2003 - KTQ

Zertifizierungsgesellschaft 

proCum Cert / KTQ 

QUALITA TSBERICHT 

Krankenhaus: 

St. Bernhard-Hospital Kamp-Lintfort GmbH 

Institutionskennzeichen: 260 511 495 

Anschrift: Bu rgermeister-Schmelzing-Straäe 90 

47475 Kamp-Lintfort 

Ist zertifiziert nach proCum Cert inklusive KTQ 

durch die KTQ -akkreditierte Zertifizierungsstelle 

proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft 

mit der Zertifikatnummer: 2003-0011-KAMP-11-K-00007 

Datum der Ausstellung: 08.09.2003 

Gultigkeitsdauer: 07.09.2006


Inhaltsverzeichnis 

Vorwort der proCum Cert.........................................................................................................................3 

Vorwort der KTQ Ä ....................................................................................................................................4 

Die Strukturdaten des Krankenhauses....................................................................................................6 

1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung..............................................................................29 

2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung .........................................................................................34 

3. Sicherheit im Krankenhaus................................................................................................................37 

4. Informationswesen.............................................................................................................................40 

5. Tragerverantwortung und Krankenhausfu hrung................................................................................43 

6. Qualitatsmanagement........................................................................................................................50 

7. Spiritualitat .........................................................................................................................................52 

8. Gesellschaft .......................................................................................................................................55 

Qualitatsbericht St. Bernhard-Hospital Kamp-Lintfort GmbH Seite 2 von 56 

proCum Cert GmbH Zertifizierungsgesellschaft


Vorwort der proCum Cert 

Die proCum Cert GmbH ist eine eigenstandige konfessionelle Zertifizierungsgesellschaft, die von der 

katholischen und der evangelischen Kirche, namentlich durch den Katholischen Krankenhausverband 

Deutschlands (KKVD) und dem Deutschen Evangelischen Krankenhausverband (DEVK), ins Leben 

gerufen wurde. 

Gesellschafter der proCum Cert sind neben den genannten Krankenhausverbanden die beiden 

christlichen Wohlfahrtsverbande Caritas (DCV) und Diakonie (DWdEKD) sowie deren 

Versicherungsdienst Ecclesia und die DQS GmbH Deutsche Gesellschaft zur Zertifizierung von 

Managementsystemen. 

Als Kooperationspartner der KTQ Ä war die proCum Cert an der Entwicklung des KTQ Ä -Manuals 

beteiligt. Als akkreditierte Zertifizierungsstelle der KTQ Ä ist sie berechtigt, Krankenhauser in dem 

vorgesehenen Verfahren mit dem KTQ Ä -Zertifikat auszuzeichnen. 

Das kombinierte pCC-KTQ Ä -Zertifikat geht in seinen Anforderungen u ber die hinaus, die im KTQ Ä - 

Manual beschrieben sind. Ziel der proCum Cert ist, christliche Werte in das Qualitatsmanagement 

einzubeziehen und in der Organisation zu verankern. Hiefu r wurden 33 weitere Qualitatskriterien 

formuliert, die es in dem KTQ Ä -Manual mit seinen derzeit 69 Kriterien nicht gibt. 

Das KTQÄ-Manual ist vollumfanglicher Bestandteil des proCum Cert-Kriterienkatalogs. Um das pCC- 

KTQÄ-Zertifikat zu erhalten, muss das Krankenhaus sowohl die Erfu llung aller Voraussetzungen fu r 

das KTQÄ-Zertifikat, als auch die Erfu llung der zusatzlichen proCum Cert-Anforderungen nachweisen. 

Dieser Nachweis ist dem Krankenhaus gelungen, daher wurde es von der proCum Cert mit dem 

kombinierten pCC-KTQÄ-Zertifikat ausgezeichnet. 

Der vorliegende Qualitatsbericht ist wahrend der dreijahrigen Gu ltigkeitsdauer des Zertifikates u ber 

die Internetseite www.proCum-Cert.de allgemein zuganglich. 

Clemens Gattinger 

Geschaftsfu hrer 

proCum Cert GmbH 




Vorwort der KTQ ä 

Die KTQ-Zertifizierung ist ein krankenhausspezifisches Zertifizierungsverfahren, das getragen wird 

von der Bundesarztekammer (BA K), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem Deutschen 

Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbanden der gesetzlichen Krankenversicherungen 1 . Die 

Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium fu r Gesundheit 

unterstu tzt und vom Institut fu r medizinische Informationsverarbeitung in Tu bingen wissenschaftlich 

begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschlieälich von Krankenhauspraktikern entwickelt und 

erprobt. 

Mit diesem Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ Ä den Krankenhausern ein Instrument an, mit dem 

sie die Qualitat ihrer Leistungen durch die Zertifizierung und den zu vero ffentlichenden KTQ- 

Qualitatsbericht nach auäen transparent darstellen ko nnen. 

Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung nach spezifischen, 

von Krankenhauspraktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die Patientenorientierung, die 

Mitarbeiterorientierung, die Sicherheit im Krankenhaus, das Informationswesen, die 

Krankenhausfu hrung und das Qualitatsmanagement beziehen. 

Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunachst selbst beurteilt. 

Anschlieäend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam eine externe 

Pru fung des Krankenhauses - die so genannte Fremdbewertung - vorgenommen. 

Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von 

den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen einzelner Krankenhausbereiche u berpru ft. 

1 Zu diesen zahlen: der Verband der Angestellten-Krankenkassen e. V., Arbeiter-Ersatzkassen-Verband e. V., der AOK- 

Bundesverband, der BKK Bundesverband, der IKK-Bundesverband, der Bundesverband der landwirtschaftlichen 

Krankenkassen, die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse. 




Auf Grund des positiven Ergebnisses der Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das 

KTQ-Zertifikat verliehen und der vorliegende KTQ-Qualitatsbericht vero ffentlicht. 

Mit dem KTQ-Qualitatsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung validierte 

Informationen u ber das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form vero ffentlicht. 

Jedem KTQ-Qualitatsbericht ist ein Vorwort der KTQ-gGmbH vorangestellt, darauf folgen eine 

Einleitung, in der drei bis vier innovative, patientenorientierte Leistungen beschrieben werden, die 

Strukturdaten sowie eine Beschreibung zu jedem der insgesamt 69 Kriterien des KTQ-Kataloges. 

Wir freuen uns, dass das Krankenhaus mit diesem Qualitatsbericht allen Interessierten - in erster Linie 

den Patienten und ihren Angeho rigen - einen umfassenden U berblick hinsichtlich seines 

Leistungsspektrums, seiner Leistungsfahigkeit und seines Qualitatsmanagements vermitteln kann. 

Der Qualitatsbericht ist auch auf der KTQ-Homepage unter http://www.ktq.de/ abrufbar. 

Prof. Dr. F.-W. Kolkmann 

Fu r die Bundesarztekammer 

Dr. H. D. Scheinert 

Fu r die Spitzenverbande 

der Krankenkassen 

Dr. M. Walger 

Fu r die 

Deutsche Krankenhausgesellschaft 

M.-L. Mu ller 

Fu r den Deutschen Pflegerat 




Die Strukturdaten des Krankenhauses 

Teil A: Allgemeine Merkmale 7 

A-1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 7 

A-2 Allgemeine Merkmale der Fachabteilung 8 

Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale 10 

B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses 10 

B-2 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung 11 

Teil C: Personalbereitstellung 22 

C-1 Personalbereitstellung im Krankenhaus 22 

C-2 Personalbereitstellung in der Fachabteilung 23 

C-3 Zulassungen 25 

Teil D: Ausstattung 26 

D-1 Diagnostische Mo glichkeiten im Krankenhaus 26 

D-2 Raumliche Ausstattung in den Fachabteilungen 27 

D-3 Ausstattung an medizinischen Geraten in der Fachabteilung 28 




Teil A: Allgemeine Merkmale 

A-1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses 

A-1.1 

A-1.2 

A-1.3 

A-1.4 

A-1.5 

A-1.6 

A-1.7 

A-1.8 

Wie lautet das Institutskennzeichen des Krankenhauses? 

260511495 

Wie lautet der Name des Krankenhaustragers? 

Genossenschaft der Krankenschwestern nach der III. Regel des heiligen Franziskus 

Mu nster-St. Mauritz 

Welche Versorgungsstufe hat das Krankenhaus nach dem Landeskrankenhausplan? 

Grund- und Regelversorgung 

Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? 

£ ja T nein 

Arbeiten sonstige Einrichtungen mit dem Krankenhaus zusammen wie 

£ Rehabilitationsklinik? 

£ Tagesklinik? 

£ Pflegeeinrichtung? 

£ Dialysezentrum? 

T Anerkannte Fort- und Weiterbildungseinrichtung? 

T Arztpraxen? 

£ Vertragliche Kooperationszentren (z.B. Apparategemeinschaften)? 

£ Sonstige? 

Gibt es an Ihrem Krankenhaus 

T eine Krankenpflegeschule? 

£ eine Kinderkrankenpflegeschule? 

£ eine Krankenpflegehilfeschule? 

Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach „ 108/109 SGB V (Stichtag) 

409 

Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: 

Stationare Patienten: 11605 

Ambulante Patienten: 19363 

Privatpatienten: 2137 




A-2 Allgemeine Merkmale der Fachabteilung 

Matrix A-2 A-2.1 A-2.2 A-2.3 A-2.4 A-2.5 

Nicht 

bettenfu 

hrende 

Abteilung 

mit fachlich 

nicht 

weisungsgebundener 

Leitung 

nb 

eintragen 

Bettenzahl 

Hauptabteilung 

(HA) 

oder 

Belegabteilung 

(BA) 

Poliklinik/ 

Ambulanz 

ja (j) / 

nein (n) 

0100 Innere Medizin (I.M.) 80 HA j j 

0700 Gastroenterologie 72 HA j j 

1500 Allgemeine Chirurgie 51 HA j j 

1600 Unfallchirurgie 45 HA j j 

2300 Orthopadie 70 HA j j 

2309 Orthopadie/SP Rheumatologie 25 HA n j 

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 46 HA j j 

2600 

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 

(HNO) 

5 BA n n 

3400 Dermatologie 15 BA n n 

3700 Sonstige Fachabteilung 

3751 Radiologie 0 HA j n 

Anasthesie 0 HA n n 

Bei Intensivmedizin getrennte Angabe der Betten nach Intensivstation/Wachstation. 

Notfallaufnahme 

vorhanden? 

ja (j) / 

nein (n) 

A-2.6 

Spezifisch fu r die Fachabteilung Frauenheilkunde und Geburtshilfe 

Existiert eine Neugeborenen Intensivstation im Gebaude? 

£ ja T nein 

Ist ein Zugriff auf die Padiatrie oder die padiatrische Notfallversorgung mo glich? 

T ja 

£ nein 




A-2.7 

Spezifisch fu r die Fachabteilung Intensivmedizin 

A-2.7.1 Art der Intensivstation? 

£ interdisziplinar operativ 

£ fachgebunden operativ 

Tinterdisziplinar operativ/konservativ 

£ fachgebunden konservativ 

A-2.7.2 Haben Sie zusatzlich eine Wachstation (“Intermadiate Care–)? 

£ ja T nein 

Wenn ja: Existiert eine arztliche Leitung der Wachstation? 

£ ja £ nein 

A-2.7.3 Existieren folgende erweiterte therapeutische Mo glichkeiten? 

T Operativer Bereitschaftsdienst 

T Prasenzbereitschaft 

T Rufbereitschaft 

T Blutdepot T in Klinik £ auäerhalb/extern 

T Regelung der Konsiliardienste T im Haus vorhanden T extern vertraglich 

geregelt 




Teil B: Allgemeine Leistungsmerkmale 

B-1 Allgemeine Leistungsmerkmale des Krankenhauses 

B-1.1 

Was umfasst das medizinische Leistungsspektrum des Krankenhauses? 

Innere Medizin: Herz- und Gefaäerkrankungen, Lungen- und Bronchialheilkunde, Schlaflabor, 

Gastoenterologie, Infektionskrankheiten, Stoffwechselsto rungen, Tumorerkrankungen 

Chirurgie: Allgemein- und Bauchchirurgie, Schilddru senoperationen, Kinderchirurgie, Unfallund 

Gefaächirurgie 

Orthopadie: Gelenkersatzoperationen, Gelenkspiegelungen, traumatische Verletzungen 

und Gelenkverschleiä, Konservative Behandlung von Schmerzzustanden des Stu tz- und 

Bewegungsapparates 

Frauenklinik: operative Verfahren bei bo sartigen Erkrankungen, Behandlung von 

Blasenschwache und Senkungsbeschwerden, Geburtshilfe 

Dermatologie: Behandlung von Hauterkrankungen inklusive Lasertherapie, 

Krampfaderoperationen 

Hals-Nasen-Ohren: Erkrankungen der Ohren, der Mundho hle und des Rachens 

Radiologie: Computertomographie, Gefaädarstellungen, Ultraschalluntersuchungen, 

Mammographie, Nuklearmedizin, Strahlentherapie: Bestrahlung von Verschleiäerkrankungen 

der Gelenke 

Anasthesie: samtliche gangige Narkoseverfahren kommen zur Anwendung, Schmerztherapie, 

Intensivmedizin 

B-1.2 

B-1.3 

Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte werden vom Krankenhaus wahrgenommen 

(z.B. Brandverletzungen, AIDS, Hospizeinrichtungen)? 

Keine 

Welche weiteren Leistungsangebote bestehen? 

T Stomatherapeuten? 

T Diabetikerschule? 

£ Pflegeeinrichtung als separate Einrichtung? 

£ ambulante Pflege? 

T unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynakologie im Hause 

Geburtsvorbereitungskurse? 

T unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynakologie die Mo glichkeit 

einer ambulanten Entbindung mit Nachsorge durch hausinterne Hebammen? 

T unter der Voraussetzung einer vorhandenen Gynakologie eine Stillberatung 

bzw. ein Elternzentrum? 

T Inkontinenzberatung? 

£ Pflegetelefonberatung? 

£ Hospizeinrichtung bzw. eine Palliativpflege? 

T Sonstige? 

