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Wichtige Information zu Ihrem Antrag auf
Abschluss einer Krankenversicherung
Damit wir Ihren Antrag prüfen und künftige Leistungsansprüche beurteilen können, benötigen wir möglicherweise Auskünfte von
anderen Versicherungsunternehmen oder von Personen, die an Ihrer Heilbehandlung beteiligt waren. Diese Auskünfte dürfen wir
nur einholen, wenn Sie diese Personen oder Unternehmen von ihrer Schweigepflicht entbinden. Dazu müssen Sie sich im Antragsformular
für eine der nachfolgenden Schweigepflichtentbindungserklärungen entscheiden.
Generelle Schweigepflichtentbindung:
Ich ermächtige den Versicherer, soweit dies
für die Beurteilung des zu versichernden
Risikos erforderlich ist, bei Ärzten, Krankenhäusern
und sonstigen Krankenanstalten,
Pflegeheimen und Pflegepersonen,
anderen Personenversicherern und gesetzlichen
Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften
und Behörden, soweit ich dort
in den letzten 10 Jahren vor Antragstellung
untersucht, beraten oder behandelt
worden bin bzw. versichert war oder einen
Antrag auf Versicherung gestellt habe,
die von mir im Antrag ge machten Angaben
zu überprüfen. Insofern entbinde ich die
genannten Personen, Unternehmen und
Behörden von ihrer Schweigepflicht.
Einzelfallbezogene Schweigepflichtentbindung:
Die vorstehende Erklärung möchte ich
nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich der
Versicherer informiert, von welchen Per -
sonen und Einrichtungen eine Auskunft
benötigt wird. Ich werde dann jeweils entscheiden,
ob ich die genannten Personen
oder Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht
schriftlich entbinde (Erteilung von
Einzel ermächtigungen).
Ergeben sich nach Vertragsschluss für den
Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür,
dass bei der Antragstellung unrichtige
oder unvollständige Angaben gemacht
wurden und damit die Risikobeurteilung
beeinflusst wurde, gilt die Schweigepflichtentbindung
entsprechend – und
zwar bis zu 10 Jahren nach Vertragsschluss.
Dies gilt auch über meinen Tod hinaus.
Weiter ermächtige ich den Versicherer,
zur Beurteilung seiner Leistungspflicht bei
den genannten Personen, Unternehmen
und Behörden die Angaben zu überprüfen,
die ich zur Begründung etwaiger Ansprüche
mache oder die sich aus den von mir
eingereichten Unterlagen (z.B. Rechnungen,
Verordnungen, Bescheinigungen,
Atteste) sowie aus von mir veranlassten
Mitteilungen eines Krankenhauses oder
von Angehörigen eines Heilberufes ergeben.
Auch insofern entbinde ich die genannten
Personen, Unternehmen und Behörden von
ihrer Schweigepflicht, auch über meinen
Tod hinaus.
Ich werde an der entsprechenden Stelle
im Antragsformular ankreuzen, dass ich die
generelle Schweigepflichtentbindung verweigere
und einzelfallbezogene Schweigepflichtentbindungen
erteilen werde.
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Ich bin ferner damit einverstanden, dass
der Versicherer die ihm zugegangenen
medizinischen und sonstigen Unterlagen
im Zuge der Leistungsprüfung auch von
ihm beauftragten Ärzten und medizinischen
Gutachtern zur Verfügung stellt.
Die Schweigepflichtentbindungserklärung
gebe ich mit der Unterzeichnung dieses
Antrags ab.
Diese Erklärung gebe ich auch für meine
mitzuversichernden Kinder sowie die von
mir gesetzlich vertretenen mitzuversichernden
Personen ab, welche die Bedeutung
dieser Erklärung nicht selbst beurteilen
können.
Meine Schweigepflichtentbindungserklärung
kann ich jederzeit schriftlich wider -
rufen. Zudem wird mich der Versicherer vor
jeder geplanten Datenerhebung informieren
und darauf hinweisen, dass ich der
geplanten Datenerhebung widersprechen
kann.
Wichtiger Hinweis:
Die Entscheidung für diese Alternative kann
zur Verzögerung der Antragsbearbeitung
bzw. zur Ablehnung Ihres Antrags sowie zur
Verzögerung der Leistungsregulierung, zur
Leistungskürzung oder gar zur Leistungsfreiheit
des Versicherers führen, sollte sich
auf Grund der verbleibenden Informationsquellen
das zu versichernde Risiko nicht
abschätzen bzw. die Leistungspflicht sich
nicht oder nur teilweise begründen lassen.
Ferner ist der Versicherer, falls von Ihnen
Einzelermächtigungen gewünscht sind,
nach höchstrichterlicher Rechtsprechung
grundsätzlich berechtigt, den hierdurch
entstandenen Mehraufwand – unabhängig
vom Ausgang der Prüfung – ersetzt zu
verlangen.