlag 2006
Schwerpunktherausgeber
B. E. Strauer, Düsseldorf
In den seit Oktober 2005 vorliegenden
neuen Leitlinien zur Herzschrittmachertherapie
[15] sind Indikationen,
Systemwahl, Empfehlungen
für die Nachsorge sowie Hinweise
zur Explantation und zur temporären
Stimulation aufgezeigt. Wegen
der Ausführlichkeit der Leitlinien
wird im Folgenden wird nur kurz auf
die Indikationen eingegangen. Vielmehr
sollen praktische Hinweise zur
Systemauswahl und Programmierung
in Bezug auf die zugrunde liegende
Arrhythmie unter Beachtung der Leitlinien
gegeben werden. Da die Probleme
der antibradykarden Stimulation
auch diejenigen Patienten betreffen,
die zur Implantation eines
Defibrillators (implantierbarer Cardioverter-Defibrillator,
ICD) vorgesehen
sind, gelten die Schrittmacherleitlinien
und alle hier aufgezeigten Probleme
auch für sie.
Sinusknotensyndrom
Das Sinusknotensyndrom war laut Bericht
der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung
von 2004 (http://www.bqs-online.de)
mit 32% der häufigste Grund für
die Implantation eines Herzschrittmachers.
Von einer Sinusknotenfunktionsstörung
spricht man bei einer Sinusbradykardie
unter 40/min, asystolischen Pausen
(Vorhofstillstand) über 3 Sekunden, fehlender
Herzfrequenzvariabilität mit chronotroper
Inkompetenz oder verlängerter
Sinusknotenerholungszeit in der elektrophysiologischen
Untersuchung. Die Diagnose
eines Sinusknotensyndroms kann
meistens durch nichtinvasive diagnostische
Methoden (Ruhe-EKG, Langzeit-
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Schwerpunkt: Herzrhythmusstörungen
N. Klein · M. Klein · A. Salameh · D. Pfeiffer
Zentrum für Innere Medizin, Abteilung Kardiologie/Angiologie, Leipzig
Moderne Herzschrittmachertherapie
EKG, Belastungs-EKG) gestellt werden.
Neben der pathologischen Reizbildung
(Sinusarrest, Sinusbradykardie) können
auch intraatriale Erregungsleitungsstörungen
(SA-Block) Ursache für die als Sinusknotensyndrom
zusammengefassten
Bradykardien sein.
Ergibt sich aus einem Sinusknotensyndrom
durch zusätzlich zum EKG-
Befund bestehende klinische Symptome
(z. B. Schwindel, Synkopen, bradykarde
Herzinsuffizienz) eine Schrittmacherindikation,
können hämodynamische Vorteile
nur durch ein Schrittmachersystem
mit Vorhofbeteiligung erreicht werden
[15]. Dabei muss man sich zwischen
einem reinen Vorhofschrittmacher (AAI
oder AAIR) und einem Zweikammersystem
(DDD bzw. DDDR) entscheiden
(. Tab. 1). Besteht zusätzlich zum Sinusknotensyndrom
eine AV-Überleitungsstörung,
ist ein Zweikammersystem zu wählen.
Da im höheren Alter und bei struktureller
Herzerkrankung häufiger auch subklinische
AV-Überleitungsstörungen vorliegen,
wird man sich dann eher für ein
Zweikammersystem entscheiden.
Dass die reine Kammerstimulation
(VVI) beim Sinusknotensyndrom nachteilig
ist (3fach höhere Thromboembolie-
Tab. 1 Revidierter NASPE/BPEG-Code. (Aus [15])
rate) wurde in einer randomisierten Studie
gezeigt [1]. Ebenso haben retrospektive
Vergleichsstudien eine höhere Inzidenz
an permanentem Vorhofflimmern und
zerebralen Insulten ergeben (. Abb. 1;
[19]). Das Auftreten retrograder Leitung
bei reiner Kammerstimulation führt zur
Verlagerung der Kontraktionsphase des
Vorhofs in die Systole und damit zur Systole
des Vorhofs gegen die geschlossenen
AV-Klappen. Dies kann Palpitationen,
Schwindel, Synkopen, Angina pectoris
und Dyspnoe verursachen (Schrittmachersyndrom).