Schmerzambulanz, Gesundheitszentrum (Pravention, Rehabilitation), psychosoziale Beratung 

(stationar und ambulant), Diplom-Psychologe, Sozialdienst, Pflegeu berleitung, Pflegekurse fu r 

pflegende Angeho rige 




B-2 Allgemeine Leistungsmerkmale der Fachabteilung 

Matrix B-2 B-2.1 B-2.2 B-2.3 

Durchschnittliche 

Verweildauer (VD) 

(Angabe in Tagen) 

Gibt es in 

Ihrer 

Abteilung 

spezielle 

Kinderbetten? 

ja (j) / nein (n) 

0100 Innere Medizin (I.M.) 8 n n 

0700 Gastroenterologie 6 n n 

1500 Allgemeine Chirurgie 9 j j 

1600 Unfallchirurgie 9 j n 

2300 Orthopadie 12 j j 

2400 Frauenheilkunde und Geburtshilfe 8 

2500 Geburtshilfe 6 j j 

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 

2600 

2 j n 

(HNO) 

3400 Dermatologie 7 n n 

Stehen in Ihrer 

Abteilung 

Kinderkrankenschwestern/pfleger 

zur Verfu gung? 

ja (j) / nein (n) 

B-2.4 

Fu r alle Fachabteilungen 

B-2.4.1 Name der Fachabteilung 

Medizinische Klinik I, Gastroenterologie 

Tatigkeitsschwerpunkte: 

Die Schwerpunkte der Medizinischen Klinik I liegen auf den Gebieten der 

Stoffwechselerkrankung (z.B. Zuckerkrankheit), der Gastroenterologie (Magen-Darm), der 

Behandlung bo sartiger Neubildungen (z.B. Lungenkrebs), der Nierenerkrankungen sowie der 

Infektionskrankheiten. 

Es stehen unter anderem alle Mo glichkeiten der modernsten Diagnostik, wie z.B. der 

Magenspiegelung, der Darmspiegelung und der Darstellung der Gallenwege zur Verfu gung. 

Medizinische Klinik II, Innere Medizin 


Die Tatigkeitsschwerpunkte der Medizinischen Klinik II liegen bei der Behandlung von Herz-, 

Kreislauf- und Lungenerkrankungen. Hierzu zahlen Herzschrittmacherimplantationen, 

Herzkatheruntersuchungen inklusive der Therapie von frischen Herzinfarkten mit 

Medikamenten zur besseren Durchblutung des Herzens(Auflo sung von Blutgerinseln), die 

Aufdehnung von verengten Gefaäen (Ballondilatation) und die Implantation von Stents 

(Gefaästu tze aus Metall). Auch bei Durchblutungssto rungen der Beine 

(Schaufensterkrankheit) werden Ballondilatationen durchgefu hrt. 

Ein weiterer Schwerpunkt liegt bei der Diagnostik und Behandlung von Patienten mit 

Schlaganfallen sowie von Patienten mit Lungen- und Bronchialerkrankungen (z.B. Bronchitis, 

Asthma, Lungenentzu ndungen). 

Ein modernes, von der Deutschen Gesellschaft fu r Schlafforschung und Schlafmedizin 

anerkanntes Schlaflabor halt mehrere Behandlungsplatze bereit. 




Chirurgische Klinik I, Allgemeinchirurgie 


Das operative Spektrum umfasst die Lungen-, Speisero hre-, Magen-, Dickdarm-, 

Bauchspeicheldru sen- und Leberchirurgie, sowohl bei gutartigen als auch bo sartigen 

Erkrankungen. Die endokrine Chirurgie, insbesondere Schilddru senoperationen, nimmt einen 

weiteren groäen Teil des Operationsspektrums ein. Die Operationstechniken werden jeweils 

diagnosebezogen konventionell (herko mmliche Schnitttechnik) oder endoskopisch 

(sogenannte Schlu ssellochchirurgie) durchgefu hrt (Gallenblase, Leistenbruch, etc.). 

Kinderchirurgisch werden samtliche kleinere und mittlere Eingriffe durchgefu hrt 

(Bruchoperationen, Vorhautverengung). 

Chirurgische Klinik II, Unfallchirurgie 


Die Abteilung fu r Unfallchirurgie (mit integrierter Sektion fu r Gefaächirurgie) ist zum 

Durchgangsarzt- und Schwer-Unfallverletzten-Verfahren (Verletzungsartenverfahren) vom 

Landesverband Rheinland-Westfalen der gewerblichen Berufsgenossenschaften zugelassen. 

Jahrlich werden ca. 1300 Operationen auf dem Gebiet der akuten und wiederherstellenden 

Unfallchirurgie durchgefu hrt. Schwerpunkte sind zudem die arthroskopische Diagnostik und 

Therapie (Gelenkspiegelungen) von Kniegelenksverletzungen, die akute Handchirurgie sowie 

die Behandlung von Knochentumoren. 

Gefaächirurgisch werden Umgehungsoperationen an allen groäen Gefaäen vorgenommen, 

ebenso die Operation von Gefaäerweiterungen und Krampfadern. 

