Verhandeln statt behandeln Adherence Therapie als pflegerische ...

Aktuelle Aspekte zur Entwicklung der
Adherence-Therapie
Pflegefachtagung Herten 2010
Dr. rer. medic. Michael Schulz

Menschen tun nicht immer das, was sie
sollen
Ever since Eve ate the
forbidden fruit it has been
metaphorically clear that
people sometimes prefer not
to follow instructions.
Seit Eva verbotenerweise
den Apfel gegessen hat, ist
klar, dass Menschen
manchmal nicht den
Instruktionen folgen
(Barry Blackwell, 1992)

Was meint „Adherence“?
Adherence ist definiert als das Ausmaß, in
welchem das Verhalten eines Patienten mit
den gemeinsam von Patient und Arzt (bzw.
Behandlungsteam) im Sinne einer
partizipativen Entscheidungsfindung
beschlossenen Behandlungszielen
übereinstimmt.
(Haynes and Rand – zugleich Grundlage für
WHO)

Nonadherence ist u.a. verantwortlich
für
50% der sog. Therapieversager bei Hypertonie
700.000 ungewollten Schwangerschaften pro
Jahr (USA) infolge von Einnahmefehlern von
oralen Kontrazeptiva
80% der Organabstöße bei Transplantationen
ca. 30-40% der Therapieresistenz bei
Depression
ca. 30-40% der Rezidive bei Schizophrenie

Adherence …
Paradigmenwechsel
Ist nicht immer angezeigt
Ist ein Prozess
Bezieht sich nicht nur auf Medikamente

Wandlung des „Compliance-Begriffes“ in den letzten 50
Jahren in der wissenschaftlichen Literatur
50er Jahre: Willfährigkeit und Gehorsam des
Patienten gegenüber dem Arzt
Patient ist bei Therapieversagen „schuld“
60er Jahre: Versachlichung der
therapeutischen Beziehung
80er Jahre: das „therapeutische und soziale
Umfeld des Patienten wird in das Compliance-
Konzept mit einbezogen“

Bio-psycho-soziales Modell der ICF
(International Classification of Funktioning)
Körperfunktionen
und -strukturen
(Impairment)
Umweltfaktoren
Gesundheitsproblem
(Gesundheitsstörung oder Krankheit, ICD)
Aktivitäten
WHO, Genf, 2002
Partizipation
(Disability) (Handicap)
Personbezogene
Faktoren

Diskussion seit den
90er Jahren
Erweiterung um
eine Ökonomische
Dimension

Finanzielle Anreize zur Compliance Förderung
Pro:
Finanzielle Anreizsysteme
haben sich als wirksam
erwiesen
Keine unzumutbaren
Risiken
Sind praktikabel
Contra
Kaum gesicherte
Erkenntnisse
Woher kommt das Geld?
Höhe der Zuwendung
kaum zu klären
Rebound Effekte nach
Beendigung der Zahlung
Gerechte Zuwendung
kaum möglich
Aus Sicht der Patienten
absurd
(„Entschädigung?“)
Ethisch bedenklich

Fünf Theorien zu Adhärenz im Hinblick auf Patienten
mit Schizophrenie nach Weiden (2007)
1 Adhärenz ist kein klinisches Outcomekriterium und
interessiert nur dann, wenn es das Behandlungsergebnis
beeinflusst.
2 Adhärenzprobleme gehen oft einher mit begrenzter
Wirksamkeit der Medikation
3 Adhärenz kann gesehen werden als Verhalten oder als
Einstellung
4 Überzeugungen und Einstellungen der Patienten im
Hinblick auf ihre Medikamente sind immer „wahr“
5 Das Verhalten im Hinblick auf Adhärenz ist veränderbar
unterliegt zeitlichen Schwankungen sollte als Teil der
Krankheit begriffen werden

Was beeinflusst Adherence?
Die fünf Dimensionen der WHO
Sozioökonomische
Faktoren
Krankheitsbedingte
Verfassung
des Patienten
Adherence
Therapiebezogene
Faktoren
Behandlungsteam
und
Gesundheitssystem
Patientenbezogene
Faktoren

Je häufiger pro Tag Medikamente eingenommen
werden, umso geringer ist die Adhärenz Verhalten