Auch dies impliziert, dass
beim Sinusknotensyndrom die physiologische
Stimulation die bessere Option ist.
In den meisten Fällen wird man auf
die Sicherheit eines ventrikulären Backup
nicht verzichten wollen, zumal das Sinusknotensyndrom
meist ältere Patienten
betrifft. Hier halten moderne Schrittmacher
Optionen bereit: Zweikammergeräte
können als Vorhofschrittmacher (AAI-
Schrittmacher) laufen und wechseln
selbstständig ihren Modus beim Ausbleiben
der ventrikulären Antwort („AAI save
R“). Bleibt die AV-Überleitung für eine
Herzaktion aus, wechselt der Schrittmacher
selbstständig wieder in den Zweikammermodus
mit fester oder dyna-
I II III IV V
Ort der Stimulation
Ort der Wahrnehmung
Betriebsart Frequenz-adaptation
Multifokale Stimulation
0=keine 0=keine 0=keine 0=keine 0=keine
A=Atrium A=Atrium T=getriggert R=rate modulation
A=Atrium
V=Ventrikel V=Ventrikel I=inhibiert V=Ventrikel
D=Dual (A+V) D=Dual (A+V) D=Dual (T+I) P=präventives
pacing
S=single (A oder S=single (A oder (nur für Hersteller)
V)
V)

Abb. 1 8 Relatives Risiko für die Gesamtmortalität unter physiologischer (AAI/DDD) und ventrikulärer
Stimulation (VVI). (Nach [16])
mischer (frequenzabhängiger) AV-Zeit.
Dieser Suchalgorithmus führt zur Vermeidung
unnötiger ventrikulärer Stimulation
und bringt damit hämodynamische
Vorteile, da eine intrinsische AV-Überleitung
(sofern intakt) den hämodynamisch
optimalen ventrikulären Kontraktionsablauf
ermöglicht. Der Algorithmus für reduzierte
ventrikuläre Stimulation ist eine
Weiterentwicklung der AV-Hysterese. Dabei
wird innerhalb vorgeschriebener (zu
programmierender) Grenzen in bestimmten
Zeitabständen nach intrinsischer AV-
Überleitung gesucht. Die Zeit, in der gerade
noch eigene Überleitung stattfindet,
wird vom Schrittmacher als AV-Delay
übernommen. Ventrikuläre Stimulation
wird somit vermieden.
Frequenzadaptation
Beim Sinusknotensyndrom (Syndrom
des kranken Sinusknotens) fehlt die Frequenzkompetenz
des Sinusknotens. Frequenzadaptive
Herzschrittmacher versuchen
diese mit verschiedenen Frequenzsensoren
zu kompensieren (Kodierung
im Schrittmachercode mit „R“ für „rate
response“, . Tab. 1). Der gängigste Frequenzsensor
ist das Akzelerometer (Beschleunigungssensor/Aktivitätssensor).
Grundlage ist ein Piezokristall, der Vibrationen
und Körperbewegungen in
elektrische Signale umsetzt, die mit Bewegung
korrelieren. Geeignet ist dieser
zur Beschleunigung der Stimulation z. B.
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Schwerpunkt: Herzrhythmusstörungen
beim Laufen und Treppensteigen, inadäquat
z. B. bei der Autofahrt über Kopfsteinpflaster.
Aktivitätsschwellen und Reaktionsschnelligkeit
des Sensors können
zwar programmiert werden, besser ist jedoch
die Kombination mit einem zweiten
Sensor, der die Nachteile des „Schüttelsensors“
ausgleicht. Bewährt hat sich dazu der
Atemminutenvolumensensor, der die sich
durch die Atmung verändernde Thoraximpedanz
misst. Schnellere Atmung und
tiefere Atemexkursionen werden mit Belastung
korreliert und die Stimulationsfrequenz
entsprechend beschleunigt. Technisch
ebenfalls innovativ ist die Lösung,
die sich belastungsabhängig ändernde
(katecholamingesteuerte) QT-Zeit zu
messen und daraus Hinweise zur Anforderung
an schnelleren Herzschlag abzuleiten.