Frauenheilkunde 


Zum Tatigkeitsfeld der Abteilung zahlen die Diagnostik, operative und nicht-operative 

Behandlung und Nachsorge aller Erkrankungen des Fachgebietes. Es werden samtliche 

moderne Operationsverfahren einschlieälich der umfassenden Therapie des Mamma- 

Carcinoms (Brustkrebs) sowie anderer bo sartiger Erkrankungen angeboten. Ein Schwerpunkt 

der Abteilung liegt bei der Diagnostik und Therapie von Harninkontinenz (Blasenschwache) 

und Senkungsbeschwerden. Hierzu steht ein moderner uro-gynakologischer Messplatz zur 

Verfu gung. Das operative Spektrum umfasst auch hier samtliche moderne Verfahren 

einschlieälich TVT (tension free vaginal tape - eine moderne Form der Schlingenoperation). 

Geburtshilfe 


Die familienorientierte geburtshilfliche Abteilung bietet unter Einbeziehung aller modernen, 

apparativen U berwachungsmethoden die Mo glichkeiten zur ambulanten oder stationaren 

Geburt unter Nutzung von speziellen Kreiäbetten, dem Geburtshocker oder der Mo glichkeit 

der Wassergeburt. 

Die Peridualanasthesie (ein Verfahren der Schmerztherapie wahrend der Geburt) wird in 

eigener Verantwortung durchgefu hrt. Auch alternative Verfahren wie Aromatherapie, 

Reflexzonenmassage und Akupunktur werden angeboten. 

Orthopadische Klinik I, Operativ 


Die operative Therapie umfasst den gesamten Stu tz- und Bewegungsapparat hinsichtlich der 

traumabedingten Verletzung und der Verschleiäkrankheiten. Die besonderen Schwerpunkte 

sind der Gelenkersatz (Hu ft- und Kniegelenk) und die Rheumaorthopadie. 




Orthopadische Klinik II, Konservativ 


In der Klinik fu r konservative Orthopadie und Manuelle Medizin werden Patienten mit 

schwerwiegenden Schmerzsyndromen des Stu tz- und Bewegungsapparates ohne operativen 

Eingriff behandelt. Dazu stehen moderne Untersuchungs- und Behandlungsverfahren zur 

Verfu gung. 

Radiologie, Nuklearmedizin, Strahlentherapie 


Durchfu hrung aller diagnostischer Methoden mit Ausnahme der Kernspintomographie 

(Computertomographie, Mammographie, Ultraschall, digitale Angiographie, 

Ro ntgenuntersuchungen des Magen-Darmtraktes). Schmerztherapie von Wirbelsaulenleiden 

in Zusammenarbeit mit der “Schmerzambulanz–(PRT), Bestrahlung von 

Verschleiäerkrankungen der Gelenke. 

Anasthesie 


In der Abteilung fu r operative Intensivmedizin und Anasthesie werden jahrlich ca. 5000 

Narkosen durchgefu hrt. Alle bekannten Narkoseverfahren werden mit situations- und 

patientengerechter U berwachung durchgefu hrt. Das Spektrum der Regionalanasthesie 

(o rtliche Betaubungsverfahren) umfasst alle bekannten Methoden. Einen besonderen 

Schwerpunkt bildet die postoperative Schmerztherapie mit Einsatz spezieller 

Schmerzkatheter. 

Im Rahmen der Anasthesieambulanz werden ca. 800 Eigenblutspenden bei groäeren 

Operationen vorgenommen. 

Die Intensivstation verfu gt u ber alle erforderlich modernen Methoden der 

Intensivu berwachung und -behandlung. 

Dermatologie 


In der Abteilung fu r Dermatologie, Venerologie, Allergologie und Phlebologie werden alle 

modernen Behandlungsmo glichkeiten, z.B. Schuppenflechtenbehandlung (Totes-Meer- 

Therapie), Neurodermitis, chronischer Juckreiz, allergische Erkrankungen, weitere 

Hautkrankheiten mit biologischer und cortisonfreier Behandlung sowie die Therapie von gutund 

bo sartigen Hautveranderungen angeboten. 

Der operative Bereich umfasst die gesamte Venen- und Krampfaderchirurgie sowie 

plastisch-rekonstruktive Eingriffe bis zu kosmetisch-asthetischen Behandlungen. 

Durch die zur Verfu gung stehende Lasertherapie ko nnen viele Eingriffe besonders 

schonend durchgefu hrt werden 

Hals-, Nasen-, Ohren 


Das operative Spektrum beinhaltet Erkrankungen der Ohren, der Nase, der Mundho hle und 

des Rachens. Die konservative Therapie umfasst durchblutungsfo rdernde Behandlungen bei 

Ho rsturz und Tinitus. 




B-2.5 

Spezifisch fu r die Fachabteilung Innere Medizin 

B-2.5.1 Die 5 haufigsten Diagnosen pro Jahr 

ICD- 

Nummer 

Falle 

abs. 

