FORUM2010-4_E-Man_CM_SHK_KHH_SJKP_SibylleKraus - DVSG

Vom Entlassungs- zum
Versorgungsmanagement
Erfolgreiches Schnittstellenmanagement durch multiprofessionelle Zusammenarbeit
und sektorenübergreifende Prozesssteuerung
In der Fachöffentlichkeit werden nach wie vor die mangelnde Verzahnung
der erforderlichen Behandlungen und Unterstützungsleistungen,
sowie Schnittstellenprobleme zwischen den verschiedenen
Gesetzessystematiken, Versorgungssektoren, Berufsgruppen und Leistungserbringern
als wesentliche Hemmnisse auf dem Weg zu einem
effektiven und effizienten Gesundheitswesen benannt. Angesichts des
erheblichen Ökonomisierungs- und Wettbewerbsdrucks wird das Versorgungsmanagement
unter den Aspekten der Effizienzsteigerung,
Qualitätssicherung und Kundenorientierung in der strategischen Ausrichtung
der Kliniken an Bedeutung gewinnen. Der Beitrag von Sibylle
Kraus zeigt am Beispiel der St. Hedwig Kliniken Berlin und des St.
Josefs-Krankenhauses Potsdam-Sanssouci auf, welche Maßnahmen
erforderlich sind, um eine Optimierung zu erzielen.
■ Als
zentrales Problem im Gesundheitswesen
erkennt der
Sachverständigenrat zur Begutachtung
der Entwicklung im Gesundheitswesen
(SVR) die fehlende sektorenübergreifende
Versorgung der Patienten
und die fehlende Vernetzung der
im Gesundheitswesen Tätigen und
beteiligten Leistungserbringer. So fordert
er in seinem Gutachten „Kooperation
und Verantwortung – Voraussetzungen
einer zielorientierten Gesundheitsversorgung“
2007 ein „transsektorales
Case Management“ (SVR-Gutachten
2007, S.24), das die Fallsteuerung
über Sektorengrenzen hinaus
sicherstellt. Im Gutachten „Koordination
und Integration – Gesundheitsversorgung
in einer Gesellschaft des
längeren Lebens“ 2009 postuliert er
eine generationenspezifische Versorgung,
die Effektivität, Effizienz, Qualität
und Nachhaltigkeit sichert. Dies
beinhaltet nichts weniger als die zielgerichtete
und funktionsgerechte Verzahnung
haus- und fachärztlicher, ambulanter,
stationärer, pflegerischer
Behandlungsleistungen im Rahmen
einer interdisziplinären Kooperation
mit Präventionsmaßnahmen, Rehabilitation,
Arzneimitteltherapie, sowie
mit Leistungen von sozialen Einrichtungen
und Patientenorganisationen.
Angesichts der demografischen und
der regional sehr unterschiedlichen
Entwicklungen fordert er eine koordinierte,
generationenspezifische und
nach regionalen Gegebenheiten und
Bedürfnissen differenzierte Gesundheitsversorgung,
ein fortlaufendes Monitoring
und Evaluation. Diese Anforderungen
lassen sich insbesondere
durch Case Management auf Systemund
Handlungsebene erfüllen.
Prozess- und Kommunikationsbrüche
müssen vermieden werden
Akut- und Rehabilitationskliniken sind
nach § 11 Abs. 4 SGB V gesetzlich zur
Implementierung eines entsprechend
standardisierten Vorgehens in Weiterentwicklung
des bereits vorhandenen
Entlassungsmanagements verpflichtet.
Die sachgerechte Anschlussversorgung
beinhaltet die Sicherstellung
der medizinischen, ambulanten und
(teil-) stationären pflegerischen Versorgung,
aber auch die Vermittlung in
Sibylle Kraus
Rehabilitation, zu Selbsthilfe- und spezifischen
Beratungsangeboten, sowie
sonstigen erforderlichen Unterstützungsleistungen.
Aus Sicht der Kliniken
ist es schon aus Gründen der Effizienzsteigerung
erforderlich, Prozessund
Kommunikationsbrüche in der Behandlung
und Versorgung der Patienten
möglichst zu vermeiden. Dies setzt
voraus, dass problematische Situationen,
die die reibungslose Behandlung
und Versorgung gefährden, schnell erfasst
werden. Daneben ist es notwendig,
das Vorgehen zu systematisieren.
Nur so können Behandlung und Entlassungsplanung
innerhalb der zur
Verfügung stehenden Verweildauer
der Patienten umgesetzt und die nachstationäre
Versorgung sichergestellt
werden.
