Personalfragebogen / Personalstammbogen â Ergänzungsbogen â
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Urheberrechtlich geschützt<br />
<strong>Personalfragebogen</strong> / <strong>Personalstammbogen</strong><br />
– Ergänzungsbogen –<br />
1. Persönliche Daten<br />
Name, Vorname<br />
(ggf. auch Geburtsname)<br />
Anschrift<br />
Geboren am in<br />
Religion<br />
Familienstand Ledig – verheiratet – geschieden – Lebenspartnerschaft<br />
Ehegatte:<br />
Name des Ehegatten / des Lebenspartners<br />
Berufstätig / selbständig<br />
Kinder:<br />
2. Gesundheit<br />
Sind Sie schwerbehindert oder gleichgestellt?<br />
Grad der Behinderung<br />
Haben Sie einen Antrag auf Anerkennung der Schwerbehinderteneigenschaft<br />
gestellt?<br />
3. Sozialversicherungsrechtliche Daten<br />
Ich bin Mitglied folgender Krankenkasse:<br />
Pflichtversicherter<br />
Krankenversicherten-Nr.<br />
4. Bankverbindungen<br />
Lohn-/Gehaltsüberweisung auf Kto.-Nr.<br />
Bank BLZ<br />
Zuständiges Finanzamt<br />
Vermögensbildung: Kto.-Nr.<br />
Bank BLZ<br />
Versicherung/Bausparkasse<br />
Vertrags-Nr.<br />
Vertragsabschluss am<br />
1) Beantwortung freigestellt.<br />
Best.- Nr. 7 2006 1 (01/07)<br />
Religion 1 ):<br />
Raum für Lichtbild<br />
Name Geburtsdatum Name<br />
Geburtsdatum<br />
Muster<br />
Freiwillig Versicherter<br />
Arbeitgeberanteil auszahlen<br />
Beiträge durch Arbeitgeber abführen<br />
Beziehen Sie Sozialversicherungsrente? nein Ja Welche?<br />
Sozialversicherungsausweis vorgelegt am Sozialversicherungs-Nr.<br />
Ich bin damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten für ausschließlich betriebliche Zwecke gespeichert werden.<br />
Ich versichere, alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben.<br />
Ort, Datum Unterschrift Arbeitnehmer<br />
ja<br />
ja<br />
nein<br />
nein
Urheberrechtlich geschützt<br />
Wurde eine Vorstrafe gegen Sie verhängt oder läuft ein Ermittlungsverfahren gegen Sie,<br />
die für die auszuübende Tätigkeit erheblich sein könnten?<br />
Haben Sie Teile Ihrer derzeitigen oder künftigen Arbeitsvergütung verpfändet oder abgetreten?<br />
Liegen Pfändungen der Arbeitsvergütung vor?<br />
Haben Sie eine eidesstattliche Versicherung (§§ 899 ff. ZPO) abgegeben?<br />
Im Falle der Befristung eines Arbeitsvertrages nach § 14 Abs. 2 TzBfG:<br />
Waren Sie bereits einmal bei der Firma beschäftigt?<br />
Sind Angehörige von Ihnen im Betrieb beschäftigt?<br />
Sind Angehörige von Ihnen in einem Konkurrenzunternehmen beschäftigt?<br />
Wer?<br />
<strong>Personalfragebogen</strong> / <strong>Personalstammbogen</strong><br />
1. Arbeitsplatzprofil 1 )<br />
2. Persönliche Daten<br />
Name, Vorname<br />
(ggf. auch Geburtsname)<br />
Anschrift E-Mail:<br />
Tel.:<br />
Bei Minderjährigen: Gesetzlicher Vertreter<br />
Staatsangehörigkeit<br />
Grundwehr-/Ersatzdienst vom<br />
Für ausländische Arbeitnehmer: Arbeitserlaubnis2 bis Letzter Dienstgrad<br />
) vom<br />
erteilt vom Arbeitsamt<br />
gültig bis<br />
3. Gesundheit<br />
Ort, Datum Unterschrift Betriebsangehöriger<br />
Muster<br />
Sind Sie schwerbehindert oder gleichgestellt mit der Folge, dass Sie nicht über die gesundheitlichen<br />
Voraussetzungen verfügen, den ausgeschriebenen Arbeitsplatz auszuüben?<br />
Wenn ja, welchen Grad der Behinderung haben Sie?<br />
Bestehen bei Ihnen im Hinblick auf die auszuübende Tätigkeit sonstige Behinderungen oder<br />
Beeinträchtigungen?<br />
1) Konkrete Beschreibung des zu besetzenden Arbeitsplatzes und der auszuübenden Tätigkeit.<br />
2) Bitte beachten: Dem Arbeitgeber ist das Original der Arbeitserlaubnis vorzulegen!<br />
Best.- Nr. 7 2006 1 (01/07)<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
BD+W 97E3/D
Leiden Sie an chronischen Erkrankungen? Haben Sie ansteckende Erkrankungen,<br />
die Ihre zukünftigen Kollegen oder Kunden gefährden können?<br />
Wenn ja, welche?<br />
Haben Sie Krankheiten durchgemacht, die Einfluss auf die von Ihnen zugesagte Arbeitsleistung<br />
haben können?<br />
Wenn ja, welche?<br />
Ist der vorgesehene Dienstantritt in Frage gestellt (z.B. durch eine beantragte oder<br />
bewilligte Kur, durch eine akute Erkrankung, durch einen vorgesehenen Krankenhausaufenthalt<br />
oder andere Ereignisse)?<br />
Sind Sie bereit, sich auf Kosten der Firma auf Ihre gesundheitliche Eignung untersuchen<br />
zu lassen?<br />
Für Jugendliche: Sind Sie in den letzten 14 Monaten ärztlich untersucht worden?<br />
4. Ausbildung<br />
Schulbildung: Abgeschlossene Lehre als<br />
Spezialausbildung als<br />
Studium/Fortbildungskurse Ort Jahr Prüfungsergebnis<br />
Kenntnisse in folgenden Fremdsprachen (geringfügig/mittel/gut)<br />
Führerschein Klasse seit<br />
5. Bisherige berufliche Laufbahn – lückenlose Angabe auch von beschäftigungslosen Zeiten erforderlich –<br />
von bis Art der Tätigkeit Arbeitgeber<br />
Ich bin für den Fall meiner Einstellung damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten für ausschließlich betriebliche Zwecke<br />
gespeichert werden.<br />
Ich versichere, alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht zu haben. Mir ist bekannt, dass falsche Angaben den Arbeitgeber<br />
unter Umständen zu einer Anfechtung bzw. fristlosen Kündigung des Arbeitsvertrages berechtigen.<br />
6. Vermerke des Arbeitgebers<br />
Eingestellt am<br />
Gründe für die Einstellung/Ablehnung<br />
Austritt am<br />
Muster<br />
Ort, Datum Unterschrift Bewerber<br />
als in Abteilung<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
ja nein<br />
Ort, Datum Unterschrift Betriebsangehöriger
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