Nachteil dieses Sensors ist, dass er
bisher nur die QT-Zeit stimulierter Kammerkomplexe
messen kann und damit eine
intermittierende Kammerstimulation
erforderlich ist.
Fazit für die Praxis
Beim symptomatischen Sinusknotensyndrom
sind frequenzadaptative Schrittmacher
mit Vorhofbeteiligung zu bevorzugen.
Beim jungen, sonst gesunden Patienten
ohne AV-Überleitungsstörung ist
der AAI(R)-Schrittmacher das System der
Wahl. Bei Hinweisen auf eine zusätzliche
AV-Überleitungsstörung, beim älteren
Patienten und bei struktureller Herz-
erkrankung ist ein frequenzadaptives
Zweikammersystem mit Algorithmen zur
Vermeidung unnötiger ventrikulärer Stimulation
sinnvoll.
Bradykardie-Tachykardie-Syndrom
Da das Sinusknotensyndrom oft Ausdruck
eines „elektrisch kranken“ Vorhofs
ist, ist es nicht selten mit anderen Vorhofarrhythmien
vergesellschaftet. Die größte
Rolle dabei spielt Vorhofflimmern, dessen
Inzidenz wie die des Sinusknotensyndroms
im Alter zunimmt [10]. Tritt das Sinusknotensyndrom
zusammen mit paroxysmalem
Vorhofflimmern auf, spricht
man vom Brady-Tachy-Syndrom, wobei
Vorhofflimmern nicht selten aus der Bradykardie
heraus entsteht und die Asystolie
verhindert. Vorhofstimulation mittels
Schrittmacher verringert die Inzidenz
von Vorhofflimmern beim Sinusknotensyndrom
[1, 21].
Wenn paroxysmales Vorhofflimmern
einer antiarrhythmischen Therapie bedarf,
kann sich durch die bradykardisierende
Wirkung der Antiarrhythmika ein
Sinusknotensyndrom demaskieren, welches
durch die Bradykardie wiederum
Vorhofflimmern begünstigt. Nicht selten
ergibt sich eine Schrittmacherindikation,
wenn auf Antiarrhythmika nicht verzichtet
werden kann. Ein Schrittmacher mit
Algorithmen zur Vorhofflimmerprävention
kann dann sinnvoll sein.
Tritt bei implantiertem Zweikammersystem
Vorhofflimmern auf, wird dies
durch die Vorhofsonde wahrgenommen
und (wegen der hohen Frequenz des
Vorhofflimmerns) mit der maximal programmierten
Stimulationsfrequenz (obere
Grenzfrequenz) übergeleitet. Dies führt
zur schrittmacherinduzierten Tachykardie,
die nur durch Umprogrammierung
des Schrittmachers (oder durch Terminierung
von Vorhofflimmern) zu beheben
ist. Nahezu alle Schrittmacherhersteller
bieten Aggregate an, die diese Umprogrammierung
selbstständig vornehmen.
Überschreitet die Vorhoffrequenz
eine bestimmte Schwelle (programmierbar,
meist um 180/min), wechselt der
Schrittmacher seinen Modus und arbeitet
im VVI(R)-Modus (Einkammermodus)
oder im DDI(R)-Modus (keine vorhofgetriggerte
Ventrikelstimulation bei

spontanen Vorhofaktionen oberhalb der
programmierten unteren Grenzfrequenz)
weiter (automatischer Moduswechsel,
„mode switch“). Endet Vorhofflimmern,
wechselt der Schrittmacher wieder zurück
in den vorgegebenen Zweikammermodus.
Bei entsprechenden Diagnostikfunktionen
kann die Zeit im Vorhofflimmern
damit aufgezeichnet werden. Die
Vorhofflimmerlast („AF burden“) wird
als Marker für den Vergleich der Effektivität
verschiedener Therapien verwendet.
Zugleich können durch Speicherung von
intrakardialen EKGs differenzialdiagnostische
Schlüsse gezogen werden, auch
Fehlreaktionen des Schrittmachers (inadäquater
„mode switch“, z. B. bei atrialem
„oversensing“) können durch gespeicherte
EKGs besser erkannt werden.
