Asb-Merkblatt zu den Zuzahlungsregelungen in der ... - ASB Kassel

Tipp 3! Viele Krankenkassen bzw. Apotheken (www.aponet.de, www.TKonline.de)
bieten über das Internet sog. „Belastungsrechner“ an, in
denen die persönliche Belastungsgrenze ausgerechnet werden kann.
Welche Leistungen werden von der gesetzlichen Krankenversicherung
nicht mehr übernommen?
Folgende Leistungen sind nicht mehr im Leistungskatalog der Krankenkassen:
� Sterbegeld, Entbindungsgeld
� Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel werden nicht mehr erstattet,
außer bei Verordnungen für Kinder bis 12 Jahre und für Jugendliche mit
Entwicklungsstörungen.
� Kosten einer Sterilisation werden nur übernommen, wenn sie medizinisch
notwendig ist.
� Mutterschaftsgeld, Empfängnisverhütung, Schwangerschaftsabbruch und
Kinderpflege-Krankengeld werden zukünftig über Steuern finanziert. Abgerechnet
wird weiterhin über die Krankenkassen, so dass sich für die
Versicherten nichts verändert.
� Krankengeld: Ab 2006 zahlt der Kassenpatient einen Zusatzbeitrag in
Höhe von 0,5 Prozent in die gesetzliche Krankenversicherung ein. Die
Arbeitgeber sind an der Finanzierung des Krankengeldes nicht mehr beteiligt.
Adressen und Beratungsstellen
Umfassende Information und Beratung erhalten Sie bei den Krankenkassen.
Das Bundesgesundheitsministerium berät im Internet unter www.die-gesundheitsreform.de
ausführlich zum Thema. Telefonische Beratung bieten auch die
Verbraucherzentralen (www.verbraucherzentrale.com) vor Ort. Selbstverständlich
hilft Ihnen auch Ihr Pflegedienst bei allen Fragen gerne weiter.
Merkblatt:
Die Zuzahlungsregelungen
in der gesetzlichen
Krankenversicherung

Zuzahlungsregelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung
seit dem 01.01.2004:
Leistung Zuzahlungsregelung Ausnahmen
Arztbesuch
(§§ 28 Abs. 4,
43b SGB V)
Verschreibungspflichtige
Arzneimittel
(§ 31 SGB V)
Verbandmittel
(§ 31 SGB V)
Heilmittel (z.B. Massagen
und Moorpackungen)
(§ 32 SGB V)
Die Praxisgebühr beträgt
10 Euro pro Quartal und
Arzt, Zahnarzt oder Psychotherapeut
� bis 50 Euro: Zuzahlung
pauschal 5 Euro, höchstens
jedoch der Arzneimittelpreis
� 50-100 Euro: Zuzahlung
10 % des Verkaufspreises
� über 100 Euro: Zuzahlung
pauschal 10 Euro
10 % der Kosten, mindestens
5 Euro, maximal 10
Euro
10 % der Kosten zuzüglich
10 Euro pro Verordnung.
Beispiel: Bei sechs verordneten
Massagen mit Moorpackungen
zum Gesamtpreis
von 125 Euro muss der Versicherte
somit 12,50 für die
Anwendungen und weitere
10 Euro für die Verordnung
leisten)
� Kinder und Jugendliche
unter 18 Jahren
� Überweisung von einem
anderen Arzt im
selben Quartal fällt die
Praxisgebühr weg
� Bei Vorsorge, Früherkennung,Kontrolluntersuchungen,
Schutzimpfungen fällt
keine Praxisgebühr an
� Kinder und Jugendliche
unter 18 sind befreit
� Frauen mit Schwangerschaftsbeschwerden
sind befreit
� Die Zuzahlungsbefreiung*
gilt nicht, wenn
die Kosten der Arznei
den geltenden Festbe-
trag übersteigt
Kinder und Jugendliche
unter 18 Jahren sind be-
freit.
Kinder und Jugendliche
unter 18 Jahren sind befreit.