Medical Care 2009; 47: 826–834

Ergebnisse:
Arzt-Patienten-Kommunikation und Adherence
sind positiv korreliert
Risiko für Non-Adherence ist um 19% höher,
wenn ärztlicher Kommunikationsstil ungünstig
ist
Training ärztlicher Kommunikationskompetenz
resultiert in signifikanten und substantiellen
Verbesserungen der Adherence

Kooperation aus Sicht der
Betroffenen
„Von Pflegemitarbeitern
wird mir häufig gesagt,
dass die Beziehung zum
Patienten, das Ringen um
eine tragfähige Beziehung,
den wesentlichsten Teil
der Arbeit ausmacht….
Viele Psychiatrie-
Erfahrene nehmen die
Pflegenden anders wahr.
Im Vordergrund stehen
eher ihre ordnenden und
kontrollierenden, weniger
ihre Verhandlungs- und
Unterstützungsfunktion“.
Sibille Prins, Psychiatrieerfahrene,
Buchautorin

Parallel zur Krankheitsprogression
vollzieht sich ein Lernprozess
Krankheitsbeginn: Betroffener ist …
Fraglos
Zögernd
passiv folgsamer Patient
Weiterer Krankheitsverlauf:
Entwickeln eigener Strategien zum
Medikamentenmanagement
Gänzliches Selbstmanagement
Eigenhändige Entscheidung, z.B. um Komplexität
zu verringern.

Hierarchische Kommunikation im Krankenhaus

Besondere Rolle der stationären
Akutversorgung
„Tyrannei des Akuten“
Partnerschaftlicher Dialog ist in der Krise oft schwierig
zu realisieren
Passt nicht zu den Abläufen
Erkrankte sind in dieser vulnerablen Situation begrenzt
handlungsfähig
Entlastung durch Delegation der Verantwortung
Hierarchische Kommunikationssituation
Patienten als Experten und Partner stehen den
Anforderungen eines reibungslosen Ablaufes häufig
entgegen.
Aber: Krisensituation kann auch Motivation zur
Verhaltensänderung bedeuten

WHO (2003)
“Die Entwicklung von Strategien, zu
einer verbesserten Akzeptanz von
Therapieprogrammen ist ein
wesentliches Element um weltweit
Krankheitsfolgen zu verringern”

NICE Guideline
„Medicines
Adherence“

Empfehlung der NICE Guidliene
„Medicines Adherence“
Verbesserung der Kommuniaktaion
Einbeziehung des Patienten sicherstellen
(Arbeitsbündnis)
Sichtweise des Patienten verstehen
Individuelle Informationsweitergabe
Informationen zu Adherence sammeln
Interventionen einsetzen, um adhärentes Verhalten zu
steigern
Therapiepläne regelmäßig überprüfen
Die Kommunikation zwischen
Gesundheitsdienstleistern verbessern

Individuelle Maßnahmen
z.B. Arbeitsbündnis,
individuelle Hilfen
Versorgungsstrukturelle
Aspekte
z.B. aufsuchende
Behandlung
Verbesserung der Adhärenz
Spezifische therapeutische
Interventionen
Rabovski, Stoppe (2006)

Was kann die Pflege tun? Z.B.
Adherence Therapie

Adherence Therapie
Nach Kemp et al 1998 und Gray et al 2002
Community Psychiatric Nursing
Manualisiert
8 Einheiten à 40-60 Minuten
5 Einheiten stationäre, 3 Einheiten nach
Entlassung zu Hause
Einzelkontakte
Grundlagen aus CBT und Motivational
Interviewing (Miller und Rollnick)

Einbeziehung der Patienten & Widerstand gering halten
Austausch von Informationen & Diskrepanzen herausarbeiten
Interpersonelle Fähigkeiten
Ambivalenz
Heraus- und
bearbeiten
Problemlösung
Annahmen +
Einstellungen
besprechen
Assessment
Nach vorne
blicken
Rückblick
Evidence based - wissenschaftliches Fundament
Prozess Fähigkeiten