1 I 25, I 50 393 

2 J 44, 45 128 

Chronische ischamische Herzkrankheiten 

(Herzkranzgefaädurchblutungssto rung) 

Chronische obstruktive Lungenerkrankungen, 

Asthma/Bronchitis 

3 G 47-3 114 Schlaf-apnoe syndrom (Schlafsto rungen) 

4 G 458-9, I 64 87 

Schlaganfall, zeitlich begrenzte Durchblutungssto rung des 

Gehirns 

5 I 74, I 80/82 54 Periphere arterielle Verschlusskrankheiten, Thrombose 

B-2.5.2 Die 5 haufigsten Diagnosen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der genannten 

Fachabteilung (vgl. B-2.4) pro Jahr 

B-2.5.2.1Name der Fachabteilung 

Gastroenterologie 

ICD- 

Nummer 

Falle 

abs. 

1 C 261 Tumorerkrankungen 

2 K 80 168 Erkrankungen der Leber und Gallenwege 

3 E 10/11 150 Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) 

4 C 81-96 110 bo sartige Neubildungen des blutbildenden Systems 

5 K 66 102 Ileus (Verwachsungen innerhalb des Bauchraumes) 





Chirurgische Klinik I 

ICD- 

Nummer 

Falle 

abs. 

1 K 37 176 Blinddarmentzu ndungen 

2 K 80.20 167 Gallenblasensteine 

3 K 40.90 110 Hernien (Bruchoperationen) 

4 E 04.9 76 Vergroäerungen der Schilddru se 

5 K 57.22 68 Dickdarmerkrankungen 


Chirurgische Klinik II 

ICD- 

Nummer 

Falle 

abs. 

1 I 702 87 Gefaäverschlu sse der Beine 

2 S 52.50 72 Handgelenknahe Speichenbru che 

3 S 72 00 62 Schenkelhalsbru che 

4 S 42 20 40 Schultergelenknahe Oberarmbru che 

5 I 72 10 29 Hu ftgelenknahe Oberschenkelbru che 





Orthopadische Klinik I 

ICD- 

Nummer 

Falle 

abs. 

1 M 17.1 225 Kniegelenkverschleiä 

2 M 16.1 204 Hu ftgelenkverschleiä 

3 M 16.3 142 Fehlstellung des Hu ftgelenks 

4 M 17.0 141 Kniegelenkverschleiä beidseitig 

5 M 16.2 81 

Hu ftgelenkverschleiä als Folge einer Fehlstellung 

Hu fte 

der 


Orthopadische Klinik II 

ICD- 

Nummer 

Falle 

abs. 

1 M 51.1 136 Bandscheibenvorfall 

2 M 54.16 95 Nervenwurzelreizung 

3 M 47.86 63 Verschleiä der kleinen Wirbelgelenke 

4 M 51.2,G 55.1 50 Nervenwurzelreizung bei Bandscheibenschaden 

5 M 48.06 31 Verengung des Wirbelsaulenkanals 





Frauenklinik 

ICD- 

Nummer 

Falle 

abs. 

1 D 25.9 95 Gutartiger Tumor der Gebarmutter 

2 O 20.0 60 Drohende Fehlgeburt 

3 N 83.2 57 Mit Flu ssigkeit gefu llter sackartiger Tumor 

4 C 50.4-9 40 Brustkrebs 

5 N 39.3 42 Stressinkontinenz (Blasenschwache) 


Geburtshilfe 

ICD- 

Nummer 

Falle 

abs. 

1 O 80 248 Spontangeburt 

2 O 82 76 Entbindung per Kaiserschnitt 




B-2.6 

Spezifisch fu r die operativen Fachabteilungen 

B-2.6.1 Die 5 haufigsten Operationen entsprechend der angegebenen Schwerpunkte der genannten 

Fachabteilung (vgl. B-2.4) 


Chirurgische Klinik I 

OPS-301 

Nummer 

Falle 

abs. 

1 5-470.0 261 Entfernung des Blinddarms 

2 5-511.0/1 167 Entfernung der Gallenblase 

3 5-530.1 110 Versorgung von Leistenbru chen 

4 5-455.01 106 Dickdarmteilentfernung 

5 5-062.3 76 Entfernung der Schildru se 


Chirurgische Klinik II 

OPS-301 

Nummer 

Falle 

abs. 

1 5-794 80 Metallentfernung 

2 5-790 79 Knochenbruchbehandlung geschlossen 

3 5-787 75 Knochenbruchbehandlung offen/komplizierte Bru che 

4 5-793 35 Knochenbruchbehandlung offen/einfache Bru che 

5 5-820 27 Einbau ku nstliches Hu ftgelenk 





Orthopadische Klinik I 

OPS-301 

Nummer 

Falle 

abs. 