Präventive Stimulation und
Präventionsalgorithmen
Potenzielle Mechanismen des antiarrhythmischen
Effekts der Vorhofstimulation
könnten die frequenzabhängigen
Veränderungen der Refraktärzeiten, die
Reduktion von Ektopien, die Verhinderung
von Pausen und die Modulation des
elektrophysiologischen Substrats (Vorhofmyokard)
sein. Vorrangiges Ziel der präventiven
Stimulation ist die Verhinderung
des Auftretens von Triggern. Die AD-
OPT-Studie [4] hat gezeigt, dass die dynamische
atriale Überstimulation mit dem
AF-Suppression-Algorithmus die Zeit im
Vorhofflimmern („AF burden“) bei Patienten
mit Sinusknotensyndrom und paroxysmalem
Vorhofflimmern um 25% verringern
kann. Eine kleinere Untersuchung
konnte dies zwar nicht bestätigen, zeigte
aber eine geringe Vorhofflimmerinzidenz
bei Aktivierung von getriggerten (durch
Extrasystolen induzierten) Überstimulationsalgorithmen
[20]. Viele Vorhofflimmerphasen,
insbesondere bei paroxysmalem
Vorhofflimmern, entstehen postextrasystolisch.
Dies ist die Grundlage
für moderne Katheterablationsstrategien
(Pulmonalvenenablation). Insbesondere
Patienten mit vielen atrialen Extrasystolen
vor Beginn des Vorhofflimmerns profitierten
von dem PAC („premature atrial
contraction“)-Suppression-Algorithmus.
Wenn weniger als 70% der Vorhofflimmerepisoden
mit weniger als 2 Vorhofex-
Zusammenfassung · Abstract
Internist 2006 · 47:1024–1033 DOI 10.1007/s00108-006-1689-5
© Springer Medizin Verlag 2006
N. Klein · M. Klein · A. Salameh · D. Pfeiffer
Moderne Herzschrittmachertherapie
Zusammenfassung
Seit der ersten Herzschrittmacherimplantation
im Jahre 1958 sind erhebliche technische
Fortschritte erzielt worden. Die Aggregate
werden immer leistungsfähiger (längere Lebensdauer)
bei zunehmend komplexeren Diagnostikfunktionen
und -speichern bis hin
zu telemetrischem Software-Update. Selbstständige
Umprogrammierungen durch den
Schrittmacher (z. B. Moduswechsel bei Änderung
des Grundrhythmus, Anpassung der
AV-Überleitungszeit, Auto-Sensing und -Reizschwelle
etc.) werden vielfältiger und erleichtern
die Schrittmacherkontrolle. Die Fortschritte
in der Schrittmachertherapie spiegeln
sich in den sich fortwährend verändernden
Leitlinien wider. Die auch international
aktuellsten Leitlinien zur Therapie mit
Modern pacing therapy
Abstract
Since pacemakers first have been implanted
in 1958 considerable technical progress
has been achieved. The devices are more efficient
today, have complex diagnostic functions,
memory capacity and it is even possible
to get telemetric software updates. Automatic
mode switch due to changing heart
rhythm, adaptation of AV-delay, auto sensing
and auto stimulation threshold are available
and facilitate pacemaker follow up. Because
of continuously progress in pacing therapy
guidelines have to be updated very often.
The newest German and international guide-
Herzschrittmachern sind die 2005 erschienenen
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft
für Kardiologie/Herz- und Kreislaufforschung
(DGK). Die Indikationen zur Schrittmachertherapie
erweitern sich zunehmend. Nicht
nur Bradykardien werden heute mit Schrittmachen
behandelt. Im Fokus stehen mehr
und mehr die Herzinsuffizienz und die prophylaktische
Stimulation zur Verhinderung
von Tachyarrhythmien und deren Therapie
mit Überstimulation.
