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KV 468 1.2013 Tarifstufe PVN für versicherte Personen ohne Anspruch auf Beihilfe Die Tarifl eistungen betragen 100 v. H. der nach den Nummern 1 - 15 vorgesehenen Beträge. Tarifstufe PVB für versicherte Personen mit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge bei Pfl egebedürftigkeit Versicherungsfähig sind Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pfl egebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben. Die Tarifl eistungen betragen für 1. Beihilfeberechtigte 50 v. H. 2. Personen nach Nr. 1 mit zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern 30 v. H. 3. Empfängerinnen und Empfänger von Versorgungsbezügen mit Ausnahme der Waisen und entpfl ichtete Hochschullehrerinnen und Hochschullehrer 30 v. H. 4. bei der Beihilfe berücksichtigte Ehegattinnen und Ehegatten, Lebenspartnerinnen und Lebenspartner und beihilfeberechtigte Witwen und Witwer 30 v. H. 5. bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige Kinder und beihilfeberechtigte Waisen 20 v. H. der in Tarifstufe PVN nach den Nummern 1 - 15 vorgesehenen Beträge. Sehen die Beihilfevorschriften des Bundes oder eines Landes bei Zahlung eines Zuschusses in Höhe von mindestens 41 € aufgrund von Rechts vor schriften oder eines Beschäftigungsverhältnisses zum Krankenversiche rungsbeitrag der unter Nr. 1 - 5 genannten Personen eine Absenkung des Beihilfebe messungssatzes vor, so erhöhen sich die Tarifl eistungen um den der Absenkung entsprechenden Prozentsatz, höchstens jedoch um 20 Prozent punkte. Bei der leihweisen Überlassung von technischen Pfl egehilfsmitteln werden diese entweder vom Träger der Beihilfe oder vom Versicherer zur Verfügung gestellt; die dem Versicherungsnehmer insoweit gegen den anderen Kostenträger zustehenden Ansprüche gehen auf den Träger der Beihilfe oder den Versicherer über, der das technische Pfl egehilfsmittel bereitgestellt hat. 1. Häusliche Pfl ege Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die private Pfl egepfl icht versicherung Teil II Tarif PV mit den Tarifstufen PVN und PVB Dieser Tarif gilt in Verbindung mit dem Bedingungsteil (MB/PPV 2013) der Allgemeinen Versicherungs bedingungen für die private Pfl egepfl ichtversicherung Leistungen der Versicherer Die Aufwendungen für häusliche Pfl egehilfe und häusliche Betreuung werden je Kalendermonat a) für Pfl egebedürftige der Pfl egestufe I bis zu 450 €, b) für Pfl egebedürftige der Pfl egestufe II bis zu 1.100 €, c) für Pfl egebedürftige der Pfl egestufe III bis zu 1.550 € erstattet. In besonders gelagerten Einzelfällen kann zur Vermeidung von Härten versi cherten Personen der Pfl egestufe III Aufwendungs ersatz bis zu einem Höchst betrag von 1.918 € monatlich gewährt werden, wenn ein - 3 - außergewöhnlich hoher Pfl ege aufwand vorliegt, der das übliche Maß der Pfl egestufe III weit übersteigt. Erstattungsfähig sind die zwischen den Trägern des Pfl egedienstes und den Leistungsträgern der sozialen Pfl egeversicherung gemäß § 89 Absatz 1 SGB XI (siehe Anhang) vereinbarten Vergütungen, soweit nicht die vom Bundes ministerium für Arbeit und Sozialordnung nach § 90 SGB XI (siehe Anhang) erlassene Gebührenordnung für die Vergütung der ambulanten Pfl egeleistungen und der haus wirtschaft lichen Versorgung der Pfl egebedürftigen Anwendung fi ndet. Zugelassene Pfl egeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pfl egevergütung verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zu stande kommt, können den Preis für ihre ambu lanten Leistungen unmittelbar mit der versicherten Person verein baren; es werden in diesem Fall jedoch höchstens 80 v. H. der in den Sätzen 1 und 2 vorgesehenen Beträge erstattet. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tarifl ichen Prozentsatz gekürzt. 2. Pfl egegeld 2.1 Das Pfl egegeld beträgt je Kalendermonat a) für Pfl egebedürftige der Pfl egestufe I 235 €, b) für Pfl egebedürftige der Pfl egestufe II 440 €, c) für Pfl egebedürftige der Pfl egestufe III 700 €. Das Pfl egegeld wird in monatlichen Raten jeweils für den zurückliegenden Monat gezahlt. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tarifl ichen Prozentsatz gekürzt. 2.2 Für die Beratung werden in den Pfl egestufen I und II bis zu 21 €, in Pfl egestufe III bis zu 31 € erstattet. Bei versicherten Personen mit erheblichem Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung (§ 4 Absatz 16) werden für die Beratung bis zu 21 € erstattet. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tarifl ichen Prozentsatz ge kürzt. 3. Häusliche Pfl ege bei Verhinderung einer Pfl egeperson Aufwendungen werden im Einzelfall mit bis zu 1.550 € je Kalenderjahr erstattet, wenn die Ersatzpflege durch Pflegepersonen sichergestellt wird, die mit dem Pfl egebedürftigen nicht bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind und nicht mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben. Bei einer Ersatzpfl ege durch Pfl egepersonen, die mit der versicherten Person bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihr in häuslicher Gemeinschaft leben, wird die Erstattung auf den Betrag des Pfl egegeldes der festgestellten Pfl egestufe gemäß Nr. 2.1 desTarifs PV begrenzt. Zusätzlich können auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pfl egeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpfl ege entstanden sind, erstattet werden. Die Erstattungen nach den Sätzen 2 und 3 sind zusammen auf die in Satz 1 genannten Beträge begrenzt. Wird die Ersatzpfl ege erwerbsmäßig ausgeübt, erfolgt die Erstattung in Höhe des in Satz 1 genannten Betrages.
