Erfassung des Ernährungszustandes - AkadMed.com
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Erhebung <strong>des</strong> Ernährungszustan<strong>des</strong><br />
1. Begriffsbestimmungen<br />
2. Methoden zur <strong>Erfassung</strong> <strong>des</strong> Ernährungszustan<strong>des</strong><br />
Bernhard Perktold, Diaetologe<br />
bernhard.perktold@tilak.at<br />
Abteilung für Ernährungsmedizin<br />
LKI – Universitätskliniken<br />
April 2010
Ernährungszustand<br />
Ernährungszustand (EZ) - Definition<br />
Der Ernährungszustand ist das<br />
Ergebnis der Bilanz von Aufnahme<br />
und Bedarf an Nahrungsenergie<br />
und allen essentiellen Nährstoffen.<br />
Aufnahme < Bedarf Unterernährung<br />
Aufnahme = Bedarf optimaler EZ<br />
Aufnahme > Bedarf Überernährung<br />
PD Dr. Dorothee Volkert
Ernährungszustand<br />
PD Dr. Dorothee Volkert
Begriffsbestimmungen<br />
Fehlernährung (Malnutrition)<br />
Ungleichgewicht der Energie- und Nährstoffbilanz<br />
Unterernährung<br />
Negative Energiebilanz<br />
Energiespeicher <br />
BMI < 18,5 kg/m²<br />
Überernährung<br />
Positive Energiebilanz<br />
Energiespeicher <br />
BMI > 25 kg/m²<br />
Mangelernährung<br />
Krankheitsassoziierter<br />
Gewichtsverlust<br />
„unintended weight loss<br />
wasting“<br />
Spezifischer<br />
Nährstoffmangel<br />
„specific nutritional deficiency“<br />
Eiweißmangel<br />
„protein deficiency“<br />
Krankheitsassoziierte Gewichtszunahme?<br />
Übergewicht? Kraftsportler?<br />
Speichererkrankungen?<br />
Modifiziert nach (Pirlich et al., 2003) ; (Soeters et al., 2008)
Begriffsbestimmungen(2)<br />
Kachexie: griechisch: „schlechter Zustand“, Auszehrung, Tumorkachexie, kardiale<br />
Kachexie; häufig für extreme krankheitsassoziierte Mangelernährung verwendet<br />
Wasting: englisch: „Schwund“. Verfall, Kräfteverfall mit Gewichtsverlust;<br />
„Muskelschwund“; wasting syndrome bei HIV<br />
Sarkopenie: Verlust an Muskelmasse infolge längerwährender<br />
körperlicher Inaktivität/Bettlägerigkeit<br />
Protein-Energie-Malnutrition (PEM): Verlust von fettfreier Masse bei<br />
fortschreitender Mangelernährung<br />
Anorexie: griechisch: „ohne Appetit sein“, Appetitlosigkeit aber auch Fehlernährung<br />
infolge unzureichender Nahrungsaufnahme durch Appetitlosigkeit<br />
Marasmus: Sammelbegriff für verschiedene Mangelzustände mit Gewichtsverlust<br />
Kwashiorkor: Schwerer Eiweiß- und Vitaminmangelzustand bei älteren Säuglingen und<br />
Kleinkindern in tropischen Entwicklungsländern<br />
Pirlich et al., 2003
Fehlernährung<br />
Laut WHO sind mehr als 1 Mrd. Menschen weltweit<br />
übergewichtig, davon 300 Mio. adipös<br />
Geschätzte mehr als 850 Mio. Menschen leiden weltweit an<br />
Unterernährung (FAO, 2009)<br />
Ca. 20 - 60% der stationären Patienten sind von<br />
Ca. 20 - 60% der stationären Patienten sind von<br />
Mangelernährung betroffen (Galvan, 2010)
Methoden zur <strong>Erfassung</strong> <strong>des</strong> EZ<br />
• Ernährungsanamnese<br />
• Anthropometrie<br />
• Klinik<br />
• Laborparameter<br />
Kein „Goldstandard“ zur Bestimmung <strong>des</strong> EZ<br />
<strong>Erfassung</strong> <strong>des</strong> EZ durch Kombination verschiedener Methoden<br />
Beurteilung <strong>des</strong> EZ ergibt sich aus der Summe unterschiedlicher<br />
Parameter<br />
Auswahl der Parameter abhängig von:<br />
• Population (Patienten, Sportler, Senioren, Kinder,..)<br />
• Ziel der Untersuchung (Ernährungstherapie, Prävention, Studie,..)<br />
• Angemessenheit, Praktikabilität, Ressourcen
Ernährungsanamnese (diet history)<br />
• Appetit? Wieviel wird gegessen? Wie groß sind die Portionen?<br />
Kalorienaufnahme ≤ 500 kcal/d entspricht Nahrungskarenz<br />
Kalorienaufnahme < 60-80% <strong>des</strong> Bedarfs = ungenügend!<br />
• Mahlzeitenfrequenz? Wie oft wird gegessen?<br />
• Was wird gegessen? Präferenzen, Aversionen?<br />
• Bestehen Verdauungsprobleme? Diarrhoe, Obstpation, Blähungen?<br />
• Soziales Umfeld? Wer kocht? Wo wird gegessen?<br />
• Sind Nahrungsmittelunverträglichkeiten bekannt?<br />
• Bereitet die Nahrungsaufnahme Probleme?<br />
Zahnstatus, Dysphagie, orale Mukositis, Geschmacksveränderungen, Reflux,<br />
Übelkeit/Erbrechen,..?
