Brief des BDO an die Kassenärzliche Bundesvereinigung

BDO e.V. Paul – Rücker – Straße 22, 47059 Duisburg
Herrn
Dr. med. Andreas Köhler
Vorstandsvorsitzender
Kassenärztliche Bundesvereinigung
Herbert-Lewin-Platz
Gemeinnütziger Selbsthilfeverband
für Transplantationsbetroffene
Schirmherrschaft: Christina Rau
Vorstand
10623 Berlin
Ihr Zeichen Unser Zeichen Datum
Lobo 11.05. 2005
Neuer Bewertungsmaßstab EBM 2000 plus; in Kraft getreten am 01.April 2005
Sehr geehrter Herr Vorsitzender,
mit Interesse, aber auch mit Besorgnis mussten wir als Betroffenenverband feststellen, dass
nach dem neuen Bewertungsmaßstab EBM plus 2000 die Nachsorge für Herztransplantierte ab
dem 01. April 2005 pauschaliert wurde. Danach kann eine auf den Einzelfall abgestimmte,
sachgerechte, bedarfsorientierte Diagnostik und Behandlung den Transplantationsambulanzen
nicht mehr vergütet werden.
Nach wie vor sind während der einzelnen ambulanten Kontrolluntersuchungen im Rahmen der
gesetzlich geregelten Transplantationsnachsorge eine Vielzahl diagnostischer Maßnahmen
notwendig, um den Transplantationserfolg langfristig zu sichern. Nach unserer Rechtsauffassung
können diese sehr spezifischen ärztlichen Leistungen nicht zum Nachteil der
Transplantationsambulanzen und der betroffenen Patienten pauschaliert werden.
Obligatorisch ist die klinische Untersuchung, eine weitreichende Labordiagnostik einschließlich
infektionsserologischer Untersuchungen, eine Röntgendarstellung des Thorax, die
echokardiographische und elektrokardiographische Untersuchung des Herzens, bei Bedarf
Myokardszintigraphie, Herzmuskelbiopsie bzw. Rechts-Herzkatheter, ebenso ergometrische
Tests.
Durch diese umfassende Diagnostik ist es regelmäßig innerhalb eines Tages und noch während
der ambulanten Vorstellung möglich, z.B. akute Abstoßungsreaktionen oder auch schwere
Infektionen sowie andere Komplikationen zu erkennen oder auszuschließen. Durch die
regelmäßig angeordneten Ambulanztermine werden notwendige stationäre Aufenthalte
eingeschränkt oder vermieden. Dies wird sich zwangsläufig ändern.
Anschrift der Bundesgeschäftsstelle:
Bank für Sozialwirtschaft Essen
BLZ 37020500
Paul Rücker Straße 22 Spendenkonto: 72 110 01
D – 47059 Duisburg Beitragskonto: 72 110 02
Telefon: 0203 / 44 20 10
Der BDO ist Mitglied in der BAGH Hilfe für
FAX: 0203 / 44 21 27 Behinderte, in der LAG SB NRW,
E-Mail: geschaeftsstelle@bdo.ev
im Paritätischen Wohlfahrtsverband NRW
Internet: http://www.bdo-ev.de
im Arbeitskreis Organspende
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Schreiben vom 11.05.2005 Seite 2 von 6
Bedingt durch die hohe Komplikationsanfälligkeit der transplantierten Patienten sind die sehr
spezialisierten ambulanten Kontrolluntersuchungen in der vorgegebenen Form nicht pauschal
regulierbar. Sie hat sich in jedem Einzelfall nach den besonderen klinischen Gegebenheiten zu
richten.
Die lebenslang notwendigen Nachuntersuchungen müssen deshalb entsprechend dem
Gesundheitszustand individuell terminiert und angemessen vergütet werden.
Bei der Terminierung der Kontrolluntersuchungen ist der zeitliche Abstand von der
Transplantation, aber auch das vorangegangene Untersuchungsergebnis sowie die
Komplikationsanfälligkeit des Patienten, d. h. unkompliziert oder komplizierter Fall, zu
beachten.
Mit dem zeitlichen Abstand von der Transplantation sind die Kontrolluntersuchungen, bis zu
einem Jahr teilweise wöchentlich bzw. zweiwöchentlich , im zweiten Jahr monatlich und
später sechswöchentlich bzw. alle 3 Monate durchzuführen. Bei unkomplizierten Verlauf
können die Intervalle der Nachsorgeuntersuchung auch verlängert werden.
