Schadenanzeige für Blitz-/Überspannungsschäden - Öffentliche ...

Schadenanzeige für Blitz-/Überspannungsschäden
Versicherungsschein-Nummer Schadentag
Versicherungsnehmer Schadenort
SB 4.22 (01.08)
voraussichtliche Schadenhöhe
Telefonnummer telefonisch gemeldet?
Schadenursache
ja, am nein
direkter Blitzschlag Blitz-/Überspannungsschaden
Überspannungsschaden durch Stromschwankungen Sonstiges
Wo hat der Blitz eingeschlagen?
Sind sonst in der Nähe Blitzspuren erkennbar? ja, an
Entfernung zum Gebäude m nein
Schadenhergang (evtl. auch Rückseite nutzen)
Welche Gebäude/Sachen sind vom Schaden betroffen?
Einfamilienhaus Betriebsgebäude Pos. des Vers.-Scheins
Mehrfamilienhaus eigene Wohnung Sonstiges
Garage Hausrat
Nebengebäude Inventar
Welche Geräte sind vom Schaden betroffen? (entfällt bei Vorlage eines detaillierten Kostenvoranschlages)
Fernseher PC Telefon HiFi-Geräte
Hersteller / Typ / Baujahr Hersteller / Typ / Baujahr Hersteller / Typ / Baujahr Hersteller / Typ / Baujahr
Videorecorder Satellitenreceiver Antenne Heizungssteuerung
Hersteller / Typ / Baujahr Hersteller / Typ / Baujahr Hersteller / Typ / Baujahr Hersteller / Typ / Baujahr
Hersteller / Typ / Baujahr Hersteller / Typ / Baujahr
Welche Sofortmaßnahmen sind erforderlich?

Sind die beschädigten Sachen noch anderweitig versichert (z. B. Anteils-, Hausrat-, Glas- oder Gebäudeversicherer) *?
Name und Vertragsnummer des Versicherers
Name des Mieters/Gebäudeeigentümers
Telefonnummer
Wurden dort Ansprüche gestellt? ja nein
* nicht Zutreffendes bitte streichen
Bei Heizungsanlagen benötigen wir die letzte Bescheinigung über die Messung der Abgasverluste durch den Schornsteinfeger.
Übernommen werden nur die Reparaturkosten, da technische Geräte in der Regel reparabel sind. Liegt ein Totalschaden
vor, benötigen wir einen detaillierten Kostenvoranschlag. Der VN hat im Falle eines Totalschadens Anspruch auf
ein Gerät "gleicher Art und Güte".
Die beschädigten Teile sind bis zum Abschluss der Regulierung aufzubewahren.
Die Zahlung der Entschädigung erfolgt an VN Sonstige
Überweisung auf Basiskonto
per Scheck
anderes Überweisungskonto Konto-Nr. BLZ
Kreditinstitut
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt? ja nein
Mir ist bekannt, dass falsche oder unvollständige Angaben zum Fortfall des Versicherungsschutzes führen können,
soweit diese für die Feststellung des Versicherungsfalles oder die Leistungspflicht des Versicherers dem
Grunde oder Höhe nach von Belang sind. Bei bewusst falschen oder unvollständigen Angaben kann dabei die
Leistungspflicht vollständig entfallen. Beruhen diese dagegen lediglich auf grober Fahrlässigkeit, ist der Versicherer
berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere dieses Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen.
Datum
Fragen an die Vertretung
Unterschrift Versicherungsnehmer Unterschrift Vertreter / Sparkasse
Haben Sie den Schadenort besichtigt? nein ja, am
Ist der Schaden nach Ihrer Meinung ersatzpflichtig? ja nein
Ist eine Neuordnung des Vertrages erfolgt? ja nein
Sind Besonderheiten zu beachten? nein ja
Sind Vereinbarungen getroffen oder Notmaßnahmen eingeleitet worden bzw. erforderlich?