Chronisch Kranke
Eine Absenkung der Belastungsgrenze auf 1 % ist möglich, wenn der Versicherte
an einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung leidet. Eine schwerwiegende
chronische Erkrankung liegt vor, wenn Sie sich seit mindestens einem Jahr
wegen derselben Erkrankung in Dauerbehandlung befinden. Die Erkrankung muss
mindestens einmal im Quartal ärztlich behandelt werden. Darüber hinaus muss
� eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische
Behandlung, Arzneimitteltherapie, Versorgung mit Heil- oder Hilfsmitteln)
erforderlich sein, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche
Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung
oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die
aufgrund der Krankheit verursachten Gesundheitsstörungen zu erwarten ist
oder
� eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe II oder III nach dem Pflegeversicherungsgesetz
vorliegen oder
� die Erkrankung einen Grad der Behinderung (§ 30 Bundesversorgungsgesetz)
oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (§ 56 SGB VII) von mindestens
60 % verursacht haben.
Wie werden zu viel entrichtete Zuzahlungen erstattet?
Grundlage für die Ermittlung der jährlichen Zuzahlungen ist das Kalenderjahr.
Eine Abrechnung mit der Krankenkasse erfolgt daher erst nach dem Jahresende.
Deshalb müssen die Versicherten alle Belege über geleistete Zuzahlungen sammeln
und der Krankenkasse vorlegen, damit diese evtl. zuviel entrichtete Zuzahlungen
erstatten kann.
Tipp 1! Viele Krankenkassen bieten ihren Versicherten ein Quittungsheft an, in
dem sie alle Quittungen von Zuzahlungen sammeln können.
Tipp 2! Wenn bei Versicherten regelmäßig hohe Zuzahlungen anfallen und die
Belastungsgrenze aller Voraussicht nach überschritten wird, erstatten die
Krankenkassen auf Antrag auch in kürzeren Zeitabständen, z.B. monatlich
oder vierteljährlich. Wer die Belastungsgrenze für das laufende Kalenderjahr
bereits erreicht hat, kann von seiner Krankenkasse eine entsprechende
Bescheinigung anfordern. Bei Vorlage dieser Befreiungsbescheinigung
wird dann z.B. von der Apotheke keine Zuzahlung mehr
verlangt.

Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Einnahmen, wie z.B.
� Pflegegeld (Pflegeversicherung, Sozialhilfe, Unfallversicherung)
� Blindenzulage
� Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG)
� Taschengeld für Heimbewohner nach dem Bundessozialhilfegesetz
� Beschädigten-Grundrente nach dem BVG
� Rente oder Beihilfe nach dem Bundesentschädigungsgesetz bis zur Höhe der
vergleichbaren Grundrente nach dem BVG
� Erziehungsgeld
� Mittel der Bundesstiftung „Mutter und Kind“
� Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit diese der Grundrente
nach dem BVG entspricht
� Leistungen nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz (BaföG)
� Kindergeld
Für Familien gibt es spezielle Kinderfreibeträge sowie Freibeträge für nicht erwerbstätige
Ehegatten. Sie betragen z.B. im Kalenderjahr 2004 für Ehegatten 4.347
Euro bzw. für familienversicherte Kinder 3.648 Euro. Die vorgenannten Zahlen beruhen
auf den Berechnungsgrundlagen für das Jahr 2003; die exakten Freibeträge für
das Jahr 2004 müssen von der Bundesregierung noch festgelegt werden.
Berechnungsbeispiel:
Jährliches Familien-Bruttoeinkommen insgesamt 40.000,-- Euro
abzüglich Freibetrag erster Angehöriger 4.347,-- Euro
abzüglich Freibetrag erstes Kind 3.648,-- Euro
abzüglich Freibetrag zweites Kind 3.648,-- Euro
anrechenbares Familieneinkommen 28.357,-- Euro
2 Prozent davon 567,14 Euro
===========
Leistung Zuzahlungsregelung Ausnahmen
Hilfsmittel
(z.B. Hörgerät, Rollstuhl)
(§ 33 SGB V)
Zum Verbrauch bestimmte
Hilfsmittel (z.B. Inkontinenz-Windeln)
(§ 33 SGB V)
Häusliche Krankenpflege
(§ 37 SGB V)
Soziotherapie
(§ 37aSGB V)
Haushaltshilfe
(§ 38 SGB V)
10 % des Verkaufspreises je
Hilfsmittel, mindestens 5
Euro, höchstens 10 Euro
10 % je Packung, maximal
10 Euro für den Monatsbedarf
je Indikation
10 % der Kosten pro Tag,
begrenzt auf 28 Tage im
Kalenderjahr, zuzüglich 10
Euro je Verordnung
10 % der Kosten pro Tag,
mindestens 5 Euro, maximal
10 Euro
10 % der Kosten pro Tag,
mindestens 5 Euro, maximal
10 Euro
Kinder und Jugendliche
unter 18 Jahren sind
befreit.
