Fragebogen für einen Mikrokredit - Lawaetz-Stiftung ...

Fragebogen für einen Mikrokredit
Wir möchten Ihnen gerne kurzfristig eine Rückmeldung geben, ob unser Kreditangebot für Sie
in Frage kommen könnte. Bitte beantworten Sie uns die nachfolgenden Fragen kurz, aber vollständig
und wahrheitsgemäß und senden Sie den Fragebogen postalisch an die Johann Daniel
Lawaetz-Stiftung oder per Email an mikrokredit@lawaetz.de.
Vielen Dank!
1. Meine persönlichen Daten
Anrede ______________________________________________
Herr / Frau
Name ______________________________________________
Vorname ______________________________________________
Straße und Hausnummer ______________________________________________
Postleitzahl ___________ Ort ______________________________
Geburtsdatum ______________________________________________
Berufsabschluss ______________________________________________
Aktueller Beruf ______________________________________________
Familienstand ______________________________________________
Anzahl der Kinder ____ Alter der Kinder in Jahren
Nationalität ______________________________________________
Telefon Festnetz ______________________________________________
mobil ______________________________________________
Email ______________________________________________
Homepage ______________________________________________
2. Angaben zu meinem Geschäftsvorhaben
Mein Vorhaben (Geschäftsidee / Branche/ Kurzbeschreibung der Tätigkeit)
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

2.1. Nur für Neugründungen
Geplantes Gründungsdatum
Hauptberuflich Nebenberuflich
Vorbereitungsstand:
- 2 -
Vorbereitung der Gründung seit _________________ (Datum)
Folgende Gründungsseminare wurden besucht :
1. _____________________________________________________________________
2. _____________________________________________________________________
3. _____________________________________________________________________
Externe Beratung erfolgt durch ______________________________________________
Konzept und Gründungskalkulation fertig ja nein
Welche weiteren öffentlichen Fördermittel werden / wurden beantragt?
Mein Eigenkapital für die Gründung beträgt ……………. €
Mein Fremdfinanzierungsbedarf für die Gründung beträgt ……..…….. €
2.2. Nur für bereits Selbstständige
Ich bin selbstständig seit…………………….………(Datum)
Hauptberuflich / nebenberuflich
Betriebsanschrift
Name des Betriebes _____________________________________________________
Straße _____________________________________________________
Plz und Ort _____________________________________________________
Meine Rechtsform _____________________________________________________
Anzahl der Beschäftigten (einschließlich Unternehmer/in)
Jahresabschlüsse / Betriebswirtschaftliche Auswertungen liegen vor bis einschließlich
………………………………. (Datum)

- 3 -
Mein Umsatz .……………T€ (Vorjahr) ……………T€ (laufendes Jahr/geschätzt)
Mein Gewinn ....…………T€ (Vorjahr) ……………T€ (laufendes Jahr/geschätzt)
Ich kann von meiner Selbstständigkeit leben? ja nein
Welche weiteren öffentlichen Fördermittel oder Kredite wurden / werden beantragt?
………………………………………………..
In Höhe von: …………………€
Meine aktuelle Auftragslage schlecht mäßig gut
Sonstige Informationen
3. Meine persönliche Finanzsituation
Meine laufenden monatlichen Einkünfte
Ich bin: seit und habe folgendes Einkommen
Datum
angestellt ………………€
im Leistungsbezug von ALG I ………………€
im Leistungsbezug von ALG II ..…………….€
selbstständig …...…………€
Sonstige Einkünfte …..................€
Art des Einkommens………………………………………………………………………………….
(Einkommen Ehepartner/in oder Partner/in / Unterhalt / Kindergeld / Gründungszuschuss / Einstiegsgeld
/ Minijob / Renten etc.)
Meine finanzielle Situation
Ich habe
Eigenkapital / Ersparnisse .……………€
Sonstiges Vermögen……………………………… …………….€
Meine aktuellen Verbindlichkeiten
Ich habe Höhe Monatsrate bis (Datum)
Ratenkredit 1 ……………. € ……………..€
Ratenkredit 2 …..…...…… € ……………..€
Dispokredite ……………. €, davon ausgeschöpft ……………….€
Privatkredite …………….€ ..…………..€
Unterhaltsverpflichtungen …………….€ …………....€
Sonstige Verbindlichkeiten .…...……….€

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Haben Sie Ihre aktuelle Schufa-Auskunft vorliegen? Ja nein
falls ja: Aktueller Basisscore in …………..…%
Gibt es negative Einträge? Ja nein , falls ja, welche……………………………….
4. Angaben zum gewünschten Kredit
Ich benötige einen
Existenzgründungskredit
Erweiterungskredit für mein bestehendes Unternehmen
Kredit zur Vorfinanzierung eines Auftrages / Warenlagers
Gewünschte Kredithöhe in ……………. €
Gewünschte Laufzeit ……………. Monate
Verwendungszweck für………………………..
Gewünschter Auszahlungsbeginn …………… (Datum)
Sicherheiten
Die Lawaetz-Stiftung vergibt Mikrokredite auf der Basis kleiner Bürgschaften. Mindestens die
Hälfte der Kreditsumme sollte verbürgt oder anderweitig besichert sein. Bürgen müssen über
ein eigenes Einkommen verfügen.
Haben Sie in Ihrem Freundes-, Bekannten- oder Familienkreis Personen, die für Sie bürgen
können?
Ja Nein
Sonstige Sicherheiten ………………………………….
Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben
…………………………….. ………………………………………..
Ort, Datum Unterschrift