Ernährungsanamnese(2)<br />
Erhebung der Verzehrsmengen<br />
Prospektiv:<br />
Ernährungsprotokoll für mind. 7 Tage (food record)<br />
WAS und WIEVIEL wird WANN gegessen?<br />
• Mengenerfassung durch Wiegen oder Schätzen in haushaltsüblichen<br />
Maßen (z.B. EL, TL, Scheibe, Tasse)<br />
• Protokollierung durch Patienten/Klienten<br />
Retrospektiv:<br />
24 h Protokoll (24 h recall)<br />
WAS, WIEVIEL und WANN haben Sie in den letzten 24 Stunden gegessen<br />
und getrunken?<br />
• Mengenerfassung in haushaltsüblichen Maßen<br />
• Interview und schriftliche Protokollierung durch Untersucher<br />
• Begrenzte Aussagekraft
Ernährungsprotokoll (food record)<br />
ESS- und TRINKTAGEBUCH<br />
Name:<br />
Datum:<br />
WANN MENGE LEBENSMITTEL SONSTIGES
Ernährungsanamnese(3)<br />
Auswertung der Ernährungsprotokolle<br />
Mittels Nährwerttabellen<br />
z.B. „Souci/Fachmann/Kraut“, „Die große GU Nährwert Kalorien Tabelle“, Kalorien<br />
Mundgerecht“,.. (Sehr aufwändig)<br />
Mittels Nährwertberechnungsprogrammen<br />
(z.B. DGE-PC Professional, PRODI,..)<br />
Vorteil: Vergleich der ausgewerteten Ergebnisse mit den D-A-CH*<br />
Referenzwerten für die Nährstoffzufuhr und dem errechneten Energiebedarf;<br />
Grafische Darstellung der Auswertung; Bis zu 150 Inhaltsstoffe können<br />
ausgewertet werden.<br />
* (DGE,ÖGE,SGE,SVE: Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr; Umschau/Braus, 2008)
Screenshot: DGE – PC Professional
Screenshot: DGE – PC Professional
Anthropometrische Messgrößen<br />
Körpergröße<br />
Gewicht<br />
Aktuelles Gewicht? Gewohntes Gewicht - Gewichtsverlauf?<br />
Ungeplante Gewichtsveränderung in den letzten 3 -6 Monaten?<br />
Signifikanter Gewichtsverlust? BMI?<br />
Körperumfänge<br />
Taillenumfang, ev. Waist to Hip Ratio – WHR, Armmuskelumfang<br />
Messung der Hautfaltendicken<br />
Subscapulär, Triceps Suprailiacal<br />
Messung der Körperzusammensetzung<br />
Bioimpedanzanalyse – BIA<br />
Indirekte Kalorimetrie<br />
Messung <strong>des</strong> Ruheenergieumsatzes - „resting energy expenditure“
Anthropometrische Messgrößen(2)<br />
ad BMI:<br />
Body Mass Index (BMI) =<br />
Gewicht (kg)<br />
Größe ² (m)<br />
(Quelle: WHO)<br />
Beurteilung Gewichtsverlust:<br />
(Morrison und Hark, 1999)
Anthropometrische Messgrößen(3)<br />
Beurteilung Taillenumfang:<br />
Taillenumfang (cm)<br />
Männer<br />
Taillenumfang (cm)<br />
Frauen<br />
Risiko für<br />
metabolische<br />
Komplikationen<br />
> 94 > 80 erhöht<br />
>102 > 88 deutlich erhöht<br />
(Lean et al 1995)<br />
Energiebedarfsberechnung:<br />
• Istgewicht x 24 kcal/d x PAL*<br />
• Istgewicht x 20-35 kcal/d in Abhängigkeit der Mobilität<br />
• Bei BMI > 30kg/m² obige Berechnung nach Sollgewicht<br />
• Formel nach Harris/Benedict<br />
• Indirekte Kalorimetrie (drzt. zu Studienzwecken) *Physical Activity Level
Anthropometrische Messgrößen(4)<br />
Messung der Hautfaltendicke<br />
Vorteile:<br />
• einfach und schnell<br />
durchführbar<br />
Nachteile:<br />
• Untersucherabhängig<br />
• Reproduzierbarkeit<br />
• Begrenzte Referenzdaten<br />
• Kurzfristige Veränderungen<br />
