Moderne Herzschrittmachertherapie - Erkan Arslan

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

Tab. 2 Indikationsbezogene Schrittmachertherapie. (Aus [15]) Indikation Atrioventrikuläre/faszikuläre Leitungsstörung 5 Häufige Schrittmacherbedürftigkeit Klasse I EG Klasse II a/b – normale Sinusknotenfunktion – binodale Erkrankung DDD, VDD DDDR B C VVIR DDD b b 5 Seltene AV-Überleitungsstörungen (
Abb. 2 8 AV-Zeit-Optimierung nach der Oberflächen-EKG-Methode (optimales PV-Intervall = PVD + 100 - T; optimales AV- Intervall = AVD + 100 - T). PVD momentan programmiertes AV-Intervall bei Sinusrhythmus, AVD momentan programmiertes AV-Intervall bei stimuliertem Vorhof. (Nach [13]) Anhebung der Kammerfrequenz durch den implantierten Schrittmacher hämodynamisch vorteilhaft sind, ist unstrittig [16]. Die AV-nodale Leitung unterliegt jedoch unter physiologischen Bedingungen erheblichen Schwankungen. <strong>Moderne</strong> Schrittmacher versuchen die Dynamik der Überleitung zu simulieren. Die PQ- Zeit ist frequenzabhängig, im Schrittmacher kann die Frequenzabhängigkeit der AV-Zeit in vorgegebenen (zu programmierenden) Grenzen dynamisiert werden, sodass sich die AV-Zeit bei Belastung (Frequenzanstieg) verkürzt und damit „physiologischer“ wird. Schrittmachertechnisch begünstigt eine Verkürzung der AV-Zeit bei höheren Frequenzen die Zunahme der 1:1-Überleitungsfrequenz, da sich mit Abnahme der AV-Zeit auch die totale atriale Refraktärzeit verkürzt. Dies ist wichtig bei sportlich aktiven Patienten, die physiologische Sinustachykardien erreichen und bei denen diese 1:1 übergeleitet werden sollten [6]. Unterschieden wird bei der AV-Überleitungszeit jedoch auch nach Überleitung bei Vorhofeigenrhythmus und Überleitung bei stimuliertem Vorhof. Die AV- Zeit bei Vorhofeigenrhythmus (PV-Zeit) differiert zu der bei stimuliertem Vorhof (AV-Zeit). Im EKG imponiert diese Differenz als Stimulusartefakt-P-Abstand bei Vorhofstimulation. Die AV-Korrektur (AV minus PV bzw. PV-Zeit und AV- Zeit) ist in den meisten Schrittmachern programmierbar. Je nach Lage der Vorhofsonde kann der Schrittmacher das atriale Potenzial früh (z. B. Herzohr) oder spät (z. B. septal) detektieren, sodass sich im Einzelfall eher längere, andererseits sehr kurze AV- Zeiten als hämodynamisch günstig erweisen können. Dasselbe Problem tritt bei stimuliertem Vorhof auf: Bei Stimulation im oberen Vorhof ist die AV-Zeit eher länger zu wählen, bei Stimulation im unteren Vorhof (z. B. septal) eher kurz. Eine zuverlässige, wenn auch etwas aufwändige Methode zur Optimierung der AV-Zeit ist die Methode nach Ritter, die simultan erhobene echo- und elektrokardiographische Messungen (Zeitintervall vom Ventrikelstimulus im EKG bis zum Schluss der Mitralklappe im M- Mode) in eine Formel einfließen lässt, aus der optimale PV und AV-Zeiten resultieren [12]. Der apparative und zeitliche Aufwand beschränkt die Methode in der klinischen Praxis auf Patienten mit grenzwertiger bzw. schlechter linksventrikulärer Funktion, bei denen bezüglich der Optimierung keine Kompromisse gemacht werden sollten. Einfacher und in der Schrittmachersprechstunde leicht und schnell durchführbar ist die EKG-geführte AV-Zeit- Optimierung nach Koglek (. Abb. 2; [13]). Die Methode beruht auf der Beobachtung, dass der Mitralklappenschluss zeitlich mit der Spitze der R-Zacke im Oberflächen-EKG zusammenfällt. Dies scheint für native und stimulierte Kammerkomplexe zuzutreffen. Das P-Wellen- Ende wurde als 100 ms vor dem Gipfel der R-Zacke liegend definiert und entspricht damit dem durchschnittlichen Abstand bei 100 Normalpersonen ohne Schrittmacher im Alter von 65 Jahren [14]. Für PV- und AV-Delay werden jeweils lange AV-Zeiten programmiert (Voraussetzung: 100% Depolarisation durch den Schrittmacher, keine Fusionen oder Pseudofusionen). Im Oberflächen-EKG wird dann ein Punkt markiert, der 100 ms vor der maximalen Kammerdepolarisation (negativer Gipfel der R-Zacke) liegt. An diesem Punkt müsste bei optimaler AV-Zeit das Ende der P-Welle liegen. Die Differenz zwischen tatsächlichem P-Wellen- Ende und dem markierten Punkt ist von der programmierten AV-Zeit abzuziehen und gilt als optimale Überleitungszeit. Bei Vorhofeigenrhythmus entspricht diese der optimalen PV-Zeit, bei stimuliertem Vorhof der optimalen AV-Zeit. Das Verfahren korreliert gut mit invasiven Messungen, obwohl es auf empirischen Berechnungen beruht. Fazit für die Praxis Bei Notwendigkeit zur ventrikulären Stimulation wegen höhergradiger AV-Blockierungen ist die Dynamisierung der AV-Überleitung sinnvoll. Aus hämodynamischer Sicht ist die AV-Zeit-Optimierung Der Internist 10 · 2006 | 1029
Seite 1 und 2: Internist 2006 · 47:1024-1033 DOI
Seite 3: spontanen Vorhofaktionen oberhalb d
Seite 7 und 8: Fazit für die Praxis VVI-Schrittma

Moderne Herzschrittmachertherapie - Erkan Arslan

Sie wollen auch ein ePaper? Erhöhen Sie die Reichweite Ihrer Titel.

Template löschen?

Als Template speichern?