Prozessbrüche können vielschichtig
definiert sein, wie beispielsweise
extrem bürokratisches Verhalten der
Kostenträger bei Anträgen auf Rehabilitation,
kognitive Einschränkungen
der Patienten und fehlende Vertrauenspersonen,
unabgestimmtes Handeln
zwischen den Berufsgruppen,
4/2010 Forum sozialarbeit + gesundheit 21

Titelthema
22 Forum sozialarbeit + gesundheit 4/2010

Schnittstellenprobleme beim Übergang
stationär/ambulant und ambulant/stationär,
Lücken in der nachstationären
Versorgung, komplexe Behandlungs-
bzw. Versorgungssituationen
(wie bei Apoplex-Patienten,
komplexer Wundversorgung), Verweildauerüberschreitungen,
MDK-
Prüffälle usw.
Definition von Entlassungspfaden
als Lösungsweg
Die St. Hedwig Kliniken Berlin GmbH
und das St. Josefs-Krankenhaus
Potsdam-Sanssouci GmbH sind Kliniken
der Grund- und Regelversorgung
und gehören zum Unternehmensverbund
der Gesellschaften der Alexianerbrüder
(www.alexius.de). Bereits
2005 wurde in multiprofessionell besetzten
Projektgruppen (Ärzte, Pflegefachkräfte,
Dipl. Sozialarbeiterinnen,
Physiotherapeutinnen, Ergotherapeuten,
Seelsorgerinnen, Verwaltung,…)
die bei der Entlassung zu berücksichtigenden
Prozesse („Entlassungspfade“)
systematisiert und seitdem ständig
weiterentwickelt und differenziert.
Dieses Entlassungsmanagement-Konzept
wurde als Organisationsanweisung
in den beiden Kliniken verabschiedet
und bildet damit die Grundlage
für das Handeln aller Beteiligten.
Die Umsetzung basiert auf folgenden
Grundgedanken: Entlassungsmanagement
ist unabdingbarer Bestandteil
der ganzheitlichen multiprofessionellen
Behandlung der Patienten.
Das Entlassungsmanagement beginnt
bei oder sogar bereits vor der
Aufnahme des Patienten. Die Rolle der
Verantwortlichen und Mitwirkenden
am Gesamtprozess der Entlassung
variiert je nach Tätigkeitsschwerpunkt
der einzelnen Professionen; die jeweilige
Verantwortung ist den einzelnen
Prozessschritten zugeordnet. Der ExpertenstandardEntlassungsmanagement
der Pflege diente zunächst als
Grundlage. Da Entlassungsmanagement
bzw. Sicherstellung der nachstationären
Versorgung ganzheitliche
Bedarfserfassung und multiprofessionelles
verzahntes Handeln erfordert,
wurde dies bei der Entwicklung des
Entlassungsmanagements entspre-
chend berücksichtigt und weiterentwickelt.
Dies wird am Entlassungspfad
„Entlassung/Verlegung von Patienten
mit onkologischen Diagnosen“ (Abb.1)
besonders deutlich.
Folgende Entlassungspfade wurden
entwickelt:
■ Prozess: Aufnahme bis Entlassung
■ Entlassung von Patienten mit ambulantem
Pflegebedarf
■ Entlassung von Patienten in stationäre
Pflege
■ Entlassung/Verlegung von Patienten
mit onkologischen Diagnosen
■ Vermittlung von Patienten in Rehabilitation
■ Anregung einer gesetzlichen Betreuung
Auf der Basis sektorenübergreifender
Kooperationen wurden weitere
Prozesse vereinbart, wie beispielsweise
komplexe Wundversorgung, Hilfsmittelversorgung,
(Rück-) Verlegung in
ein Pflegeheim, parenterale Ernährung.
Die Evaluation des Entlassungsmanagements
erfolgt durch eine standardisierte
patientenbezogene Auswertung
des Sozialdienstes anhand
folgender Parameter:
■ Die Anforderung des Sozialdienstes
kam zu spät, d.h. ein Tag vor
oder am Tag der Entlassung
■ Der Befundbericht kam zu spät und
verzögerte die Antragstellung,
Direktverlegung u.ä.
■ Der Sozialdienst wurde über die
Aufhebung des Handlungsbedarfes
nicht informiert, beispielsweise
wenn der Patient verstorben ist.
■ Ständige Neuorganisation des Falles
aus nicht-medizinischen Gründen
(aufgrund mangelnder Absprachen
oder in Unkenntnis der unterschiedlichen
bei der Umsetzung zu
berücksichtigenden Rahmenbedingungen,
beispielsweise zunächst
Perspektive Frührehabilitation, am
nächsten Tag Perspektive Pflegeheim,
am Folgetag Perspektive
schnelle Entlassung nach Hause)
Zur Optimierung der konkreten Überleitung
wurde ein EDV-gestützter
Patientenüberleitungsbogen erarbeitet,
in dem die verschiedenen Berufs-
gruppen (Pflege, Sozialarbeit, Physiotherapie,
Ergotherapie) jeweils unmittelbar
die relevanten Aspekte dokumentieren
können.