Rückblick
2000
Im ersten Jahr
beim Abitur
durchgefallen
Die Menschen fingen
an, über mich zu
sprechen und
verhielten sich
schrecklich
Begonenn viel
Meine Mutter hat
mich zum Arzt
Cannabis zu rauchen,
um sich zu
gebracht
entspannen
Habe aufgehört zu
Eintritt in die Universität, fühlt
sich anders im Gegensatz zu
den anderen Studenten
essen, da andere
‘
Menschen Dinge in
mein Essen getan
haben
Erste
Krankenhausaufnahme,
sehr ängstlich, Spritzen
erhalten, drei Monate
Aufenthalt .
Einnahme von Med.
zur Beruhigung für
einige Monate, was
ich im Anschluss an
die Entlassung
abgestezt, habe, weil
es mich zu müde
gemacht hat
Zweite Aufnahme,
Einstellung auf Risperdal
.
Praktikum für vier Montae
Probleme mit den
Nachbarn, Polizei
wurde gerufen
Immer noch die
Einnahme von Risperdal.
Weiterhin Müdigkeit,
möchte gerne etwas
anderes nehmen

Überzeugungen und Befürchtungen bezüglich
psychiatrischer Medikation
Ich brauche keine Medikamente
mehr nehmen, wenn es mir besser
geht.
Ich bin nicht anders mit oder ohne
Medikation
Ich fühle mich freier und
leistungsfähiger ohne Medikation
Ich nehme nur auf Druck Anderer
Medikamente ein.
Medikamente vergiften einen ganz
langsam
Die unerwünschten Effekte der
Medikation sind immer vorhanden
Ich kann besser mit Menschen
umgehen, wenn ich Medikamente
einnehme
Es ist unnatürlich, dass mein
Gehirn und mein Körper von
Medikamenten kontrolliert werden
Wenn ich Medikamente nehme,
kann ich einem Zusammenbruch
vorbeugen
es kann einer Psychose
vorbeugen , aber ich werde nur
psychotisch, wenn ich Cannabis
oder LSD nehme

Ambivalenzen herausarbeiten
Medikamente einnehmen
Nicht so gut gut
Ich höre immer
noch Stimmen
Ich schlafe zu viel
ich habe ein
starkes Verlangen
nach Süssigkeiten
Ich habe 3 Kilo
zugenommen
Ich bin weniger
gehemmt
Ich trinke nicht zu
viel Alkohol
Ich habe heute
längere
Phasen, in denen
es mir gut geht
• Ich würde
abnehmen
Medikamente absetzen
Gut Nicht so gut
• Ich wäre vielleicht
fröhlicher
• Ich wäre nicht so
faul und
schwerfällig
Ich würde ständig
Stimmen hören
Menschen würden
auf mich
gehässiger und
kritischer wirken
Missverständnisse
würden zunehmen
Ich würde
ängstlicher sein
und wäre leichter
zu irritieren
Ich würde weniger
schlafen

Wirksamkeit?

Zusammenfassung der wissenschaftlichen
Erkenntnis
Interventionen müssen komplex sein
Nachweis der Wirksamkeit schwer zu
führen
Ergebnismaß schwer zu messen, da Begriff
sich kaum operationalisieren lässt
Modifizierung der Outcomekriterien

So far …

Was sagen Pflegende und
Patienten?

Kooperation mit Ärzten
Es ist irgendwann während der
Sitzungen das Problem aufgetaucht,
dass die Patientin sagte: „ich erzähle
euch das, aber ich will nicht, dass der
Arzt das erfährt. Wenn der was erfährt,
dann bekomme ich es auf`s Butterbrot
und krieg den erhobenen Zeigefinger“.
Dann war da so die Frage, was mache
ich denn jetzt. „Na, gut erzählen Sie“.

Hausbesuche
Der Hausbesuch war ganz spannend. Also, auch mal
zu sehen wie der Patient wohnt. Ich hatte mir das
anders vorgestellt, chaotischer, vollgestopft. Aber es
war alles sehr minimalistisch, sehr ordentlich, sehr
sauber. Er war total nett, hatte auch Kaffee gekocht
und berichtete, dass wirklich alles super läuft.
Deshalb finde ich persönlich es auch so wichtig, dass
man auch früh genug anfängt, den Patient zu Hause
aufzusuchen. Da hat man automatisch eine andere
Rolle. Auf der Station sagt man so unsere Station, das
ist meins, hier sind meine Regeln und wenn ich beim
Patienten bin, bin ich da Gast. Da hat man ganz
automatisch eine andere Rolle. Ich glaub, da hat dann
auch der Patient wie soll ich das sagen. Ich finde das
dann fairer.