werden nicht erfasst
Anthropometrie<br />
Screening/Assessment – Instrumente zur Beurteilung <strong>des</strong> EZ<br />
mit Schwerpunkt Mangelernährung<br />
Beispiele:<br />
NRS 2002 Nutritional Risk Screening<br />
Screening auf Mangelernährung im stationären Bereich<br />
MUST<br />
SGA<br />
INS<br />
MNA<br />
Malnutrition Universal Screening Tool<br />
Screening auf Mangelernährung im ambulanten Bereich<br />
Subjective Global Assessment<br />
Assessment zur Einschätzung <strong>des</strong> EZ<br />
Innsbruck Nutrition Score<br />
Assessment <strong>des</strong> EZ mit Einbeziehung von Laborparametern<br />
Mini Nutritional Assessment<br />
<strong>Erfassung</strong> <strong>des</strong> EZ in der Geriatrie
Screening auf Mangelernährung im ambulanten Bereich<br />
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) für Erwachsene<br />
nach Kondrup J. et al. Clinical Nutrition 2003; 22: 415-421<br />
Body Mass Index<br />
BMI kg/m²]<br />
≥ 20<br />
18,5–20<br />
≤ 18,5<br />
Punkte<br />
0<br />
1<br />
2<br />
Gewichtsverlust<br />
ungeplant, in den<br />
letzten 3 – 6 Monaten<br />
+ +<br />
Prozent<br />
≤ 5%<br />
5–10%<br />
≥10%<br />
Punkte<br />
0<br />
1<br />
2<br />
akute Erkrankung<br />
Nahrungskarenz von<br />
(voraussichtlich) mehr<br />
als 5 Tagen<br />
2 Punkte<br />
Gesamtrisiko für das Vorliegen einer Mangelernährung<br />
Summe Risiko Maßnahme Durchführung<br />
0 gering Wiederhole<br />
Screening!<br />
Klinik: wöchentlich<br />
Heim: monatlich<br />
Ambulant: jährlich bei bestimmten Gruppen, z.B. Alter > 75 Jahre<br />
1 mittel<br />
Beobachte! Klinik und Heim: Ernährungs- und Flüssigkeitsprotokoll über 3 Tage<br />
Ambulant: erneutes Screening in 1 bis 6 Monaten,<br />
ggf. EZ–Bestimmung (z.B. SGA) und Diätberatung<br />
≥ 2 hoch<br />
Behandle! Klinik/Heim/Ambulant: EZ-Bestimmung (z.B. SGA),<br />
Ernährungstherapie beginnen (Diätologen)
Anthropometrie(2)<br />
Beispiel:<br />
Onkologischer Patient, männlich 57 Jahre, Unterkiefer-Ca rechts;<br />
Zeitpunkt Diagnosestellung<br />
Aktuelle Größe?<br />
Aktuelles Gewicht?<br />
BMI?<br />
1,87 m<br />
104,1 kg<br />
29,8 kg/m²<br />
Body Mass Index (BMI) =<br />
Gewicht (kg)<br />
Größe ² (m)<br />
Gewohntes Gewicht, Gewichtsverlauf? 104 kg<br />
Ungeplante Gewichtsveränderung in den letzten 3 Monaten? Nein<br />
Signifikanter Gewichtsverlust? Nein<br />
Voraussichtliche Nahrungskarenz? Derzeit keine - aber akute Erkrankung!
BIA - Körperimpedanzanalyse<br />
Einfache Möglichkeit der Ermittlung von:<br />
• Stoffwechselaktiver Körperzellmasse (BCM - body cell mass)<br />
„Muskelmasse“<br />
• Fettmasse (FM - fat mass)<br />
• Gesamtkörperwasser (TBM - total body water)<br />
Vorteile:<br />
Schnell, schmerzfrei, kostengünstig, evaluiert, mobil, für Verlaufskontrollen<br />
gut geeignet (Ernährungstherapie, Training,..)<br />
Nachteile:<br />
Präzision - Keine direkte Messung der Körperzusammensetzung möglich.<br />
Ergebnis abhängig von der verwendeten Berechnungsformel.<br />
Grundannahme ist konstanter Hydratationsgrad der fettfreien Masse von<br />
73,2% Vorsicht bei der Interpretation!