Weiterentwicklung des
Entlassungsmanagements
durch Case Management
In der Evaluation des Entlassungsmanagements
wurde deutlich, dass die
Entlassungspfade nicht standardisiert
umgesetzt werden. Zusätzlich wurden
Probleme hinsichtlich Verweildauer,
Drehtüreffekte und Probleme in der
Sicherstellung der nachstationären
Versorgung sichtbar. Wesentlich ist die
Evaluation der Prozesse in den Kliniken,
um zu erkennen, an welchen Stellen
nach wie vor Handlungsbedarf besteht,
aber auch, um nachweisen zu
können, dass Maßnahmen greifen und
Verbesserung erzielt werden bzw. um
zu erklären, wie beispielsweise längere
Verweildauern entstehen und
gegenüber dem Medizinischen Dienst
der Krankenkassen (MDK) zu rechtfertigen
sind.
Zur Sicherstellung der passgenauen
Anschlussversorgung gemäß §11 Abs.4
SGB V und unter zwingender Beachtung
der DRG-bedingten Effizienzsteigerung
wurden daher Case Management-Projekte
unter Leitung der Leiterin
Case Management & Sozialdienst
in beiden Kliniken gestartet. In den Projekten
arbeiten jeweils examinierte
Pflegekräfte und Dipl.-Sozialarbeiter,
teilweise mit der Zusatzqualifikation
Case Management (Zertifiziert nach
den Kriterien der Deutschen Gesellschaft
für Care und Case Management
– DGCC).
Case Management wird hier ausschließlich
auf Systemebene umgesetzt:
Die Case Manager „verfolgen“
nicht einzelne Patienten mit komplexen
Problemlagen; stattdessen liegt der
Fokus auf der Gesamtstruktur und auf
der Analyse und Evaluation der internen
und sektorenübergreifenden Prozesse.
Basierend auf den Evaluationsergebnissen
werden Patientengruppen
mit komplexen Problemlagen punktuell
begleitet, aber selbst dann liegt der
Schwerpunkt des Case Managements
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Titelthema
auf den Erkenntnissen aus der Einzelfallbegleitung,
also den Prozessbrüchen,
der daraus resultierenden zielgerichteten
Maßnahmenplanung und
wiederum deren Evaluation. Die konkrete
Bedarfserhebung, Hilfeplanung,
Durchführung der Hilfeplanung bei den
einzelnen Patienten obliegt – entsprechend
den entwickelten Entlassungspfaden
– weiter den zuständigen
Berufsgruppen und Mitarbeitern.
Der Schwerpunkt des Case Managements
liegt also auf:
■ Der Evaluation der (sektorenübergreifenden)
Prozesse
■ Dem Einsatz von Screening- und
Assessment-Verfahren zur Erfassung
komplexer Problemlagen
■ Der Entwicklung von Evaluationsinstrumenten
bei komplexen Problemlagen
■ Der Entwicklung und Erprobung
von Verbesserungsmaßnahmen
Komplexe Problemlagen werden
aus Sicht der Medizin, Pflege, Sozialarbeit
(Versorgungslücken, Gesetzeslücken,
widerstreitende Systemanreize,….),
oder auch des Medizin-Controllings,
von Prozessoptimierern, der
Kostensicherung, externen Partner,
gegebenenfalls auch der niedergelassenen
Ärzte definiert. In Abstimmung
mit den jeweils vor Ort und in praxi
Verantwortlichen wurden zunächst die
Problemfelder diagnostiziert, Evaluationsinstrumente
entwickelt und praxistaugliche
Maßnahmen vereinbart,
deren Auswirkungen unmittelbar wieder
evaluiert werden. Die Abstimmung
erfolgt grundsätzlich multiprofessionell,
das heißt die Probleme
werden von allen Berufsgruppen analysiert,
die Maßnahmen miteinander
vereinbart und umgesetzt.