Hausbesuche (2)
Pflegende
Wenn der Patient am Pförtner vorbei ist, dann
sind die ganz anders, dann reden die ganz
anders. So ein Assessment auf Station zieht
sich manchmal über Monate hin, ehe man
Informationen kriegt. Aber wenn man mit dem
Patienten in seine Wohnung fährt, dann ist
man vielleicht eine Stunde unterwegs, aber da
hat man eine Sammlung, die übertrumpft
Wochen vorher.

Edukation und Verhalten
Herr B.: „Ja ich war aufgeklärt. Über das
Insulin und auch über das ... das
Antidepressiva war ich informiert. Nur hatte ich
das erstmal nicht ernst genommen. ... Das
Insulin schon, ich weiß ja,... man merkt ja die
Wirkung vom Insulin. Aber vom
Antidepressivum eher nicht. Ich habe keine
Wirkung gespürt und hab das auch gar nicht
ernst genommen, erstmal.“

Haltungsänderung
Pflegende:
Früher habe ich immer gedacht: wenn die Medikamente
angeordnet sind und ich erlebe es ja auch, dass es
dem Patienten dann gut geht, dann müssen sie die
halt nehmen. Aber was es mit dem Patienten macht,
wenn er tagtäglich Medikamente nehmen muss, da
wurde so wenig drauf geguckt und darum habe ich
durch die Schulung eine andere Sichtweise
bekommen.
Da (auf die Komplexität der Situation) haben wir
vorher überhaupt nicht drauf gekuckt. Wir haben das
ja so gelernt. Unser Job war es, dass die Patienten die
Medikamente nehmen.

Haltungsänderung (2)
Pflegende:
Ich habe für mich noch eine Erfahrung zusätzlich
gemacht. Wir sind halt von der alten Schule gedrillt:
der Patient muss nehmen. Es ist meine Pflicht, dass er
sie nimmt. Dass man jetzt doch mehr und mehr sieht,
ich muss mich auch mal auf einer Ebene mit dem
Patienten wieder finden. Da ist der Patient. Ich muss
mehr hören, was meint der, was denkt er und wie
können wir einen Kompromiss eingehen, wie kann das
gehen.
Wir sind ja so sozialisiert. Und sich da auch zu lösen,
das ist ja ein tiefer Prozess.

Haltungsänderung (3)
Für mich war noch mal ganz wichtig zu
gucken, was die Fortbildung mit mir gemacht
hat. Wie gesagt, ich habe da eine ganz andere
Sichtweise bekommen. Früher hat man
gesagt: Die Medikamente wurden
verschrieben, also müssen sie die auch
nehmen. Man hat sehr viel Zeit und Energie
damit verschwendet, den Patienten zu sagen,
dass sie ihre Medikamente nehmen müssen.
Das hat sich bei mir verändert.

Problembereiche:
„Tyrannei des Akuten“
Abgrenzung
Wertschätzung des Systems
Rollenveränderung
Partizipative Ansätze sind
zeitaufwendiger
Akutstationen

Verschiedene Kliniken habe AT
erfolgreich implementiert
Herten
Lengerich
Warstein – Lippstadt
Bielefeld
Kaiserswerther Diakonie Düsseldorf
Kilchberg (CH)
Bern (CH)

Organisation der Verbreitung
Dachverband
Trainerausbildung
Kurse an
unterschiedlichen
Stellen
Herten
Gütersloh (ZAB)
Warstein
Wien
Kilchberg
Bern

Die Schulung
Konzipiert in
Zusammenarbeit mit
dem Institut in
London
Fünf Tage
Supervidierende
Begleitung

Adherence Therapie Preisgekrönt
BFLK Landes- und Bundespreis
2. Platz Berliner Gesundheitspreis

Take home
Von Compliance zu Adherence
Paradigmenwechsel?
Arbeitsbündnis mit Fokus auf
Krankheitsmanagement
Vorraussetzung: Mit Unsicherheit Leben
können
Einbeziehung des Kontextes
Expertenrolle neu definieren
Adherence Therapie integriert komplexe
Vorgaben

