Moderne Herzschrittmachertherapie - Erkan Arslan

Weitere Magazine

Empfehlungen

Info

sinnvoll, die in erster Linie relativ einfach nach der Oberflächen-EKG-Methode (Koglek) durchgeführt werden kann. Desynchronisation durch rechtsventrikuläre Stimulation Durch die Kammerstimulation in der rechtsventrikulären Spitze kommt es im Oberflächen-EKG typischerweise zum Linksschenkelblockbild, das den unphysiologischen Erregungsablauf über beide Ventrikel widerspiegelt. Dies lässt sich echokardiographisch nachvollziehen. Dabei kann die teils erheblich veränderte Kinetik des linken Ventrikels mechanisch nachgewiesen werden. Im Extremfall zeigt sich eine so ausgeprägte Asynchronie, dass es zur Verschlechterung der linksventrikulären Funktion kommt. Dies spielt insbesondere dann eine klinische Rolle, wenn bei schon reduzierter LV- Funktion die RV-Stimulation eine eventuell vorbestehende Herzinsuffizienz weiter verschlechtert. Hinweis auf hämodynamische Nachteile der rechtsventrikulären Stimulation gibt unter anderem die DAVID-Studie: > Wie Studien zeigten, birgt die rechtsventrikuläre Stimulation für Patienten ein deutlich höheres Risiko für Tod oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz Der Vergleich von Ein- und Zweikammerdefibrillatoren ergab, dass die rechtsventrikuläre AV-sequentielle Stimulation mit 70/min gegenüber einer VVI 40 (Backup)-Programmierung für die Patienten zu einem 1,61fach erhöhten Risiko führt, zu sterben oder wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert zu werden [26]. Auch die MOST-Studie ergab, dass die kumulative Stimulationsrate im rechten Ventrikel ein signifikanter Prädiktor für die Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz ist: Patienten mit einem Kammerstimulationsanteil über 40% tragen ein 2,6fach erhöhtes Risiko, erstmals wegen Herzinsuffizienz stationär aufgenommen zu werden; das Risiko einer mehrmaligen stationären Aufnahme ist 2.99fach erhöht [22]. Die Vermeidung von ventrikulärer Stimulation rückt mehr und mehr ins Be- 1030 | Der Internist 10 · 2006 Schwerpunkt: Herzrhythmusstörungen wusstsein. Bei höhergradigen AV-Blockierungen ist diese jedoch unumgänglich, sodass andere Stimulationsorte als die RV- Apex in Betracht gezogen werden müssen: andersortige RV-Stimulation (z. B. septal), linksventrikuläre Stimulation oder biventrikuläre Stimulation [23]. Bisher gibt es nur wenige Daten bezüglich des Vergleichs verschiedener Stimulationsorte in Hinblick auf die Hämodynamik. Kleinere Arbeiten deuten an, dass die biventrikuläre Stimulation möglicherweise den hämodynamischen Nachteil der RV-Stimulation ausgleichen kann [8]. In Anlehnung an die Indikation zur biventrikulären Stimulation (symptomatische Herzinsuffizienz, Linksschenkelblock mit Asynchronie bei reduzierter linksventrikulärer Funktion) wurde die BIOPACE-Studie konzipiert [7]. 1200 Patienten mit zu erwartender hoher ventrikulärer Stimulationsrate (AV-Block, Bradyarrhythmie) werden vor Erstimplantation prospektiv in rechts- oder biventrikuläre Stimulation randomisiert. Erste Ergebnisse werden voraussichtlich 2007 erwartet. Bradyarrhythmie Als permanent wird ein Vorhofflimmern bezeichnet, das durch Kardioversion nicht terminierbar ist und als Dauerzustand akzeptiert wird. Auch wenn Ablationsversuche heute auch beim persistierenden Vorhofflimmern (chronisch, aber terminierbar) eine gewisse Erfolgsrate der Wiederherstellung und des Erhalts von Sinusrhythmus aufweisen, ist beim permanenten Vorhofflimmern davon auszugehen, dass es sich um einen chronischen, nicht reversiblen Zustand handelt. Entscheidend für die Kammerfrequenz ist beim Vorhofflimmern die AV-Knoten- Leitungskapazität. Die sehr unregelmäßigen und hochfrequenten