Schlüsselwörter
Herzschrittmachertherapie · Bradykardie ·
Asystolie · Permanente Stimulation · Hämodynamik
und Stimulation
lines for pacing therapy have been published
in 2005 by Deutsche Gesellschaft für Kardiologie/
Herz- und Kreislaufforschung (DGK). Indications
for pacing therapy increases continuously.
Not only bradycardia, but also heart
failure, prophylactic pacing to prevent and
to terminate tachyarrhythmias are modern
fields of pacing therapy.
Keywords
Pacing therapy · Bradycardia · Asystole · Permanent
pacing · Hemodynamic and pacing
Der Internist 10 · 2006 |
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Tab. 2 Indikationsbezogene Schrittmachertherapie. (Aus [15])
Indikation
Atrioventrikuläre/faszikuläre Leitungsstörung
5 Häufige Schrittmacherbedürftigkeit
Klasse I EG Klasse II a/b
– normale Sinusknotenfunktion – binodale Erkrankung DDD, VDD DDDR B C VVIR DDD b b
5 Seltene AV-Überleitungsstörungen (

Abb. 2 8 AV-Zeit-Optimierung nach der Oberflächen-EKG-Methode (optimales PV-Intervall = PVD + 100 - T; optimales AV-
Intervall = AVD + 100 - T). PVD momentan programmiertes AV-Intervall bei Sinusrhythmus, AVD momentan programmiertes
AV-Intervall bei stimuliertem Vorhof. (Nach [13])
Anhebung der Kammerfrequenz durch
den implantierten Schrittmacher hämodynamisch
vorteilhaft sind, ist unstrittig
[16].
Die AV-nodale Leitung unterliegt jedoch
unter physiologischen Bedingungen
erheblichen Schwankungen. Moderne
Schrittmacher versuchen die Dynamik
der Überleitung zu simulieren. Die PQ-
Zeit ist frequenzabhängig, im Schrittmacher
kann die Frequenzabhängigkeit der
AV-Zeit in vorgegebenen (zu programmierenden)
Grenzen dynamisiert werden,
sodass sich die AV-Zeit bei Belastung
(Frequenzanstieg) verkürzt und damit
„physiologischer“ wird.
Schrittmachertechnisch begünstigt eine
Verkürzung der AV-Zeit bei höheren
Frequenzen die Zunahme der 1:1-Überleitungsfrequenz,
da sich mit Abnahme der
AV-Zeit auch die totale atriale Refraktärzeit
verkürzt. Dies ist wichtig bei sportlich
aktiven Patienten, die physiologische Sinustachykardien
erreichen und bei denen
diese 1:1 übergeleitet werden sollten [6].
Unterschieden wird bei der AV-Überleitungszeit
jedoch auch nach Überleitung
bei Vorhofeigenrhythmus und Überleitung
bei stimuliertem Vorhof. Die AV-
Zeit bei Vorhofeigenrhythmus (PV-Zeit)
differiert zu der bei stimuliertem Vorhof
(AV-Zeit). Im EKG imponiert diese Differenz
als Stimulusartefakt-P-Abstand
bei Vorhofstimulation. Die AV-Korrektur
(AV minus PV bzw. PV-Zeit und AV-
Zeit) ist in den meisten Schrittmachern
programmierbar.
Je nach Lage der Vorhofsonde kann
der Schrittmacher das atriale Potenzial
früh (z. B. Herzohr) oder spät (z. B. septal)
detektieren, sodass sich im Einzelfall
eher längere, andererseits sehr kurze AV-
Zeiten als hämodynamisch günstig erweisen
können. Dasselbe Problem tritt bei stimuliertem
Vorhof auf: Bei Stimulation im
oberen Vorhof ist die AV-Zeit eher länger
zu wählen, bei Stimulation im unteren
Vorhof (z. B. septal) eher kurz.
Eine zuverlässige, wenn auch etwas
aufwändige Methode zur Optimierung
der AV-Zeit ist die Methode nach Ritter,
die simultan erhobene echo- und elektrokardiographische
Messungen (Zeitintervall
vom Ventrikelstimulus im EKG
bis zum Schluss der Mitralklappe im M-
Mode) in eine Formel einfließen lässt, aus
der optimale PV und AV-Zeiten resultieren
[12]. Der apparative und zeitliche Aufwand
beschränkt die Methode in der klinischen
Praxis auf Patienten mit grenzwertiger
bzw. schlechter linksventrikulärer
Funktion, bei denen bezüglich der
Optimierung keine Kompromisse gemacht
werden sollten.