Onkologischer Patient<br />
Unterkiefer-Ca, rechts<br />
Gewicht bei Diagnose 104,1kg<br />
Aufnahmetermin ca. 21/2 Monate<br />
später -<br />
Gewichtsverlust von 7,5%<br />
Screeningergebnis MUST:<br />
4 Punkte =<br />
Hohes Risiko für Mangelernährung!
Klinik - Erscheinungsbild<br />
Mögliche Kriterien für Überernährung:<br />
• deutliche Ansammlungen von Unterhautfettgewebe<br />
• deutliche Fettansammlungen an Bauch, Gesäß, Hüften und<br />
Oberschenkeln<br />
• straffe, gespannte Haut<br />
Mögliche Kriterien für Unterernährung/Mangelernährung:<br />
• hervorstehende Rippen- und Schulterknochen<br />
• schlaffe Hautfalten an Rücken, Bauch, Armen<br />
• deutlich reduziertes Unterhautfettgewebe<br />
• dünne Oberarme und Beine<br />
PD Dr. Dorothee Volkert
Klinik - Symptome<br />
• Interpretation nur durch Arzt<br />
• Leichte Mangelzustände zeigen<br />
unspezifische Symptome<br />
• Bei Verdacht auf Mangel- Absicherung durch<br />
Laboruntersuchung<br />
(Pirlich et al., 2003)
Laborparameter Mangelernährung<br />
Indikatoren für Eiweißmangel<br />
Viszeraler Proteinstatus<br />
S-Albumin<br />
Präalbumin<br />
Retinolbinden<strong>des</strong> Globulin (RBG)<br />
Transferrin<br />
Normalwerte<br />
35-50g/l<br />
0,2– 0,4g/l<br />
0,03 – 0,06g/l<br />
2-3,5 g/l<br />
Bisalski 2004<br />
Katabolie - Muskelmasse<br />
Kreatinin-Größen-Index<br />
Laut Referenzwert Tabelle<br />
< 60% moderater Muskelmassenverlust<br />
< 80% schwerer Muskelmassenverlust<br />
Pirlich et al., 2003<br />
Spezifischer Nährstoffmangel: Elektrolyte, Vitamine<br />
CAVE:<br />
• Berücksichtigung von Einflussfaktoren (Erkrankungen, Syntheseleistungen,..)<br />
• Interpretation nur durch Arzt
Laborparameter Überernährung<br />
Ergänzende Beurteilung der Überernährung<br />
BZ, HbA1c: Gestörte Glukosetoleranz, DM II<br />
Harnsäure<br />
Triglyzeride<br />
Cholesterin (HDL + LDL)<br />
CAVE:<br />
• Berücksichtigung von Einflussfaktoren (Erkrankungen, Syntheseleistungen,..)<br />
• Interpretation nur durch Arzt
NAHRUNG IST DIE ERSTE MEDIZIN!<br />
bessere Lebensqualität<br />
bessere Therapieverträglichkeit<br />
geringere<br />
Krankenhausaufenthaltsdauer<br />
höhere<br />
Lebenserwartung<br />
guter Ernährungszustand<br />
guter Allgemeinzustand<br />
geringere<br />
Therapienebenwirkungen<br />
geringere Komorbidität<br />
geringere Behandlungskosten
Literatur<br />
Pirlich, M., et al., DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Ernährungsstatus<br />
Aktuelle Ernährungsmedizin, 2003; 28, (Supplement 1): S10 - S25<br />
Volkert, D., Universität Bonn, Institut für Lebensmittelwissenschaften. Einführung in die<br />
Ernährungsphysiologie 2. Semester. [cited 10.06.05]; Available from:<br />
http://www.ehw.uni-bonn.de/download/ese/Ernaehrungszustand_1.pdf.<br />
Soeters, PB., et al., A rational approach to nutritional assessement. Clin Nutr 27: 706 – 716<br />
Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE). Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr. Frankfurt am Main:<br />
Umschau/Braus, 2001, 1. Auflage, 3. korrigierter Nachdruck 2008<br />
Galvan ,O. (2010). Erhebung <strong>des</strong> Ernährungszustan<strong>des</strong> von Erwachsenen im ambulanten und<br />
stationären Bereich. In Ledochowski M. (Hrsg.), Klinische Ernährungsmedizin.<br />
(S.83-89). Wien NewYork: Springer.<br />
Hauner, H., et al., Prävention und Therapie der Adipositas. Evidenzbasierte Leitlinie, DAG Deutsche<br />
Adipositas Gesellschaft., DDG Deutsche Diabetes Gesellschaft, DGE Deutsche Gesellschaft für<br />
Ernährung, DGEM Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin, 2007<br />
Schutz, Y. (2004). Bestimmung <strong>des</strong> Ernährungszustan<strong>des</strong>. In Biesalski et. Al. (Hrsg.),<br />
Ernährungsmedizin. (S.19-27). Stuttgart New York: Georg Thieme
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