1 5-820.00 538 Einsatz ku nstliches Hu ftgelenk 

2 5-822.21 327 Einsatz ku nstliches Kniegelenk 

3 5-784.00 231 Knochentransplantation 

4 5-853.57 136 Wiederherstellung von Muskeln 

5 5-804.0 117 

Offene Operation an der Kniescheibe und ihrem Halteapparat 


Frauenklinik 

OPS-301 

Nummer 

Falle 

abs. 

1 5-683.01 76 

Gebarmutterentfernung vaginal ohne Entfernung der 

Eiersto cke 

2 5-740.0 76 Kaiserschnitt 

3 5-549.5 48 Bauchspiegelung mit Drainage 

4 5-870.0 47 Brusterhaltende Entfernung eines Tumors 

5 5-690.0 45 Ausschabung 

B-2.6.3 Ambulante Operationen nach „ 115 b SGB V 

Anzahl der ambulanten Operationen pro Jahr: 

360 




B-2.6.4 Die 5 haufigsten ambulanten Operationen pro Jahr 

EBM- 

Nummer 

Falle 

abs. 

1 2020 182 Wundversorgung 

2 2361-62-63 57 Metallentfernung 

3 2004 47 groäe Wundversorgung 

4 2021 25 Behandlung schlecht heilender Wunden 

5 2275 10 Nervenscheidenenge am Handgelenk 

B-2.6.5 Ermachtigung der Kassenarztlichen Vereinigung nach „ 116 SGB V 

Anzahl der Behandlungen nach „ 116 SGB V pro Jahr: 

15444 

B-2.7 


Anzahl der Geburten pro Jahr 

324 

B-2.8 

Spezifisch fu r die Fachabteilung Urologie 

B-2.8.1 Wird in Ihrer Abteilung Kinderurologie betrieben? 

£ ja T nein 

Wenn ja: Bis zu welchen Umfang wird kinderurologische Diagnostik und Therapie 

durchgefu hrt? 

B-2.8.2 Wird in Ihrer Abteilung urologische Onkologie betrieben? 

£ ja T nein 

Wenn ja: ist die selbstandige Durchfu hrung von Chemotherapien mo glich? 

£ ja £ nein 

B-2.9 

Spezifisch fu r die Fachabteilung Intensivmedizin 

B-2.9.1 Anzahl der Intensivpatienten pro Jahr 

985 

B-2.9.2 Durchschnittliche Beatmungsdauer pro Patient (Angabe in Min.) 

2936 




B-2.10 Spezifisch fu r die Fachabteilung Anasthesie 

B-2.10.1Anzahl der Anasthesien insgesamt 

4160 

differenziert nach: 

Anzahl der Allgemeinanasthesien 2400 

Anzahl der Regionalanasthesien 1760 

B-2.10.2Differenzierung der Anasthesien insgesamt nach ASA-Klassifikationen in %-Anteil pro Jahr 

ASA 1 16 % 

ASA 2 56 % 

ASA 3 26 % 

ASA 4 2 % 

ASA 5 0 % 




Teil C: Personalbereitstellung 

C-1 Personalbereitstellung im Krankenhaus 

C-1.1 

Wie hoch war die Anzahl der Vollkrafte im vergangenen Jahr in folgenden Bereichen? 

A rztlicher Dienst? 071 

Pflegedienst? 188 

Medizinisch-Technischer Dienst? 082 

Funktionsdienst? 041 

Klinisches Hauspersonal? 007 

Wirtschafts- und Versorgungsdienst? 027 

Technischer Dienst? 002 

Verwaltungsdienst? 034 

Sonderdienste? 003 

Sonstiges Personal? 007 

C-1.2 

Welche fortund weitergebildeten Mitarbeiter waren im vergangenen Jahr beschaftigt, z.B.: 

Anzahl der Mitarbeiter in der Anasthesie 007 

Anzahl der Mitarbeiter im OP 011 

Anzahl der weitergebildeten Mitarbeiter im Verwaltungsdienst 006 

Anzahl der Mitarbeiter in der Hygiene 001 

Anzahl der Mitarbeiter fu r die Praxisanleitung 029 

Anzahl der Stomatherapeut(en) 0 

Anzahl der Diabetesfachschwester(n) 0 

Anzahl der Mitarbeiter in der Ernahrungsfachpflege 005 

Anzahl der Qualitats-/Prozessberater 001 

Anzahl sonstige Mitarbeiter (unter Angabe des Faches) 

Pflegeu berleitung 001 

Stillberaterin 002 

Lehrer fu r Pflegeberufe 006 

Pflegedienstleitung 003 

C-1.3 

Wie war der Ausbildungsstand des Pflegepersonals im vergangenen Jahr? 

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die u ber eine 

dreijahrige Ausbildung verfu gen 86 % 

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die u ber eine 

einjahrige Ausbildung verfu gen 4 % 

Prozentualer Anteil der Mitarbeiter, die u ber keine 

Ausbildung verfu gen 10% 

Prozentualer Anteil der fachweitergebildeten 

Pflegekrafte im vergangenen Jahr 20 % 

C-1.4 

Prozentualer Anteil der A rzte mit Facharztstatus im vergangenen Jahr? 