Bei auftretenden Problemen, z.B. Abstoßungsreaktionen, Infektionen, Wassereinlagerungen,
Atemnot, kurzfristige Gewichtszunahme oder Herzrhythmusstörungen sind die Untersuchungsintervalle
zu verkürzen. Dies trifft auch für die transplantationsbezogenen Langzeitkomplikationen
zu. Dies sind: Zunahme der Infektanfälligkeit, Malignome, Nieren-,
Gastrointestinaltrakt-, Nieren- und Stoffwechselstörungen sowie Transplantatarteriosklerose,
Osteoporose und Posttransplant-Diabetes. Zur Minimierung dieser Risiken sind ebenfalls
fallbezogene Kontrolluntersuchungen nach den wissenschaftlichen Regeln zur Sicherung des
Behandlungserfolges festzulegen. Eine frühzeitige Behandlung akuter Komplikationen ist für
den Erfolg aber auch für die Kostensenkung von entscheidender Bedeutung.
Hinzu kommt, dass sich die Untersuchungsbefunde von denen der nicht transplantierten
Patienten unterscheiden. Somit bedarf es eingehender transplantationsmedizinischer
Erfahrungen, um die abweichenden Untersuchungsergebnisse richtig zu interpretieren. Ferner
ist für die Optimierung des Langzeitverlaufs der Nachsorge eine umfassende Beurteilung des
bisherigen Krankheitsverlaufes des Herztransplantatträgers notwendig.
Darüber hinaus betreiben die Transplantationsambulanzen Telefonsprechstunden für
Patientenanfragen bei gesundheitlichen Problemen. Außerhalb der Geschäftszeiten stellen sie
einen Sondernotdienst für herztransplantierte Patienten sicher, der ebenfalls
kostenverursachend ist.
Nach unseren Feststellungen, aber auch der Ambulanzärzte, wurde die Wertigkeit der
erforderlichen arbeitsintensiven ärztlichen Leistungen in der Transplantationsnachsorge, die
der Hochleistungsmedizin zuzurechnen sind, vom Bewertungsausschuss pauschal
unzureichend dargestellt.

Schreiben vom 11.05.2005 Seite 3 von 6
Weiter fehlt es an der Angemessenheit der Vergütung, weil die tatsächlichen Vergütungstatbestände,
aber auch die Kostentatbestände unvollständig erfasst und bewertet wurden.
Über den Leistungskomplex, Kennziffer 13550, Kardiologisch-diagnostische Untersuchung,
bewertet mit 1485 Punkten, sollen künftig einmal im Quartal pauschal alle oben dargestellten
notwendigen ärztlichen Leistungen der Transplantationsnachsorge abgegolten werden. Dabei
bleibt unberücksichtigt, wie häufig im Quartal die Nachsorgeambulanz durch einzelne
Patienten aufgesucht werden muss.
Die zu erbringenden ärztlichen Mehrleistungen bei den Kontrolluntersuchungen werden in
keinem Falle über den ergänzenden Leistungskomplex Kennziffer 13561, Behandlung eines
Herztransplantatträgers, mit 560 Punkten angemessen vergütet, weil diese ärztliche Leistung
ebenfalls nur einmal im Quartal abrechnungsfähig ist.
Eine Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers, Kennziffer 13552, die etwa 15-20 Minuten
dauert, ist dagegen einzeln abzurechnen und mit 750 Punkten zu vergüten. Die sehr
spezialisierte Behandlung eines Herztransplantatträgers, Kennziffer 13561, wird, wie schon
ausgeführt, hingegen lediglich einmal im Quartal mit nur 560 Punkten abgegolten.
Allein dieses Beispiel zeigt, dass dem Bewertungsausschuss offenbar der zeitliche und
ärztliche Aufwand für eine Kontrolluntersuchung eines Herztransplantierten nicht bekannt ist.
Falls dies nicht zutrifft, drängt sich der Verdacht auf, dass über diese unzulängliche
Bewertungen, die den Transplantationszentren gesetzlich übertragenen
Kontrolluntersuchungen, zum Nachteil der transplantierten Patienten ausgehöhlt werden
sollen.
Über die neue Laborkennziffer 32020 sind nur Laborwerte der immunsuppressiven Therapie
zur Spiegelbestimmung der Medikamente, speziell die HLA-Diagnostik für Vor- und/oder
Nachsorge, vergütungsfähig.
Die übrige, notwendige Labordiagnostik, die zu über 60 % zur Diagnosefindung beiträgt, ist im
Gegensatz zu früher nicht mehr gesondert abrechnungsfähig.