Kinder und Jugendliche
unter 18 Jahren sind
befreit.
Kinder und Jugendliche
unter 18 Jahren sind
befreit.
Kinder und Jugendliche
unter 18 Jahren sind
befreit.
wird bei bestimmten
Indikationen (z.B.
Krankheit oder Kur der
Mutter) genehmigt,
wenn im Haushalt ein
Kind lebt, das das
zwölfte Lebensjahr
noch nicht vollendet
hat oder das behindert
und auf Hilfe angewiesen
ist. Ist kein hilfebedürftiges
Kind zu versorgen,
bestimmt die
Satzung der Krankenkasse,
ob eine Haushaltshilfe
in Anspruch
genommen werden
kann.

Leistung Zuzahlungsregelung Ausnahmen Leistung Zuzahlungsregelung Ausnahmen
Krankenhausbehandlung,
Anschlussheilbehandlung
(§§ 39, 40 Abs. 6
SGB V)
Ambulante und stationäre
Leistungen zur Rehabilitation
(§ 40 Abs. 5, Abs. 7
SGB V)
Fahrtkosten
(§ 60 SGB V)
Zahnersatz
(§ 55 SGB V)
Künstliche Befruchtung
(§ 27a SGB V)
10 Euro pro Kalendertag, für
längstens 28 Tage pro Kalenderjahr.
Bereits im selben
Jahr geleistete Zuzahlungen
werden angerechnet
10 Euro pro Kalendertag an
die Einrichtung ohne zeitliche
Begrenzung. Beschränkung
auf 28 Tage, wenn die
ambulante Rehamaßnahme
aus medizinischen Gründen
länger als 42 Tage bzw. die
stationäre Reha länger als 6
Wochen dauert.
10 % der Fahrtkosten, mindestens
5 Euro, maximal 10
Euro, in keinem Fall mehr
als die Kosten der Fahrt
50 % der Kosten
30 % Bonusregelung bei 5
Jahren Vorsorge
20 % Bonusregelung bei 10
Jahren Vorsorge
Es gelten besondere Härtefallregelungen
Die Krankenkasse übernimmt
50 % der mit dem
Behandlungsplan genehmigten
Kosten, den Rest
zahlt der/die Versicherte zu.
Kinder und Jugendliche
unter 18 Jahren sind befreit.
Kinder und Jugendliche
unter 18 Jahren sind befreit.
Fahrtkosten zur ambulanten
Behandlung werden
nur noch in medizinisch
begründeten Ausnahmefällenübernommen.
Sie sind von der
Zuzahlungsbefreiung*
ausgenommen!
Von der Zuzahlungsbefreiung*
ausgenommen!
Ab 2005 muss der Zahnersatz
zusätzlich versichert
werden.
Versuche einer künstlichen
Befruchtung werden
nur noch dreimal
anstatt viermal übernommen.
Altersgrenze:
Frauen zwischen 25-40,
Männer bis 50 Jahre. Ist
von der Zuzahlungsbefreiung*
ausgenommen!
Kieferorthopädische
Behandlung
(§§ 28, 29 SGB V)
Kinder:
20 % der Kosten
bei gleichzeitiger Behandlung
mehrerer Kinder: 10 %
Die Zuzahlung wird am Ende
der erfolgreichen Behandlung
erstattet.
Erwachsene:
20 % der Kosten bei zusätzlichen
kieferchirurgischen Behandlungsmaßnahmen,ansonsten
zahlt der Versicherte voll
Welche Befreiungsregeln* gelten?
Von der Zuzahlungsbefreiung*
ausgenommen!
Versicherte werden von der Zuzahlungspflicht befreit, wenn sie ihre Belastungsgrenze
überschreiten.
Die persönliche Belastungsgrenze beträgt je Kalenderjahr 2 % der jährlichen
Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
Zu den Bruttoeinnahmen zählen
� neben den Einkünften aus nichtselbstständiger Arbeit (Lohn/Gehalt)
� auch Arbeitseinkommen
� Zinsen aus Kapitalvermögen
� Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
� Renten
� Entgeltersatzleistungen (Krankengeld, Arbeitslosengeld, Verletztengeld,
Übergangsgeld)
� sowie alle anderen Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts dienen
(z.B. auch Unterhaltszahlungen)