Macht Arbeit krank? - Klinik Roderbirken

Rehabilitationswissenschaftliches Symposium:
Perspektivwechsel in der Kardiologie
Klinik Roderbirken, 8. April 2011
Macht Arbeit krank?
Univ.-Prof. Dr. Johannes Siegrist
Institut für Medizinische Soziologie
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Etablierte psychosoziale Risikofaktoren der
koronaren Herzkrankheit
• Depressivität, vitale Erschöpfung, manifeste Depression
• Psychische Verhaltensdispositionen (Typ D,
Feindseligkeit, Ärgerneigung, exzessive
Verausgabungsneigung)
• Sozioökonomische Benachteiligung (SES: Einkommen,
Bildung, Wohnlage u.a.)
• Psychosoziale Stressoren in zentralen sozialen Rollen:
– Berufsrolle (Hohe Anforderung/Niedrige Kontrolle; hohe
Verausgabung/geringe Belohnung)
– Familie/soziales Netzwerk (soziale Isolation, mangelnder
Rückhalt; interpersonelle Konflikte)

Einfluss des Erwerbslebens auf erhöhte Risiken
kardiovaskulärer Erkrankungen
Arbeitslosigkeit
(kurz-/langzeitig)
Prekäre Beschäftigung
(Unsicherheit, geringer
Schutz, niedriger Lohn)
Belastende stabile
Beschäftigung
(Modelle psychosozialer
Arbeitsbelastungen)

Quelle: M. Kivimäki et al. (2003), Am J Epidemiol, 158:663-668.
Sterblichkeit von Langzeitarbeitslosen (>1 Jahr)
im Vergleich zu permanent Beschäftigten
in einem 10-Jahres-Zeitraum (1990-2000)
Hazard Ratio
6
5
4
3
2
Männer
(n=15653/3858)
Frauen
(n=35770/3395)
* *
*
*
*
*
1
0
Gesamtsterblichkeit
(n=1332)
Kardiovaskuläre
Sterblichkeit (n=300)
Externe Gründe
(n=311)

Downsizing und Mortalitätsrisiko
bei finnischen Männern und Frauen
(Hazard
Ratio, N=22.430; Zeitraum: 7,5 Jahre)
2,5
2
Gesamtmortalität
Mortalität KHK
1,5
1
0,5
0
nein gering stark
Personalabbau?
nein gering stark
Personalabbau?
Quelle: J. Vahtera et al. (2004), BMJ, 328: 555.

Pathogenetisch bedeutsamer Dauerstress
Spektrum von Reaktionen auf chronische
Herausforderungen, die als bedrohlich und
unausweichlich wahrgenommen werden (Stressoren)
1. auf der kognitiven Ebene:
Bedeutung von Kontrollierbarkeit und Bewältigbarkeit
des Stressors
2. auf der affektiven Ebene:
chronifizierte negative Emotionen (nur teilweise bewusst
prozessiert)
3. auf der physiologischen Ebene:
Rekurrente Aktivierung von Stressachsen (SAM-/HPA-
Achsen); Entwicklung von ‚allostatic load‘

„Bedrohte Kontrolle“ und „bedrohte Belohnung“
durch Manipulation der sozialen Rangordnung
bei männlichen Makaken-Affen:
Auswirkungen auf Koronarläsionen
Mittlere Größe atherosklerotischer
Plaques (mm 2 )
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
stabile instabile
mit ohne
soziale Gruppe
Betablocker
(nur instabile soziale
dominant rangniedrig
Gruppe)
Quelle: J.R. Kaplan et al. (1994), Am Heart J, 128: 1316.
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0

Anforderungs-Kontroll
Kontroll-Modell
(R. Karasek & T. Theorell, 1990)
hoch
Niedriger
Distress
aktiv
Entscheidungsspielraum/
Kontrolle
gering
passiv
Hoher
Distress
gering
hoch
quantitative Anforderungen