„Care is often viewed as
something we do for people,
rather than with people. This is
an unashamedly paternalistic
view. This kind of care infantilies
people: maintaining them in a
state of dependency“
„Pflege wird oft als etwas
angesehen, was man für
Menschen tut, anstatt es mit
Menschen zu tun. Dies ist eine
unverschämte paternalistische
Sichtweise. Man behandelt
Menschen dann wie Kinder:
hält sie in einem Zustand der
Abhängigkeit“

Verwendete Literatur (Auswahl)
Stone M, Bronkesh S: »Meshing patient and physician goals«
1998 (www.hsmgroup.com/info/compli/compli.html)
Seemann, Kiessling: Volkskrankheit „Noncomplaince – Ursachen, Folgen,
Therapiemöglichkeiten. Psychoneuro 2008, 34 (9): 405-409
L. Osterberg L, Blaschke M: Adherence to Medication, N. Engl. J. Med., August
2005; 353(5): 487 - 497
WHO: Adherence to long term Therapies – Evidence for action. Geneva: 2003
Gray Schulz
Müller S, Kiessling W, Stiegler M: Finazielle Anreize zur Complianceförderung.
Psych Praxis 2009, 36: 258-260
Rabovsky K, Stoppe G: Prävention und Behandlung von Non-Compliance und
Gesamtbehandlungsabbruch. Psychoneuro 2006 (6): 313-318
Vielen Dank!

„Improving
Adherence of
patients with SMI is
one of the biggest
challanges facing
psychiartry today“
Bosworth:2006

Fünf Theorien zu Adhärenz im Hinblick auf Patienten
mit Schizophrenie nach Weiden (2007)
Theorie 1 Adhärenz ist kein klinisches Outcomekriterium und
interessiert nur dann, wenn es das Behandlungsergebnis
beeinflusst.
Theorie 2 Adhärenzprobleme gehen oft einher mit begrenzter
Wirksamkeit der Medikation
Theorie 3 Adhärenz kann gesehen werden als Verhalten oder als
Einstellung
Theorie 4 Überzeugungen und Einstellungen der Patienten im
Hinblick auf ihre Medikamente sind immer „wahr“
Theorie 5 Das Verhalten im Hinblick auf Adhärenz ist veränderbar
unterliegt zeitlichen Schwankungen sollte als Teil der
Krankheit begriffen werden

Je häufiger pro Tag Medikamente eingenommen
werden, umso geringer ist die Adhärenz Verhalten

Literaturanalyse: Faktoren, die Adherence beeinflussen
Illness related
factors
Lack of knowledge
about illness and
treatment
Denial of illness
Severity of illness
Level of disability
Rate of disease
progression
Impact of illness on
lifestyle
Treatment related
factors
Complex regimes
Unwanted side
effects
Route of
administration
Lack of satisfaction
Fear of side effects
Poor symptom
control
Previous negative
experiences
Not seeing
immediate benefits
Misunderstanding
treatment
Frequent changes in
treatment
Duration of treatment
Prescriber related
factors
Non collaborative
Authoritative
Not explaining
Not having
faith/confidence in
prescriber
Lack of access to
prescriber
Lack of follow up
Prescriber
overworked
Service over
burdened
Lack of training in
appropriate
interventions to
improve adherence
Irregular medication
review
Person related
factors
Busy lifestyles
Disorganised
lifestyles
Forgetting to take
medication
Beliefs about
illness
Beliefs about
treatment
Embarrassment
Fear of being
stigmatised
Cognitive deficits
Low self esteem
Poor motivation
Lack of perceived
risk
illness poses
Low treatment
expectations
Environmental
factors
Family’s view of
treatment
Support from family
Peer pressure
Contact with other
patients
Media
Access to alternative
treatments
Cultural factors
Ethnic Background
Religious beliefs
Family influences
Peer pressure
Access to alternative
treatments
The National Health
Service
Kikkert et al, 2005

Formen von Non-Adhärenz
Nicht-Akzeptanz: Nichteinlösen von
Rezepten – 5%
Non-Persistentz: Nicht abgesprochener
Abbruch
Weitere Formen:
Drug Holiday, „Praxis Compliance“,
Änderung zeitlicher Vorgabren
intentional vs. nicht-intentional

Partizipative Entscheidungsfindung
Problemdefinition
Darstellung der Gleichwertigkeit („Equipoise“)
Behandlungsmöglichkeiten und Risiken beschreiben
Explorieren von Verständnis, Befürchtungen und
Erwartungen beim Patienten
Rollenpräferenz klären und Entscheidungsfindung
Vereinbarungen überprüfen