Vor dem 01.04.2005 konnten z.B. die Kennziffern 618 (alt), Ultraschalluntersuchung mit 1100
Punkten, die EKG Untersuchung über die Kennziffer 603 (alt) mit 250 Punkten je Untersuchungsfall
abgerechnet werden. Weiter war es davor möglich, über die Kennziffer 3496 (alt)
die Laborleistungen ohne zeitliche Begrenzung anzusetzen.
Diese neuen, einschränkenden pauschalen Bewertungen sind in der Transplantationsnachsorge
von Herztransplantatträgern weder medizinisch vertretbar, noch entsprechen sie den
gesetzlichen Vorgaben des § 22 Transplantationsgesetz (TPG).

Schreiben vom 11.05.2005 Seite 4 von 6
Hier wurde u. a. festgelegt, dass bei Organübertragungen nach § 9 TPG vom Krankenhaus,
bzw. Transplantationszentrum die Kontrolluntersuchungen nach Beendigung der nachstationären
Behandlung zeitlich unbefristet fortgeführt werden dürfen, um die weitere
Krankenbehandlung oder Maßnahmen der Qualitätssicherung wissenschaftlich zu begleiten
oder zu unterstützen. In der amtlichen Gesetzesbegründung, Drucksache 13/4355 S. 32, wird
dieser Gesetzesauftrag näher erläutert (s. Anlage).
Um dieser Gesetzesverpflichtung nachzukommen, müssen die Transplantationszentren nicht
nur eine bedarfsgerechte, leistungs- und wirtschaftliche Versorgung, sondern auch die
erforderliche Verfahrens- und Ergebnisqualität dieses Teils der Hochleistungsmedizin
sicherstellen. Diese gesetzlich festgelegte Transplantationsnachsorgeregelung bindet auch alle
untergesetzlich, also nach geordneten Entscheidungsgremien.
Sie wurde zur Minimierung der gesundheitlichen Risiken über die stationäre Behandlung
hinaus, zeitlich unbefristet den besonders qualifizierten Ärzten der Transplantationszentren zur
Sicherung des Behandlungserfolges übertragen. Diese Gesetzesregelung kann weder direkt
noch indirekt über die neu festgesetzten Bewertungsmaßstäbe ausgehebelt werden.
Auch bei der Generalisierung und Pauschalierung von ärztlichen Leistungen im EBM muss
eine angemessene Vergütung für die Arbeitsleistung der Ärzte in den Transplantationsambulanzen
sichergestellt sein. Nach unseren Feststellungen, die auch die Nachsorgeärzte
bestätigen, erfasst der neue EBM weder den zeitlichen Aufwand der Kontrolluntersuchungen
noch wird die erbrachte ärztliche Leistung angemessen vergütet.
Auch für die zu erbringenden ärztlichen Leistungen bei der gesetzlich geregelten
Transplantationsnachsorge, § 22 TPG, gilt für den Bewertungsausschuss das in § 72 Abs. 2
Sozialgesetzbuch V (SGB V) geregelte Gebot der Angemessenheit der Vergütung ärztlicher
Leistungen bei der Erstellung der Bewertungsmaßstäbe. Diese Vorschrift wurde bei der
Beurteilung der transplantationsspezifischen ärztlichen Leistung nicht gebührend beachtet.
Damit liegt ein Verstoß gegen höherrangiges Recht vor.
Ferner ist zu erkennen, dass beim Festlegen der Bewertungsmaßstäbe für die Nachsorge ein
Expertenrat der Transplantationsmedizin offenbar nicht gehört wurde. Dadurch war es dem
Bewertungsausschuss ohne Einwendungen möglich, die Vergütungsleistungen für diesen
Bereich pauschal herabzusetzen und die Bewertungsmaßstäbe zu verwischen.
Die oberflächliche Beurteilung des Transplantationsbereiches ist weiter daran zu erkennen,
dass Bewertungen ganzer Transplantationsnachsorgebereiche unterblieben, s. insoweit die §§
9, 22 TPG i. V. m. § 115a Abs. 2, Satz 4 SGB V.

Schreiben vom 11.05.2005 Seite 5 von 6
Dies sind im Einzelnen:
die Nachsorge bei Lebertransplantation,
die Nachsorge bei Lungentransplantation,
die Nachsorge bei Herz-Lungentransplantation,
die Nachsorge bei Bauchspeicheldrüsentransplantation,
die Nachsorge bei Nieren-Bauchspeicheldrüsentransplantation,
die Nachsorge bei Dünndarmtransplantation.
Ebenso wurde die Nachsorge bei der gesamten Lebendspende weder erfasst noch bewertet, s.
insoweit § 8 Abs. 3 TPG i. V. m. § 115a Abs. 2, Satz 7 SGB V.