KV 468 1.2013 In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tarifl ichen Prozentsatz gekürzt. 4. Pfl egehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen Der Versicherer erstattet die im Pfl ege hilfs mittel verzeichnis der privaten Pfl ege pfl ichtversicherung aufgeführten Pfl egehilfsmittel. Das Pfl egehilfsmittelverzeichnis wird vom Verband der privaten Krankenversiche rung e. V. regelmäßig unter Berücksichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts, der pfl egewissenschaftlichen Erkenntnisse und der Recht s prechung des Bun des sozialgerichts fortgeschrieben. Im Einzelfall sind Aufwendun gen für im Pfl egehilfsmittelverzeichnis nicht aufgeführte Pfl egehilfsmittel nur dann erstattungsfähig, wenn die Voraussetzungen in § 4 Absatz 7 Satz 1 2. Halbsatz erfüllt sind und die Pfl egehilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenver sicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Dabei können Pfl egehilfs mittel grundsätzlich nur im Hinblick auf solche Betätigungen be ansprucht werden, die für die Lebensführung im häuslichen Umfeld erforderlich sind. Von der Erstattung aus der Pfl egeversicherung ausgeschlossen sind Pfl egehilfs mittel, die nicht alleine oder jedenfalls schwer punktmäßig der Pfl ege, sondern vorwiegend dem Behinderungs ausgleich dienen. 4.1 Technische Pfl egehilfsmittel werden in allen geeigneten Fällen vor rangig leihweise überlassen. Lehnen versicherte Personen die leih weise Über lassung eines technischen Pfl egehilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Aufwendungen für das technische Pfl egehilfsmittel in vollem Umfang selbst zu tragen. Soweit Leihe nicht möglich ist, werden Aufwendungen für technische Pfl egehilfs mittel zu 100 v. H. erstattet. Dabei tragen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Selbstbeteiligung von 10 v. H. der Aufwen dungen, höch stens jedoch 25 € je Pfl egehilfsmittel; in Härtef ällen kann der Ver sicherer von der Selbstbeteiligung absehen. 4.2 Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Pfl egehilfsmittel werden bis zu 31 € je Kalendermonat erstattet. 4.3 Die Zuschüsse für Maßnahmen zur Ver besserung des indi vi duellen Wohnumfeldes sind auf 2.557 € je Maßnahme begrenzt. Leben mehrere Pfl egebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung und dient der Zuschuss der Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfeldes, ist der Zuschuss auf den Betrag begrenzt, der sich ergibt, wenn die Kosten der Maßnahme durch die Anzahl der zuschussberechtigten Bewohner geteilt wird. Dabei werden Kosten der Maßnahme von bis zu 10.228 € berücksichtigt. Satz 1 gilt entsprechend. In Tarifstufe PVB werden die vorgesehenen Leistungen auf den tarifl ichen Prozentsatz gekürzt. 5. Teilstationäre Pfl ege Im Rahmen der gültigen Pfl egesätze werden Aufwendungen für allge meine Pfl egeleistungen je Kalendermonat 5.1 bei Pfl egebedürftigen der Pfl egestufe I bis zu 450 €, 5.2 bei Pfl egebedürftigen der Pfl egestufe II bis zu 1.100 €, 5.3 bei Pfl egebedürftigen der Pfl egestufe III bis zu 1.550 € erstattet. Im Rahmen des jeweiligen Höchstbetrages sind auch die Aufwendungen für die notwendige Beförderung der versicherten Person von der Wohnung zur Einrichtung der Tagespfl ege oder der Nachtpfl ege und zurück, die Auf wendungen für soziale Betreuung sowie die Aufwendungen für die in der Einrichtung not wen digen Leistungen der medizi nischen Behandlungs pfl ege er stat tungsfähig. Erstattungsfähig sind die zwischen den Trägern der Pfl egeheime und den Leistungsträgern der sozialen Pfl egeversicherung bzw. in den Pflegesatz kommissionen vereinbarten Pflegesätze. Zugelassene Pfl egeein richtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pfl egevergütung verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zustande kommt, können den Preis für die allgemeinen Pfl egeleistungen unmittelbar mit der ver sicherten Person verein baren; es werden in diesem - 4 - Fall jedoch höchstens 80 v. H. der in Satz 1 vorgesehenen Beträge er stattet. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tarifl ichen Prozentsatz gekürzt. 6. Kurzzeitpfl ege Der Anspruch auf Kurzzeitpfl ege ist auf vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Im Rahmen der gültigen Pfl egesätze werden die Aufwen dungen für allgemeine Pfl egeleistungen, für soziale Betreuung sowie für Leistungen der medizinischen Behandlungspfl ege bis zu einem Gesamtbetrag von 1.550 € pro Kalenderjahr ersetzt. Nr. 5 Satz 3 und 4 gilt entsprechend. Enthalten die Entgelte der Einrichtungen gemäß § 4 Absatz 10 Satz 3 Aufwendungen für Unterkunft und Verpfl egung sowie für Investitionen, die nicht gesondert ausgewiesen sind, wird das erstattungsfähige Entgelt auf 60 v.H. gekürzt. In begrün deten Einzelfällen kann der Versicherer davon abweichende pauschale Abschläge vornehmen. In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tarifl ichen Prozentsatz ge- kürzt. 7. Vollstationäre Pfl ege und Pfl ege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen 7.1 Im Rahmen der gültigen Pfl egesätze werden Aufwendungen für all ge meine Pfl egeleistungen, für medizinische Behandlungspfl ege und für soziale Betreuung pauschal a) für Pfl egebedürftige der Pfl egestufe I in Höhe von 1.023 € je Kalendermonat, b) für Pfl egebedürftige der Pfl egestufe II in Höhe von 1.279 € je Kalendermonat, c) für Pfl egebedürftige der Pfl egestufe III in Höhe von 1.550 € je Kalendermonat, d) für Pfl egebedürftige, die als Härtefall gemäß Satz 2 anerkannt sind, in Höhe von 1.918 € je Kalendermonat erstattet, insgesamt jedoch nicht mehr als 75 v. H. des Gesamtbe trages aus Pfl egesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpfl e- gung und gesondert berechenbare Investitionskosten gemäß § 82 Absatz 3 und 4 SGB XI (siehe Anhang). Bei versicherten Personen der Pfl egestufe III können in besonderen Ausnahmefällen zur Vermeidung von Härten die in Satz 1 Halbsatz 1 genannten Aufwendungen bis zu dem in Satz 1 Buchstabe d) genannten Betrag je Kalender monat ersetzt werden, wenn außergewöhnlich hoher und intensiver Pfl egeaufwand erforderlich ist, der das übliche Maß der Pfl egestufe III weit übersteigt. Nr. 5 Satz 3 und 4 gilt entsprechend. In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tarifl ichen Prozent - satz gekürzt. 7.2 Bei Pfl ege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen (vgl. § 4 Absatz 1 Satz 2 Halbsatz 2) werden die Aufwendungen gemäß Sätze 1 und 5 mit einem Betrag in Höhe von 10 v.H. des nach § 75 Absatz 3 Sozialgesetzbuch (SGB) – Zwölftes Buch (XII) – (siehe Anhang) verein barten Heimentgelts, im Einzelfall höchstens 256 € je Kalender monat, abge golten. Wird für die Tage, an denen die versicherte Person zu Hause gepfl egt und betreut wird, anteiliges Pfl egegeld beansprucht, gelten die Tage der An- und Ab reise als volle Tage der häuslichen Pfl ege. Nr. 5 Satz 3 und 4 gilt entsprechend. In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tarifl ichen Prozent satz gekürzt. 7.3 Erstattungsfähig gemäß § 4 Absatz 11 Satz 3 ist ein Betrag von 1.536 €. In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tarifl ichen Prozent satz gekürzt. 8. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pfl egepersonen Die Zahlung der Beiträge an den zuständigen Träger der Renten versicherung oder an die zuständige berufsständische Versorgungsein -
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