Traditionelle Versorgung vs. Partizipativer
Versorgungsansatz
Issue Traditional Care Collaborative Care
Beziehung
zwischen
Professsionelle
m und Patient
Verantwortlich
für Versorgung
Was ist das
Zeil?
Providers are experts
who tell patients what to
do. Patients are passive.
Der Professionelle
Dienstleister
Compliance mit den
Vorgaben.
Noncompliance ist das
Orpblem des Patienten
Professionelle sind Experten
der Erkrankung. Patienten
sind Experten ihres Lebens
Professioneller und Patient
teilen die Verantwortung
Patient setzt die Ziele
basierend auf den
erhaltenen Informationen.
Nincompliance ist ein
beiderseitiges Problem bzw.
Verweist auf falsche
Strategie.
Bodenheimer T,et al. JAMA. 288: 2002, 2469-2475

Traditioneller Ansatz vs. Personenzentrierter Anstaz (2)
Issue
Wie wird Verhalten
verändert?
Wie werden
Probleme
identifiziert?
Wie werden
Probleme gelöst?
Traditioneller
Ansatz
Externe Motivation
Personenzentrierter
Ansatz
Interne Motivation, verbesserte
Entscheidungsgrundlage des
Patienten (Wissen)
Durch den Professionellen Durch einen informeirten
Patienten, der selber seine
Probleme indetifiziert
Durch den Professionellen Durch einen informierten Patienten
mit der Unterstützung durch den
Progfessionellen
Bodenheimer T,et al. JAMA. 288: 2002, 2469-2475

Informationsbedarf muss
situationsangemessen erfolgen
Das Axiom „Wissen gleich Kontrolle ist
differenziert zu betrachten

Patient-centered medicine
1. Exploring both the disease and the illness
experience
2. Understanding the whole person
3. Finding common ground
4. Incorporating prevention and health
promotion
5. Enhancing the patient-doctor relationship
6. Being realistic
Stewart M et al

DARES
Motivational Enhancement Principle
1. Develop Discrepancy
2. Avoid Argumentation
3. Roll with Resistance
4. Express Empathy
5. Support Self-efficacy

Phasen der Adherence Therapie
Kennenlernphase
Assessmentphase
Therapeutische Phase
Evaluationsphase

Fragen dir helfen können, mehr Adhärenz zu
erzeugen
Die Erwartungen des Patienten klären
■ Was, hoffen Sie, kann ich heute für Sie tun?
■ Sie haben ja schon Erfahrungen mit Ärzten – was denken Sie,
wie Sie am besten klarkommen?
Unterschiedliche Bewertungen ansprechen
■ Ich finde es schwierig fortzufahren, wenn ich weiß, dass Sie
eine andere Sicht der Situation haben als ich.
■ Ich frage mich, ob wir so gut zusammenarbeiten wie es vielleicht
möglich wäre.
■ Gibt es irgendetwas an diesem Punkt, was ich tun könnte,
damit wir besser zusammenarbeiten?
Empathie und Verständnis ausdrücken
■ Das muss sehr schwierig für Sie sein. Das tut mir leid.
■ Es fällt Ihnen offenbar schwer, darüber zu sprechen. Kann ich
es irgendwie einfacher für Sie machen?
Über eine Diagnose sprechen
■ Ich habe jetzt eine Erklärung dafür gefunden, was das Problem
ist (Vorstellen der ärztlichen Diagnose).Wie passt das zu dem,
was Sie bisher darüber gedacht haben?
Nach Mary S. Stone und Sheryl J. Bronkesh: »Meshing patient and
physician goals«, 1998 (www.hsmgroup.com/info/compli/compli.html)

Assessment
Praktische Probleme
Alkohol und Konsum nicht
rezeptpflichtiger Drogen
Nebenwirkungen
Bedeutung, Vertrauen, Zufriedenheit
Überzeugungen bezüglich Medikation
Zusammenfassung