Einfacher und in der Schrittmachersprechstunde
leicht und schnell durchführbar
ist die EKG-geführte AV-Zeit-
Optimierung nach Koglek (. Abb. 2;
[13]). Die Methode beruht auf der Beobachtung,
dass der Mitralklappenschluss
zeitlich mit der Spitze der R-Zacke im
Oberflächen-EKG zusammenfällt. Dies
scheint für native und stimulierte Kammerkomplexe
zuzutreffen. Das P-Wellen-
Ende wurde als 100 ms vor dem Gipfel der
R-Zacke liegend definiert und entspricht
damit dem durchschnittlichen Abstand
bei 100 Normalpersonen ohne Schrittmacher
im Alter von 65 Jahren [14]. Für
PV- und AV-Delay werden jeweils lange
AV-Zeiten programmiert (Voraussetzung:
100% Depolarisation durch den Schrittmacher,
keine Fusionen oder Pseudofusionen).
Im Oberflächen-EKG wird dann
ein Punkt markiert, der 100 ms vor der
maximalen Kammerdepolarisation (negativer
Gipfel der R-Zacke) liegt. An diesem
Punkt müsste bei optimaler AV-Zeit
das Ende der P-Welle liegen. Die Differenz
zwischen tatsächlichem P-Wellen-
Ende und dem markierten Punkt ist von
der programmierten AV-Zeit abzuziehen
und gilt als optimale Überleitungszeit. Bei
Vorhofeigenrhythmus entspricht diese
der optimalen PV-Zeit, bei stimuliertem
Vorhof der optimalen AV-Zeit. Das Verfahren
korreliert gut mit invasiven Messungen,
obwohl es auf empirischen Berechnungen
beruht.
Fazit für die Praxis
Bei Notwendigkeit zur ventrikulären Stimulation
wegen höhergradiger AV-Blockierungen
ist die Dynamisierung der
AV-Überleitung sinnvoll. Aus hämodynamischer
Sicht ist die AV-Zeit-Optimierung
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1029

sinnvoll, die in erster Linie relativ einfach
nach der Oberflächen-EKG-Methode
(Koglek) durchgeführt werden kann.
Desynchronisation durch
rechtsventrikuläre Stimulation
Durch die Kammerstimulation in der
rechtsventrikulären Spitze kommt es im
Oberflächen-EKG typischerweise zum
Linksschenkelblockbild, das den unphysiologischen
Erregungsablauf über beide
Ventrikel widerspiegelt. Dies lässt sich
echokardiographisch nachvollziehen. Dabei
kann die teils erheblich veränderte
Kinetik des linken Ventrikels mechanisch
nachgewiesen werden. Im Extremfall
zeigt sich eine so ausgeprägte Asynchronie,
dass es zur Verschlechterung der
linksventrikulären Funktion kommt. Dies
spielt insbesondere dann eine klinische
Rolle, wenn bei schon reduzierter LV-
Funktion die RV-Stimulation eine eventuell
vorbestehende Herzinsuffizienz weiter
verschlechtert. Hinweis auf hämodynamische
Nachteile der rechtsventrikulären
Stimulation gibt unter anderem die
DAVID-Studie:
> Wie Studien zeigten, birgt
die rechtsventrikuläre
Stimulation für Patienten ein
deutlich höheres Risiko für
Tod oder Hospitalisierung
wegen Herzinsuffizienz
Der Vergleich von Ein- und Zweikammerdefibrillatoren
ergab, dass die rechtsventrikuläre
AV-sequentielle Stimulation
mit 70/min gegenüber einer VVI 40
(Backup)-Programmierung für die Patienten
zu einem 1,61fach erhöhten Risiko
führt, zu sterben oder wegen Herzinsuffizienz
hospitalisiert zu werden [26]. Auch
die MOST-Studie ergab, dass die kumulative
Stimulationsrate im rechten Ventrikel
ein signifikanter Prädiktor für die
Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz
ist: Patienten mit einem Kammerstimulationsanteil
über 40% tragen ein 2,6fach
erhöhtes Risiko, erstmals wegen Herzinsuffizienz
stationär aufgenommen zu werden;
das Risiko einer mehrmaligen stationären
Aufnahme ist 2.99fach erhöht [22].
