Fragebogen für einen Mikrokredit - Lawaetz-Stiftung ...
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<strong>Fragebogen</strong> <strong>für</strong> <strong>einen</strong> <strong>Mikrokredit</strong><br />
Wir möchten Ihnen gerne kurzfristig eine Rückmeldung geben, ob unser Kreditangebot <strong>für</strong> Sie<br />
in Frage kommen könnte. Bitte beantworten Sie uns die nachfolgenden Fragen kurz, aber vollständig<br />
und wahrheitsgemäß und senden Sie den <strong>Fragebogen</strong> postalisch an die Johann Daniel<br />
<strong>Lawaetz</strong>-<strong>Stiftung</strong> oder per Email an mikrokredit@lawaetz.de.<br />
Vielen Dank!<br />
1. Meine persönlichen Daten<br />
Anrede ______________________________________________<br />
Herr / Frau<br />
Name ______________________________________________<br />
Vorname ______________________________________________<br />
Straße und Hausnummer ______________________________________________<br />
Postleitzahl ___________ Ort ______________________________<br />
Geburtsdatum ______________________________________________<br />
Berufsabschluss ______________________________________________<br />
Aktueller Beruf ______________________________________________<br />
Familienstand ______________________________________________<br />
Anzahl der Kinder ____ Alter der Kinder in Jahren<br />
Nationalität ______________________________________________<br />
Telefon Festnetz ______________________________________________<br />
mobil ______________________________________________<br />
Email ______________________________________________<br />
Homepage ______________________________________________<br />
2. Angaben zu meinem Geschäftsvorhaben<br />
Mein Vorhaben (Geschäftsidee / Branche/ Kurzbeschreibung der Tätigkeit)<br />
……………………………………………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………………………………………….<br />
……………………………………………………………………………………………………………….<br />
Version 11/2011 1
2.1. Nur <strong>für</strong> Neugründungen<br />
Geplantes Gründungsdatum<br />
Hauptberuflich Nebenberuflich<br />
Vorbereitungsstand:<br />
Vorbereitung der Gründung seit _________________ (Datum)<br />
Folgende Gründungsseminare wurden besucht :<br />
1. _____________________________________________________________________<br />
2. _____________________________________________________________________<br />
3. _____________________________________________________________________<br />
Externe Beratung erfolgt durch ______________________________________________<br />
Konzept und Gründungskalkulation fertig ja nein<br />
Welche weiteren öffentlichen Fördermittel werden / wurden beantragt?<br />
Mein Eigenkapital <strong>für</strong> die Gründung beträgt ……………. €<br />
Mein Fremdfinanzierungsbedarf <strong>für</strong> die Gründung beträgt ……..…….. €<br />
2.2. Nur <strong>für</strong> bereits Selbstständige<br />
Ich bin selbstständig seit…………………….………(Datum)<br />
Hauptberuflich / nebenberuflich <br />
Betriebsanschrift<br />
Name des Betriebes _____________________________________________________<br />
Straße _____________________________________________________<br />
Plz und Ort _____________________________________________________<br />
Meine Rechtsform _____________________________________________________<br />
Anzahl der Beschäftigten (einschließlich Unternehmer/in)<br />
Jahresabschlüsse / Betriebswirtschaftliche Auswertungen liegen vor bis einschließlich<br />
………………………………. (Datum)<br />
Version 11/2011 2
Mein Umsatz .……………T€ (Vorjahr) ……………T€ (laufendes Jahr/geschätzt)<br />
Mein Gewinn ....…………T€ (Vorjahr) ……………T€ (laufendes Jahr/geschätzt)<br />
Ich kann von meiner Selbstständigkeit leben? ja nein<br />
Welche weiteren öffentlichen Fördermittel oder Kredite wurden / werden beantragt?<br />
………………………………………………..<br />
In Höhe von: …………………€<br />
Meine aktuelle Auftragslage schlecht mäßig gut<br />
Sonstige Informationen<br />
3. Meine persönliche Finanzsituation<br />
Meine laufenden monatlichen Einkünfte<br />
Ich bin: seit und habe folgendes Einkommen<br />
Datum<br />
angestellt ………………€<br />
im Leistungsbezug von ALG I ………………€<br />
im Leistungsbezug von ALG II ..…………….€<br />