Folgende Verbesserungen konnten
bisher projektspezifisch erreicht werden:
■ Einsatz von Evaluationsinstrumenten
bei Aufnahme in der Klinik, Aufnahme
auf und Entlassung von Station;
dabei werden Parameter aller
beteiligten Berufsgruppen berücksichtigt
(z.B. Patienten kommen mit
veralteter Chipkarte aus einem Pflegeheim
in die Klinik, die Pflege
24 Forum sozialarbeit + gesundheit 4/2010
wurde vom Arzt zu spät über Entlassung
informiert, Ärzte erhalten
keine, späte Rückmeldung von
Sozialdienst, Absprachen mit Angehörigen
sind nicht kommuniziert/
dokumentiert, Hilfsmittel kommen
verspätet)
■ Einsatz eines multiprofessionellen
Assessment-Instruments
■ Einsatz von Screening-Instrumenten
zur zeitnahen Anforderung von
Sozialdienst und Hilfsmittelversorgern
■ Verbesserung hinsichtlich der abgestimmten
Perspektive der (nachstationären)
Patientenversorgung
durch wöchentliche Fallbesprechungen
unter Beteiligung der Ärzte,
Pflege, Sozialarbeit, Physiotherapie
(punktuell auch Kodierassistentin)
insbesondere mit Schwerpunkt
auf „Problempatienten“ im
Sinne des Case Managements und
„Langlieger“
■ Teilweise Reduzierung der Verweildauerüberschreitung
■ Inhaltlich differenzierte Analyse der
Verweildauerüberschreitungen
(z.B. bei Direktverlegung in Rehabilitation
u.ä.) und Maßnahmenplanung,
wie beispielsweise Abstimmung
eines multiprofessionellen
Behandlungsstandards bei Patienten
mit komplexer Wundversorgung.
Zusammen mit externen Partnern
der ambulanten und stationären
Pflege wurden weitere analoge Case
Management Projekte auf Systemebene
jeweils mit Besetzung Sozialarbeit
und Pflege gestartet. Hier wurden
durch Weiterführung der Entlassungspfade
in den Kliniken sektorenübergreifende
Prozesse entwickelt, die den
Gesamtprozess von der Klinik über die
ambulante Pflege bzw. stationäre Pflege
in die Klinik zurück systematisieren.
Zusätzlich wurden standardisierte
Feedbackverfahren (3 Tage und 2 Monate
nach Entlassung) vereinbart, die
eine Evaluation des Schnittstellenmanagements
ermöglichen, aber auch
Hinweise auf Prozessbrüche in der
Gesamtversorgung geben und damit
Ansatzpunkte für Verbesserungsmaßnahmen.
Insbesondere die Evaluation
zwei Monate nach Entlassung zeigt
Prozessbrüche, beispielsweise durch
das Bewilligungsverfahren der Kostenträger,
Versorgungslücken durch
fehlende passgenaue Angebote, Fehleinschätzungen
der Bedarfslage usw..
Die Herausforderungen einer effizienten,
qualitätsgesicherten und patientenorientierten
Behandlung und
Versorgung lassen sich nur meistern,
wenn die beteiligten Berufsgruppen
jeweils auf der Grundlage ihrer Profession
handeln, Grenzen des eigenen
professionellen Handelns erkennen,
akzeptieren und die jeweils qualifizierte
„andere“ Berufsgruppe und
den Patienten auf Augenhöhe einbeziehen.
Schnittmengen und Schnittstellen
des gemeinsamen Handelns
müssen definiert und das konkrete
Handeln und Zuständigkeiten abgestimmt
und vereinbart werden.
Soziale Arbeit, Pflege, Therapeuten
und immer mehr Ärzte haben in der
Regel ein breites gemeinsames Grundverständnis
in der Bewertung der Probleme,
der Prozessbrüche und Bedarfe.
Es gibt viele motivierende Beispiele
auf Handlungs-, Klinik- und
sogar auf gesundheitspolitischer Ebene,
wie die „Arbeitsgruppe Prozessverbesserung“
der Fachberufe im
Gesundheitswesen, in der – unter Mitwirkung
der DVSG und des DBSH –
ein Konzept der sektorenübergreifenden
Versorgung erarbeitet wurde
und demnächst verabschiedet werden
soll. Nutzen wir im Sinne Henry
Fords die Chancen, denn Zusammenkunft
ist ein Anfang, Zusammenhalt
ist ein Fortschritt, Zusammenarbeit
ist ein Erfolg.
■Sibylle Kraus ist Diplom-Sozialarbeiterin
und Sozialmanagerin.
Sie ist Leiterin Case Management
& Sozialdienst St. Hedwig
Kliniken Berlin sowie Leiterin
des Sozialdienstes, St. Josefs-
Krankenhaus Potsdam-Sanssouci.
Im Vorstand der DVSG ist sie
für den Fachbereich Gesundheitsund
Sozialpolitik zuständig
sowie im Vorsand des DBSH
Koordinatorin Gesundheit,
6 s.kraus@alexius.de