Weiterhin blieben Wartepatienten mit chronischer Herzinsuffizienz im Stadium NYHA IV
unberücksichtigt, die z. T. wöchentlicher bzw. zweiwöchentlicher ambulanter Vorstellung in
der Klinik bedürfen, um die Therapie anzupassen, damit ein stationärer Aufenthalt vermieden
wird.
Ebenfalls unberücksichtigt blieben per Labor zu kontrollierende ambulante Therapien von
Abstoßungsreaktionen und relevante intravenös zu versorgende Infektionen, wie z. B. die
lebensbedrohliche CMV – Infektion. Auch in diesem Zusammenhang könnten zwingende
stationäre Aufenthalte vermieden werden.
Wegen der fehlenden sachgerechten Bewertung wird den Nachsorgeärzten in den
Transplantationszentren ein Sonderopfer abverlangt, dass sie weder personell noch
betriebswirtschaftlich erbringen können.
Außerdem wurde der notwendige Interessenausgleich zwischen Krankenhausärzten und den
Krankenkassen nicht gewahrt, weil die notwendige Versorgung der Herztransplantatträger bei
Komplikationen wegen nicht sachgerechter Honorierung der ambulanten ärztlichen
Leistungen, um Schaden von Patienten abzuwenden, zwangsläufig in den stationären Bereich
verlagert werden muss und wird.
Dieser Weg wird zu einer erheblichen und unausweichlichen Kostensteigerung bei den
Gesetzlichen Krankenkassen führen.
Die durch lebenslange Einnahme hoch dosierter Immunsuppressiva entstehenden
Komplikationen lassen sich nicht auf „Quartalsbehandlungen“ begrenzen. Immunsuppressiva
müssen als „critcal dose drugs“ durch ein zeitlich enges Verfahren zwingend auf ihren Wirkspiegel
im Blut überprüft werden, um notwendige Dosisanpassungen zeitnah vornehmen zu
können, wenn der Transplantationserfolg, wie bisher, langfristig gesichert werden soll.

Schreiben vom 11.05.2005 Seite 6 von 6
Wir Patienten können von den Transplantationsambulanzen nicht erwarten, dass sie
notwendige ärztliche Leistungen erbringen, die der Bewertungsausschuss nicht für vergütungsfähig
hält.
Um lebensbedrohliche Nachteile von dieser Minderheitengruppe der Patienten abzuwenden,
sind die Fehlentscheidungen des Bewertungsausschusses dringend zu berichtigen.
Wir werden den AOK – Bundesverband, der ebenfalls im Bewertungsausschuss vertreten ist,
über die gravierenden Auswirkungen der Fehlbewertung in der Transplantationsnachsorge
unterrichten. Neben den erhöhten Risiken für die Herztransplantatträger wird die fehlerhafte
pauschale Bewertung der Nachsorge für diese Patientengruppe zu einem Ansteigen der
stationären Krankenhausaufenthalte führen. Die dadurch anfallenden Mehrkosten werden
allein die Gesetzlichen Krankenversicherer zu tragen haben.
Außerdem ist es widersinnig mit weiteren Aufklärungsaktionen in Deutschland die Organspendenbereitschaft
steigern zu wollen, wenn der Bewertungsausschuss nicht mehr gewillt ist,
die gesetzlich geregelte Transplantationsnachsorge sachgerecht zu gestalten.
Weiterhin werden wir über diese kritische Entwicklung das Bundesministerium für Gesundheit
und soziale Sicherung und Frau Julia Klöckner, MdB, informieren. Sie ist Leiterin der
Themengruppe „Transplantationsmedizin“ in der Enquete-Kommission „Ethik und Recht der
modernen Medizin" des Deutschen Bundestages.
Es ist nicht hinzunehmen, wie ein untergesetzliches Beschlussgremium, die im TPG
festgelegte Gemeinschaftsaufgabe, schwerstkranker Menschen durch eine
Organtransplantation das Überleben zu sichern, im Rahmen der ambulanten Nachsorge
unterlaufen wird.
Bei der gegebenen Rechtslage bitten wir Sie, Herr Dr. Köhler, zu veranlassen, die Bewertungsmaßstäbe
für die lebenserhaltende Transplantationsnachsorge so zu gestalten, dass sie auch
künftig den medizinischen Anforderungen gerecht wird.
Für eine kurze Rückinformation, die wir an unsere verunsicherten Mitglieder weiterleiten
können, wären wir Ihnen dankbar.
Mit freundlichen Grüßen
Ulrich Boltz, Ass. Jur.
1.stellvertretender Vorstandsvorsitzender
und
Patientenvertreter in der Ständigen Kommission
Organtransplantation der Bundesärztekammer