ARAG Krankenversicherung Bedingungsheft Unisex - Eureka24.de

) Summenmäßige Begrenzungen
Die maximale tarifliche Leistung ist begrenzt auf
Tarif 184 185
im 1. Jahr 400 € 500 €
im 2. Jahr
ab dem 3. Jahr unbegrenzt,
800 € 1.000 €
jeweils ab Versicherungsbeginn nach einem der Tarife 184/185
gerechnet. Die Begrenzungen entfallen, wenn die erstattungsfähigen
Aufwendungen nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn
eingetretenen Unfall zurückzuführen sind.
3. Anpassung des Versicherungsschutzes
Der Versicherer ist unter den Voraussetzungen von § 18 Teil I (1) der
AVB berechtigt, auch tariflich vorgesehene Höchstbeträge mit Wirkung
für bestehende Versicherungsverhältnisse, auch für den noch
nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres, mit Zustimmung
eines unabhängigen Treuhänders den veränderten Verhältnissen
anzupassen. Diese Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats
wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers
folgt, sofern nicht mit Zustimmung des Treuhänders ein anderer
Zeitpunkt bestimmt wird.
Tarif K: KomfortKlasse
1. Selbstbehalt und Pauschalerstattung für Gesundheitsleistungen
Selbstbehalt (SB) pro Person und Kalenderjahr
Leistungsstufen
SB €
K0 K300 K600 K900 K1200 K1500
für Erwachsene*
SB € für Kinder/
0 300 600 900 1.200 1.500
Jugendliche
0 150 300 450 600 750
* Versicherte Personen, die im betroffenen Kalenderjahr das 21. Lebensjahr
vollenden oder bereits vollendet haben.
Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden jeweils dem Kalenderjahr
zugerechnet, in dem sie angefallen sind, d.h. in dem z.B. die
Heilbehandlung erfolgte bzw. die Arznei- und Verband-, Heil- und
Hilfsmittel bezogen wurden.
Beginnt die Versicherung nach Tarif K nicht zum 1. Januar, so ermäßigt
sich der Selbstbehalt im ersten Kalenderjahr jeweils um ein
Zwölftel für jeden nicht versicherten Monat des Kalenderjahres.
Der Selbstbehalt fällt bei allen tariflichen Leistungen an, mit Ausnahme
von Leistungen für die im Verzeichnis für Vorsorgeuntersuchungen
und im Verzeichnis für Schutzimpfungen des Tarifs K aufgeführten
Maßnahmen.
Pauschalerstattung für Gesundheitsleistungen
Die Pauschalerstattung für Gesundheitsleistungen dient dem Versicherten
zur selbstständigen Abgeltung kleinerer Rechnungsbeträge
und wird in den Leistungsstufen K0 und K300 gewährt. Die Pauschalerstattung
beträgt für Erwachsene* pro Kalenderjahr
600 Euro in Leistungsstufe K0,
300 Euro in Leistungsstufe K300.
Für Kinder und Jugendliche verringert sich die Pauschalerstattung
jeweils um die Hälfte der angegebenen Beträge.
Voraussetzung für den Anspruch auf die Pauschalerstattung ist, dass
für die versicherte Person
für das abgelaufene Kalenderjahr keine Leistungen aus den Leistungsstufen
K0 bzw. K300 in Anspruch genommen wurden
(hiervon ausgenommen sind die im Verzeichnis für Vorsorgeun-
tersuchungen und im Verzeichnis für Schutzimpfungen des Tarifs
K aufgeführten Maßnahmen) und
die Beiträge für das abgelaufene Kalenderjahr bis spätestens
zum 31. Januar des Folgejahres voll entrichtet worden sind.
Die Pauschalerstattung wird im 2. Halbjahr des Folgejahres ausgezahlt.
Mit der Inanspruchnahme der Pauschalerstattung erlischt jeder
Anspruch auf Leistungen aus den Leistungsstufen K0 bzw. K300
für das abgelaufene Kalenderjahr; hiervon ausgenommen sind Leistungen
für die im Verzeichnis für Vorsorgeuntersuchungen und im
Verzeichnis für Schutzimpfungen des Tarifs K aufgeführten Maßnahmen.
Beginnt die Versicherung nach den Leistungsstufen K0 bzw. K300
nicht zum 1. Januar oder sind diese nicht während des gesamten Kalenderjahres
versichert, so ermäßigt sich die Pauschalerstattung für
das abgelaufene Kalenderjahr jeweils um ein Zwölftel für jeden nicht
versicherten Monat des Kalenderjahres. Für Kalendermonate, in denen
teilweise oder für den gesamten Monat eine Anwartschaftsversicherung
oder Ruhensvereinbarung bestand, wird keine Pauschalerstattung
gewährt.
2. Erstattung bei ambulanter Heilbehandlung
a) Behandlung durch Ärzte
Erstattungsfähig sind Rechnungen für ärztliche Leistungen bis
zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen Gebührenordnung für
Ärzte (GOÄ), einschließlich Vorsorgeuntersuchungen und
Schutzimpfungen mit Ausnahme von Schutzimpfungen als Prophylaxe
für Auslandsreisen.
Die erstattungsfähigen Aufwendungen für ambulante Untersuchungen
zur Vorsorge oder Früherkennung von Krankheiten
sind dem Verzeichnis für Vorsorgeuntersuchungen des Tarifs K
zu entnehmen.
Sollte sich im Rahmen einer solchen im Verzeichnis für Vorsorgeuntersuchungen
aufgeführten Früherkennungsmaßnahme
weiterer Bedarf an Diagnostik bzw. Behandlung ergeben, wird
dieser gleichfalls vom Versicherungsschutz umfasst.
Die Erstattung erfolgt zu 100 %, wenn die Behandlung durch einen
der folgenden Ärzte (Primärärzte) nachgewiesen wird:
Hausarzt (Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt)
Internist mit hausärztlicher Versorgung
Facharzt für Kinderheilkunde
Facharzt für Gynäkologie
Facharzt für Augenheilkunde
Not- oder Bereitschaftsarzt.
Bei Rechnungen von Not- oder Bereitschaftsärzten muss ersichtlich
sein, dass die Behandlung im Rahmen eines Not- oder Bereitschaftsdienstes
erfolgte.
Der Hausarzt ist dem Versicherer bei der ersten Inanspruchnahme
von Leistungen zu benennen. Auch ein Wechsel des Hausarztes
ist anzuzeigen.
Aufwendungen für Heilbehandlungen durch oben nicht aufgeführte
Ärzte sind gleichfalls zu 100 % erstattungsfähig, wenn der
Hausarzt, der Internist mit hausärztlicher Versorgung oder ein
Facharzt für Kinderheilkunde die Weiterbehandlung veranlasst
und dies formlos bestätigt. Diese Bestätigung ist dem Erstattungsantrag
beizufügen.
Die Überweisung gilt, bis nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit
beim Facharzt wegen der entsprechenden
Diagnose nicht mehr besteht.
Sind die vorherig aufgeführten Bedingungen nicht erfüllt, werden
nur 80 % der erstattungsfähigen Aufwendungen ersetzt.
Diese Einschränkung gilt nur für die bisherigen Behandlungen.
Stellt der Hausarzt, Internist mit hausärztlicher Versorgung oder
Facharzt für Kinderheilkunde zu einem späteren Zeitpunkt eine
Überweisung aus, so gilt der verminderte Prozentsatz für danach
durchgeführte Facharztbesuche nicht mehr, und zwar
64 Tarifbeschreibung Unisex