Die Vermeidung von ventrikulärer Stimulation
rückt mehr und mehr ins Be-
1030 | Der Internist 10 · 2006
Schwerpunkt: Herzrhythmusstörungen
wusstsein. Bei höhergradigen AV-Blockierungen
ist diese jedoch unumgänglich, sodass
andere Stimulationsorte als die RV-
Apex in Betracht gezogen werden müssen:
andersortige RV-Stimulation (z. B. septal),
linksventrikuläre Stimulation oder biventrikuläre
Stimulation [23]. Bisher gibt
es nur wenige Daten bezüglich des Vergleichs
verschiedener Stimulationsorte in
Hinblick auf die Hämodynamik. Kleinere
Arbeiten deuten an, dass die biventrikuläre
Stimulation möglicherweise den hämodynamischen
Nachteil der RV-Stimulation
ausgleichen kann [8]. In Anlehnung
an die Indikation zur biventrikulären Stimulation
(symptomatische Herzinsuffizienz,
Linksschenkelblock mit Asynchronie
bei reduzierter linksventrikulärer Funktion)
wurde die BIOPACE-Studie konzipiert
[7]. 1200 Patienten mit zu erwartender
hoher ventrikulärer Stimulationsrate
(AV-Block, Bradyarrhythmie) werden
vor Erstimplantation prospektiv in rechts-
oder biventrikuläre Stimulation randomisiert.
Erste Ergebnisse werden voraussichtlich
2007 erwartet.
Bradyarrhythmie
Als permanent wird ein Vorhofflimmern
bezeichnet, das durch Kardioversion
nicht terminierbar ist und als Dauerzustand
akzeptiert wird. Auch wenn Ablationsversuche
heute auch beim persistierenden
Vorhofflimmern (chronisch, aber
terminierbar) eine gewisse Erfolgsrate der
Wiederherstellung und des Erhalts von Sinusrhythmus
aufweisen, ist beim permanenten
Vorhofflimmern davon auszugehen,
dass es sich um einen chronischen,
nicht reversiblen Zustand handelt. Entscheidend
für die Kammerfrequenz ist
beim Vorhofflimmern die AV-Knoten-
Leitungskapazität. Die sehr unregelmäßigen
und hochfrequenten Vorhoferregungen
führen aufgrund der dekrementalen
(leitungsverzögernden) Leitungseigenschaften
des AV-Knotens zur „Normalisierung“
der Kammerfrequenz, wobei
meist durch die vegetative Steuerung
des AV-Knotens tachyarrhythmische mit
bradyarrhythmischen Phasen wechseln.
Liegt eine AV-Knoten-Leitungsstörung
vor, sind Bradyarrhythmien häufig, wobei
Pausen unter 3 (tagsüber) bzw. 4 Sekunden
(nachts) akzeptiert werden. Nicht
selten erfordert eine Tachyarrhythmie eine
frequenzbegrenzende Medikation, sodass
(dann vor allem nachts) Bradyarrhythmien
und längere Pausen/Asystolien
resultieren. Als antibradykarde Therapie
ist ein Einkammerschrittmacher
(VVI(R)) ausreichend. Die hämodynamischen
Auswirkungen der rechtsventrikulären
Stimulation entsprechen denen
beim AV-Block mit häufiger ventrikulärer
Stimulation. Hämodynamische Verbesserung
wird vor allem durch Frequenznormalisierung
(längere Diastolendauer)
und Regredienz der strukturellen Veränderungen
bei einer eventuell bestehenden
Tachykardiomyopathie erreicht.
Die aus Vorhofflimmern resultierende
absolute Arrhythmie kann bei Patienten
mit entsprechendem Risikoprofil (koronare
Herzkrankheit, reduzierte LV-Funktion)
durch Short-long-short-Sequenzen
ventrikuläre Arrhythmien induzieren.