Modell beruflicher Gratifikationskrisen
(J. Siegrist, 1996)
Extrinsische Komponente
- Anforderungen
- Verpflichtungen
Verausgabung
Erwartung
(‘übersteigerte
Verausgabungsneigung‘)
- Lohn, Gehalt
- Aufstiegsmöglichkeiten
Arbeitsplatzsicherheit
- Wertschätzung
Belohnung
Erwartung
(‘übersteigerte
Verausgabungsneigung‘)
Intrinsische Komponente

Warum werden berufliche Gratifikationskrisen über einen
längeren Zeitraum erfahren?
• Abhängigkeit
Der Beschäftigte findet auf dem Arbeitsmarkt keine
Alternative und zieht ein unfaires Beschäftigungsverhältnis
dem Arbeitsplatzverlust vor.
• Strategische Entscheidung
Der Beschäftigte akzeptiert ein Ungleichgewicht
aus Verausgabung und Belohnung, um seine zukünftigen
Karrierechancen zu verbessern (‚antizipatorisches
Investment‘).
• Übersteigerte Verausgabungsneigung
bersteigerte Verausgabungsneigung
Der Beschäftigte weist ein motivationales Muster exzessiver
Leistungsbereitschaft auf, wodurch die investierte
Verausgabung die erhaltene Belohnung häufig übersteigt.

Workplace demands, economic reward,
and 4-year 4
progression of carotid atherosclerosis
(plaque
height) ) in 940 Finnish men
4-year increase
In plaque height (mm)
0,35
0,3
0,25
0,2
low
0,33
0,26 0,27
high
Economic rewards
Source: J. Lynch et al. (1997), Circulation, 96: 302
0,27
low
high
Work demands
p = .04 (adj.)

Berufliche Gratifikationskrisen / Kontrolle über
Arbeitsaufgabe und Neuerkrankung an KHK
Whitehall II-Studie (N=9.095 Männer und Frauen)
OR
3
2,5
2
*
*
OR
3
2,5
2
*
*
1,5
1,5
1
1
0,5
keine
Belastung
hohe
Verausg.
oder geringe
Belohn.
hohe
Verausg. +
geringe
Belohn.
+ Berufsstatus, koronare Risikofaktoren, negative Affektivität
Quelle: J. Bosma et al. (1998), Am J Publ Health, 88: 68–74.
0,5
keine
Belastung
mittlere
Kontrolle
geringe
Kontrolle
adjustiert für Alter, Geschlecht, Zeitraum bis Nachuntersuchung
+ jeweils alternatives Arbeitsstressmodell

Quelle: M. Kivimäki et al. (2002), BMJ, 325: 857.
Mortalitätsrisiko (Herz-Kreislauf
Kreislauf-Krankheiten)
Krankheiten)
in Abhängigkeit von psychosozialen Arbeitsbelastungen
max =812 (73 Todesfälle); Zeitraum: 25,6 Jahre
N max
Hazard ratio #
2,5
2
1,5
1
0,5
*
1 2 3 1 2 3
Anforderungs-Kontroll-
Modell
*
Modell beruflicher
Gratifikationskrisen
Terzile (Belastung):
1 = keine;
2 = mittlere;
3 = hohe
#
adj. für Alter,
Geschlecht,
Berufsgruppe,
Rauchen,
körperliche Aktivität,
systol. Blutdruck,
Cholesterin, BMI

Erhöhtes Herzinfarktrisiko bei täglich 3 – 4 Stunden
Mehrarbeit bei Beamten: Whitehall II Studie
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
* Hazard ratios adjusted for 21 risk factors
Mean daily overtime
in hours (h) at baseline
No overtime
1h
2h
3-4h
Source: Virtanen M et al. (2010) Eur Heart J: doi10.1093/eurheartj/ehq124

Arbeitsstress (Gratifikationskrisen) bei Männern in China mit
Koronarbeschwerden (KHK-positive vs. KHK-negative Gruppe
(N=388))
6
5
4
3
2
niedrig
mittel
hoch
1
0
OR Gratifikationskrise
Adjusted for age, and sex; Additionally adjusted for hypertension, diabetes mellitus,
smoking, BMI, CHD family history, educational level, and marital status; *p