selbstständig …...…………€<br />
Sonstige Einkünfte …..................€<br />
Art des Einkommens………………………………………………………………………………….<br />
(Einkommen Ehepartner/in oder Partner/in / Unterhalt / Kindergeld / Gründungszuschuss / Einstiegsgeld<br />
/ Minijob / Renten etc.)<br />
Meine finanzielle Situation<br />
Ich habe<br />
Eigenkapital / Ersparnisse .……………€<br />
Sonstiges Vermögen……………………………… …………….€<br />
Meine aktuellen Verbindlichkeiten<br />
Ich habe Höhe Monatsrate bis (Datum)<br />
Ratenkredit 1 ……………. € ……………..€<br />
Ratenkredit 2 …..…...…… € ……………..€<br />
Dispokredite ……………. €, davon ausgeschöpft ……………….€<br />
Privatkredite …………….€ ..…………..€<br />
Unterhaltsverpflichtungen …………….€ …………....€<br />
Sonstige Verbindlichkeiten .…...……….€<br />
Version 11/2011 3
Haben Sie Ihre aktuelle Schufa-Auskunft vorliegen? Ja nein <br />
falls ja: Aktueller Basisscore in …………..…%<br />
Gibt es negative Einträge? Ja nein , falls ja, welche……………………………….<br />
4. Angaben zum gewünschten Kredit<br />
Ich benötige <strong>einen</strong><br />
Existenzgründungskredit<br />
Erweiterungskredit <strong>für</strong> mein bestehendes Unternehmen<br />
Kredit zur Vorfinanzierung eines Auftrages / Warenlagers<br />
Gewünschte Kredithöhe in ……………. €<br />
Gewünschte Laufzeit ……………. Monate<br />
Verwendungszweck <strong>für</strong>………………………..<br />
Gewünschter Auszahlungszeitpunkt …………… (Datum)<br />
5. Sicherheiten<br />
Die <strong>Lawaetz</strong>-<strong>Stiftung</strong> vergibt <strong>Mikrokredit</strong>e auf der Basis kleiner Bürgschaften. Mindestens die<br />
Hälfte der Kreditsumme sollte verbürgt oder anderweitig besichert sein. Bürgen müssen über<br />
ein eigenes Einkommen verfügen.<br />
Haben Sie in Ihrem Freundes-, Bekannten- oder Familienkreis Personen, die <strong>für</strong> Sie bürgen<br />
können?<br />
Ja Nein <br />
Name Beziehung zu Ihnen Bürgschaftshöhe in Euro<br />
_____________________________ _______________________ ___________________<br />
Bürge 1<br />
Beziehung Bürgschaftshöhe<br />
_____________________________ _______________________ ___________________<br />
Bürge 2<br />
Beziehung Bürgschaftshöhe<br />
_____________________________<br />
Bürge 3<br />
Sonstige Sicherheiten ………………………………….<br />
_______________________<br />
Beziehung<br />
___________________<br />
Bürgschaftshöhe<br />
Version 11/2011 4
6. Sonstiges:<br />
Wurden <strong>für</strong> das Vorhaben bereits andere Finanzierungsmöglichkeiten beantragt?<br />
Ja Nein<br />
Wenn ja bitte Geldgeber und Höhe des Kredites angeben.<br />
Geldgeber<br />
Kredithöhe<br />
Haben der Antragssteller oder sein Ehepartner eine eidesstattliche Versicherung nach § 807<br />
ZPO (früher „Offenbarungseid“) abgegeben oder wurde gegen sie innerhalb der letzten zehn<br />
Jahre ein Insolvenz-, Konkurs- oder Vergleichsverfahren eingeleitet, gab oder gibt es Mahnverfahren,<br />
Zahlungsklagen oder Zwangsvollstreckung?<br />
Ja Nein<br />
Bankverbindung des Antragstellers:<br />
_______________________________________________________<br />
Kontoinhaber<br />
_______________________________________________________<br />
Bankinstitut<br />
_______________ ___________________________________<br />
BLZ Kontonummer<br />
Checkliste: <strong>Mikrokredit</strong><br />
Meinem Antrag liegen folgende Unterlagen bei (soweit vorhanden):<br />
1. Bei Existenzgründern: Businessplan bestehend aus schriftlichem Konzept und Pla<br />
nungsrechnungen (Kapitalbedarfsplan, Finanzierungsplan, private Kostenaufstellung,<br />
Rentabilitätsrechnung und Liquiditätsrechnung)<br />
2. Bei bereits Selbstständigen oder bestehenden Unternehmen: Letzte BWA bzw. GuV des<br />
letzten Jahres und eine Ertragsvorschau des laufenden Jahres.<br />
3. Lebenslauf & Zeugnisse<br />
4. Bonitätsauskunft oder Schufa-Datenübersicht nach § 34 BDSG<br />
5. Identitätsnachweis (Kopie Personalausweis oder Reisepass mit Meldebestätigung)<br />
6. Soweit erforderlich behördliche Genehmigungen oder Konzessionen<br />
7. Bürgschaftserklärung<br />
Ich bestätige die Richtigkeit meiner Angaben<br />
…………………………….. ………………………………………..<br />
Ort, Datum Unterschrift<br />
Version 11/2011 5