Beispiel: Definition des
Behandlungsziels. Genesung ist …
„Völlige Symptomfreiheit (Brief Psychiatric
Rating Scale (BPRS

oder…
„…ein zutiefst persönlicher, einzigartiger
Veränderungsprozess der Haltung, Gefühle,
Werte, Ziel, Fertigkeiten und Rollen … auf
dem Weg zu einem befriedigenden Leben,
trotz den durch die psychische Krankheit
verursachten Einschränkungen … Die
Entwicklung eines neuen Sinns und einer
neuen Aufgabe im Leben während man über
die katastrophalen Auswirkungen von
psychischer Krankheit hinauswächst.
(Antony, 1993)

Wandel der Begrifflichkeiten spiegelt
gesellschaftliche Entwicklung weg vom
allein bestimmenden Arzt hin zu
partnerschaftlichen Modellen
Patient übernimmt damit mehr
Verantwortung für seine Behandlung

Thomas Bock zum Thema Compliance –
Adhärenz in der Psychiatrie
Compliance kann keine einseitige Vorleistung des
Patienten sein, der gefälligst übernehmen soll, was wir
für richtig halten. Compliance bedeutet Kooperation.
Ob und wie eine Kooperation entsteht, hängt von allen
beteiligten ab.
Es geht also um eine gemeinsame Anstrengung. Und
so ist Non-Complince nicht einfach dem Patienten
oder seiner besonders schweren Krankheit
anzulasten, sondern vielleicht auch uns und unserer
mangelnden Flexibilität, Fantasielosigkeit und
unserem einseitigen medizinischen
Beziehungsangebot

Ethische Dimension
Selbstbestimmung und
Eigenverantwortlichkeit
Mündiger Patient vs. Definitionsmacht
der Gesundheitsprofessionen

Definition von Adherence
Wie misst man Adherence?
Folgen von Non-Adheräntem
Verhalten
Spezielle Situation Klinik
Vom Handlungsbedarf zur Intervention
Wirksamkeit von Interventionen

Alle Methoden der Messung sind ungenau
Subjektiv (indirekt)
Behandler
Betroffener
Überschätzen in der Regel den Grad der Adhärenz
Medication Event Monitoring System (MEMS)
Fragebögen
Direkte Methoden:
Blutuntersuchung
Direkte Überwachung der Medikamenteneinnahme

Measuring Adherence Rating Scale – MARS
(Thompson, Kulkarni, Sergejew, 2000)
1. Passiert es, dass Sie vergessen, Ihre Medikamente zu nehmen? ja nein
2. Gibt es Zeiten, in denen Sie sich nachlässig im Hinblick auf die Einnahme von
Medikamenten verhalten?
ja nein
3. Setzen Sie die Medikamente manchmal ab, wenn es Ihnen besser geht? ja nein
4. Setzen Sie Ihre Medikamente manchmal ab, wenn es Ihnen schlechter geht? ja nein
5. Ich nehme meine Medikamente nur ein, wenn ich krank bin. ja nein
6. Es ist unnatürlich, dass Medikamente meinen Verstand und meinen Körper
kontrollieren.
ja nein
7. Meine Gedanken sind klarer, wenn ich Medikamente einnehme. ja nein
8. Wenn ich Medikamente einnehme, kann ich erneuten Rückfällen vorbeugen. ja nein
9. Ich fühle mich eigenartig, wie ein „Zombi“, wenn ich Medikamente einnehme. ja nein
10. Medikamente machen mich müde und träge. ja nein

Mehr als 10% der chronisch kranken
Patienten vergessen eine oder mehr
Medikamenteneinnahmen jeden Tag
33% berichten, dass sie mindestens ein
Mal in den letzten vier Wochen
Medikatmente vergessen haben
(Chesney et al 2000, Ickovics et al 2002)

Auch Forschung tut sich schwer, den
Paradigmenwechsel zu vollziehen

Definition von Adherence
Wie misst man Adherence?
Folgen Non-Adheränten Verhaltens
Spezielle Situation Klinik
Vom Handlungsbedarf zur Intervention
Wirksamkeit von Interventionen

Schätzung der WHO (2003)
Therapieabbrüche bei chronisch erkrankten
Menschen innerhalb des ersten Jahres
Entwickelte Länder: 50 %
Ergebnisse aber diagnoseunabhängig
Psychiatrie: zwischen 30-80%
Entwicklungsländer: höher

Kosten von Non-Adherence in
Deutschland:
ca. 10 Milliarden €.