Abhängigkeit des Restenosierungsrisikos nach PTCA von
Overcommitment und medizinischen Risikofaktoren
(n = 106 Männer, 6 Monate follow up)*
*erwartete Wahrscheinlichkeiten basierend auf logistischem Regressionsmodell
Quelle: L. Joksimovic et al. (1999) Int J Behav Med 6: 356 - 69

Kumulative Reinfarktinzidenz in Abhängigkeit von Job strain
(N=971 Männer und Frauen (35-59 Jahre) nach Erstinfarkt)
Quelle: Aboa-Éboulé C et al. (2007) JAMA 298: 1652-1660

Mittlerer ambulant
registrierter Blutdruck
in Abhängigkeit von
niedriger ( ) bzw.
hoher Kontrolle ( )
am Arbeitplatz.
N=227 Männer und
Frauen (47-59 Jahre);
Whitehall-Kohorte
SBP
DBP
Quelle: Steptoe et al. (2004), Journal of Hypertension, 22: 915.

Entzündungsparameter (CRP) während experimentell
induziertem mentalen Stress bei Beschäftigten mit
unterschiedlichem Ausmaß an chronischem Arbeitsstress (berufliche
Gratifikationskrise) (N=92)
Veränderung CRP #
(μg/ml) als Funktion
beruflicher
Gratifikationskrise
# adjustiert für Alter,
BMI, baseline
0.12
0.10
0.08
0.06
0.04
0.02
0.00
p < .05
keine mittel stark
berufliche Gratifikationskrise
Quelle: M. Hamer et al. (2006), Psychosom Med, 68: 408-413.

Warum sind psychosoziale Risikofaktoren für
ärztliches Handeln in der Kardiologie wichtig?
Psychosozialer Stress…
• erhöht das Risiko manifester kardiovaskulärer
Ereignisse in signifikanter Weise
(‚Risikoverdoppelung‘)
• kommt bei Patienten in der Kardiologie häufig vor (z.
B. theoriebasierter Arbeitsstress: Prävalenz 10-30%)
• interagiert mit etablierten somatischen und
verhaltensgebundenen Risikofaktoren
• kann durch verhaltens- und verhältnisbezogene
Maßnahmen in Prävention, Therapie und Rehabilitation
verringert werden

Folgerungen für den Arzt
• Erfassung und Bewertung der psychosozialen
Arbeitsbelastungen sowie der psychosozialen
Ressourcen (Screening, anamnestische Fragen)
• Mithilfe und Motivierung zu kardioprotektiver
Balance: Multimodale Intervention
• Therapieangebote mit Kombination aus
Wissensvermittlung, Sport- und Bewegungstherapie,
Entspannung sowie Einzel- oder Gruppengesprächen
zur Stressbewältigung
• Einbeziehung von Sozialarbeitern und ggf.
Arbeitgebern (v.a. bei Komorbidität Depression
BEM, z.B. Hamburger Modell)

Literaturhinweise
• Albus C, Siegrist J: Primärprävention – Psychosoziale Aspekte.
Zeitschrift für Kardiologie 94 (Suppl 3), 2005: 105-112.
• de Backer G et al: European guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice. European Journal of Cardiovascular
Prevention and Rehabilitation (Suppl 1), 10, 2003: 1-78.
• Clark AM et al.: Socioeconomic status and cardiovascular disease:
risk and implications for care. Nature Reviews Cardiology 2009. DOI:
10.1038/nrcardio.2009.163
• Rozanski A. et al.: The epidemiology, pathopsysiology, and
management of psychosocial risk factors in cardiac practice. Journal of
the American College of Cardiology Foundation 45 (5), 2005: 637-51.
• Siegrist J: Psychosoziale Balance. In: U. Nixdorff (Hrsg.) Check-Up-
Medizin. Stuttgart: Thieme. 2009. S. 323-332.
• Siegrist K, Siegrist J. Berufliche Wiedereingliederung von an
Depression erkrankten Beschäftigten. Expertise BGF Köln, 2010

Vielen Dank!