Einzugsermächtigung für alle Kommunalabgaben - Gemeinde ...

Zahlungsempfänger:
Gemeinde Faßberg, Gemeindekasse, Große Horststr. 40 - 44, 29328 Faßberg
Erteilung einer Einzugsermächtigung
und eines SEPA-Lastschriftmandats (Kombimandat)
Zur Information:
Das bisherige Lastschriftverfahren wird demnächst durch das europäische SEPA-Lastschriftverfahren ersetzt.
Um den Beteiligten den Wechsel auf das neue SEPA-Lastschriftverfahren zu erleichtern, haben die deutschen
Bankenverbände das so genannte „Kombimandat“ entwickelt. Hierbei handelt es sich um eine Kombination aus
der bereits bekannten Einzugsermächtigung und dem neuen SEPA-Lastschriftmandat, das wir bereits jetzt schon
nutzen möchten. Um das Kombimandat nutzen zu können, benötigen wir die Angaben Ihrer IBAN und BIC, die
Sie beispielsweise auf Ihrem Kontoauszug finden oder auch bei Ihrer Bank erfragen können.
1. Einzugsermächtigung:
Ich/Wir ermächtige(n) die Gemeindekasse Faßberg widerruflich, die von mir/uns zu entrichtenden
Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem/unserem Konto einzuziehen.
2. SEPA-Lastschriftmandat:
Gläubiger-Identifikationsnummer der Gemeinde Faßberg: DE73ZZZ00000136589
Ich/Wir ermächtige(n) die Gemeindekasse Faßberg, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von der Gemeindekasse
Faßberg auf mein/unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis:
Ich kann/Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem/unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Name, Vorname des Zahlungspflichtigen: _______________________________________________________
Straße, Hausnr. des Zahlungspflichtigen: _______________________________________________________
Postleitzahl, Ort des Zahlungspflichtigen: _______________________________________________________
Kassenzeichen oder Verpflichtungsgrund: _______________________________________________________
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Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung Einmalige Zahlung
Name, Vorname des Kontoinhabers: _______________________________________________________
(falls abweichend vom Zahlungspflichtigen)
Straße, Hausnummer des Kontoinhabers: _______________________________________________________
(falls abweichend vom Zahlungspflichtigen)
Postleitzahl, Ort des Kontoinhabers: _______________________________________________________
(falls abweichend vom Zahlungspflichtigen)
Name des Kreditinstituts: _______________________________________________________
IBAN (22-stellig):
BIC (8- oder 11-stellig):
Bankleitzahl: _______________________________________________________
Kontonummer: _______________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers
Die Gemeindekasse Faßberg wird Sie rechtzeitig vor dem ersten Einzug einer SEPA-Lastschrift über den Einzug
mittels dieser Verfahrensart unterrichten und Ihnen Ihre Mandatsreferenz mitteilen.
Bitte vollständig ausgefüllt, unterschrieben und im Original an die oben genannte Anschrift
zurücksenden. Übersendung per Fax oder E-Mail ist leider nicht zulässig. -bitte wenden-

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Gemeinde Faßberg
-Gemeindekasse-
Große Horststr. 40 – 44
29328 Faßberg