Vorhoferregungen führen aufgrund der dekrementalen (leitungsverzögernden) Leitungseigenschaften des AV-Knotens zur „Normalisierung“ der Kammerfrequenz, wobei meist durch die vegetative Steuerung des AV-Knotens tachyarrhythmische mit bradyarrhythmischen Phasen wechseln. Liegt eine AV-Knoten-Leitungsstörung vor, sind Bradyarrhythmien häufig, wobei Pausen unter 3 (tagsüber) bzw. 4 Sekunden (nachts) akzeptiert werden. Nicht selten erfordert eine Tachyarrhythmie eine frequenzbegrenzende Medikation, sodass (dann vor allem nachts) Bradyarrhythmien und längere Pausen/Asystolien resultieren. Als antibradykarde Therapie ist ein Einkammerschrittmacher (VVI(R)) ausreichend. Die hämodynamischen Auswirkungen der rechtsventrikulären Stimulation entsprechen denen beim AV-Block mit häufiger ventrikulärer Stimulation. Hämodynamische Verbesserung wird vor allem durch Frequenznormalisierung (längere Diastolendauer) und Regredienz der strukturellen Veränderungen bei einer eventuell bestehenden Tachykardiomyopathie erreicht. Die aus Vorhofflimmern resultierende absolute Arrhythmie kann bei Patienten mit entsprechendem Risikoprofil (koronare Herzkrankheit, reduzierte LV-Funktion) durch Short-long-short-Sequenzen ventrikuläre Arrhythmien induzieren. Durch die in den meisten Schrittmachern (und ICDs) vorhandene Funktion der Frequenzglättung („rate smoothing“) können diese Sequenzen verhindert werden. „Rate smoothing“ kann das Auftreten ventrikulärer Ereignisse reduzieren, wie die PRE- VENT-Studie [25] an ICD-Patienten, allerdings auch für ventrikuläre Arrhythmien, die nicht aus Short-long-short-Sequenzen entstehen, ergab. Dies wurde insbesondere für Extrasystolen bei Sinusrhythmus gezeigt, lässt sich jedoch vom pathophysiologischen Verständnis auf die absolute Arrhythmie übertragen. Nach Aktivierung von „rate smoothing“ geben viele vorher sehr symptomatische Patienten oft weniger Palpitationen an. Weniger bedeutsam ist dieser Algorithmus bei 100%igem Stimulationsbedarf, insbesondere nach AV-Knoten-Ablation zur Frequenzbegrenzung. Dort ist ein Frequenzsensor die wichtigere Option. Bei medikamentös in der Kammerfrequenz nicht begrenzbarem permanentem Vorhofflimmern ist auch heute noch die Ablation des AV-Knotens eine Alternative. Hämodynamische Verbesserungen können allein durch die Kontrolle der Kammerfrequenz erreicht werden [11]. Der hämodynamische Nachteil (Desynchronisation) durch rechtsventrikuläre Stimulation kann durch Implantation eines biventrikulären Schrittmachers aufgehoben werden [5].
Fazit für die Praxis VVI-Schrittmacher bei Bradyarrhythmie sollten mit einem Algorithmus zur Frequenzglättung ausgestattet sein. Bei hohem Stimulationsbedarf ist ein Frequenzsensor unerlässlich, wobei nach AV-Knoten-Ablation und eingeschränkter LV-Funktion über die Implantation eines biventrikulären Systems nachgedacht werden sollte. Biventrikuläre Stimulation Die Therapie mit biventrikulären Schrittmachersystemen ist heute fester Bestandteil der Herzinsuffizienztherapie bei Patienten mit Symptomen ab NYHA III trotz optimaler medikamentöser Therapie mit einer Ejektionsfraktion unter 35% und Patienten mit enddiastolischer linksventrikulärer Dilatation über 55 mm und Linksschenkelblock [15]. Auch Patienten mit Vorhofflimmern sind nun mit einbezogen. Große Defibrillatorstudien (MA- DIT II [18], SCD-HeFT [2], DEFINITE [9]) haben jedoch gezeigt, dass die Mortalität bei Patienten mit schlechter Ventrikelfunktion (
Seite 1 und 2: Internist 2006 · 47:1024-1033 DOI
Seite 3 und 4: spontanen Vorhofaktionen oberhalb d
Seite 5: Abb. 2 8 AV-Zeit-Optimierung nach d

Moderne Herzschrittmachertherapie - Erkan Arslan

Erfolgreiche ePaper selbst erstellen

Template löschen?

Als Template speichern?