Durch die in den meisten Schrittmachern
(und ICDs) vorhandene Funktion der Frequenzglättung
(„rate smoothing“) können
diese Sequenzen verhindert werden. „Rate
smoothing“ kann das Auftreten ventrikulärer
Ereignisse reduzieren, wie die PRE-
VENT-Studie [25] an ICD-Patienten, allerdings
auch für ventrikuläre Arrhythmien,
die nicht aus Short-long-short-Sequenzen
entstehen, ergab. Dies wurde
insbesondere für Extrasystolen bei Sinusrhythmus
gezeigt, lässt sich jedoch vom
pathophysiologischen Verständnis auf die
absolute Arrhythmie übertragen. Nach
Aktivierung von „rate smoothing“ geben
viele vorher sehr symptomatische Patienten
oft weniger Palpitationen an. Weniger
bedeutsam ist dieser Algorithmus bei
100%igem Stimulationsbedarf, insbesondere
nach AV-Knoten-Ablation zur Frequenzbegrenzung.
Dort ist ein Frequenzsensor
die wichtigere Option. Bei medikamentös
in der Kammerfrequenz nicht
begrenzbarem permanentem Vorhofflimmern
ist auch heute noch die Ablation
des AV-Knotens eine Alternative. Hämodynamische
Verbesserungen können
allein durch die Kontrolle der Kammerfrequenz
erreicht werden [11]. Der hämodynamische
Nachteil (Desynchronisation)
durch rechtsventrikuläre Stimulation
kann durch Implantation eines biventrikulären
Schrittmachers aufgehoben werden
[5].

Fazit für die Praxis
VVI-Schrittmacher bei Bradyarrhythmie
sollten mit einem Algorithmus zur
Frequenzglättung ausgestattet sein.
Bei hohem Stimulationsbedarf ist ein
Frequenzsensor unerlässlich, wobei
nach AV-Knoten-Ablation und eingeschränkter
LV-Funktion über die Implantation
eines biventrikulären Systems
nachgedacht werden sollte.
Biventrikuläre Stimulation
Die Therapie mit biventrikulären Schrittmachersystemen
ist heute fester Bestandteil
der Herzinsuffizienztherapie bei Patienten
mit Symptomen ab NYHA III
trotz optimaler medikamentöser Therapie
mit einer Ejektionsfraktion unter 35%
und Patienten mit enddiastolischer linksventrikulärer
Dilatation über 55 mm und
Linksschenkelblock [15]. Auch Patienten
mit Vorhofflimmern sind nun mit einbezogen.
Große Defibrillatorstudien (MA-
DIT II [18], SCD-HeFT [2], DEFINITE
[9]) haben jedoch gezeigt, dass die Mortalität
bei Patienten mit schlechter Ventrikelfunktion
(

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Korrektur
H. Fischer 1 , E. Höcherl 1 , J. Franke 2 , J. Mann 2
1 Zentrale Nothilfe, Städtisches Krankenhaus München Schwabing
2 6. Medizinische Abteilung, Städtisches Krankenhaus München Schwabing
Dialysepflichtige Niereninsuffizienz nach Pilzessen
Internist 47 (2006): 423-426
Durch einen technischen Fehler wurden leider wichtige Bindungsstrukturen des Orellanins (2,2´bipyridin-3,3´,4,4´-Tetrol-1,1´-dioxid)
in oben genanntem Beitrag nicht dargestellt. Um zusätzlich
auch die Abbauprodukte darzustellen, möchten wir folgende Abbildung zeigen und bitten um
Beachtung:
Abbildung nach [1]
Literatur
1. Oubrahim H, Richard JM, Cantin-Esnault D, Seigle-Murandi F, Trecourt F (1997) Novel methods for
identification and quantification of the mushroom nephrotoxin orellanin. Thin layer chromatography
and electrophoresis screening of mushrooms with electron spin resonance determination of
the toxin. J Chromatograph 758: 145-57
Der Internist 10 · 2006 |
1033