54 % 




C-2 Personalbereitstellung in der Fachabteilung 

010 

0 

070 

0 

150 

0 

160 

0 

230 

0 

240 

0 

330 

0 

360 

0 

370 

0 

Matrix C-2 (A rzte) C-2.1 C-2.2 C-2.3 C-2.4 C-2.5 C-2.6 

A rztliche 

Leitung 

ja (j) / 

nein (n) 

Anzahl 

der 

A rzte 

(vollapprobiert) 

Anzahl 

der 

Facharzte 

Anzahl 

der 

A rzte im 

Praktikum 

Innere Medizin 


Allgemeine Chirurgie 

Unfallchirurgie 

Orthopadie 

Frauenheilkunde und 

Geburtshilfe 

Strahlenheilkunde 

Intensivmedizin 

Sonstige Fachabteilung 

j 

j 

j 

j 

j 

j 

j 

j 

j 

11 

10 

7 

6 

9 

8 

4 

13 

5 

Anzahl 

der A rzte 

mit 

fakultativer 

Weiterbildung 

5 0 0 j 

4 1 1 j 

3 0 0 j 

5 1 0 j 

5 0 0 j 

5 0 0 j 

2 2 0 j 

12 1 0 j 

2 0 0 j 

Liegt eine 

Weiterbildungsbefugnis 

vor 

ja (j) / 

nein (n) 

Stichtag 01.01. Berichtsjahr 




010 

0 

070 

0 

150 

0 

160 

0 

230 

0 

240 

0 

260 

0 

340 

0 

360 

0 

370 

0 

Matrix C-2 (Pflegekrafte) C-2.7 C-2.8 C-2.9 C-2.10 C-2.11 

Anzahl 

der 

Pflegekrafte 

Anzahl 

sonstige 

Innere Medizin 61 


51 

Allgemeine Chirurgie 27 

Unfallchirurgie 37 

Orthopadie 32 

Frauenheilkunde und 

Geburtshilfe 

Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 4 

Dermatologie 8 

30 

Intensivmedizin 32 

Sonstige Fachabteilung 19 

Anzahl der 

examinierten 

Krankenschwestern/ 

-pfleger 

49 

41 

21 

31 

25 

26 

3 

7 

31 

16 

Anzahl der 

Kranken- 

schwestern/- 

pfleger mit 

entsprechender 

Fachweiterbildung 

7 12 j 

5 10 j 

5 6 j 

4 6 j 

4 7 j 

6 4 j 

0 1 j 

1 1 j 

16 1 j 

2 3 j 

Wird Hilfspersonal 

eingesetzt 

ja (j) / 

nein (n) 

Stichtag 01.01. Berichtsjahr 




Teil D: Ausstattung 

D-1 Diagnostische Mo glichkeiten im Krankenhaus 

D-1.1 

Im Krankenhaus verfu gbar: 

T CT T im Regeldienst T im Bereitschaftsdienst? 

£ Kernspin £ im Regeldienst £ im Bereitschaftsdienst? 

T Sonographie T im Regeldienst T im Bereitschaftsdienst? 

T Ro ntgen T im Regeldienst T im Bereitschaftsdienst? 

T Broncho-/Endoskopie T im Regeldienst T im Bereitschaftsdienst? 

T Echoskopie/TEE T im Regeldienst T im Bereitschaftsdienst? 

£ Mikrobiologie £ im Regeldienst £ im Bereitschaftsdienst? 

T Herzkatheterlabor T im Regeldienst T im Bereitschaftsdienst? 




D-2 Raumliche Ausstattung in den Fachabteilungen 

D-2.1 


Ausstattung der Unterbringung 

Anzahl der Einbettzimmer 

Anzahl der Zweibettzimmer 

Mit: 

Waschgelegenheit 

und WC 

10 3 

Dusch 

e 

und 

WC 

mit TV und 

Telefon 

ohne TV 

und 

Telefon 

mit TV 

ohne 

Telefon 

ohne TV 

und 

Telefon 

Mit: 


und WC 

Dusch 

e 

und 

WC 

28 

mit TV und 

Telefon 

ohne TV 

und 

Telefon 

mit TV ohne 

Telefon 

ohne TV 

und 

Telefon 

Mit: 

Anzahl der Dreibettzimmer 


und WC 

95 17 

Dusch 

e 

und 

WC 

mit TV und 

Telefon 

ohne TV 

und 

Telefon 

mit TV 

ohne 

Telefon 

ohne TV 

und 

Telefon 

Patientenzimmer: 

Bei der Belegung der Zimmer durch 

Wahlleistungspatienten kann auf 

Wunsch zwischen vier Komfortstufen 

gewahlt und in Form von Ein- oder 

Zweibettbelegung genutzt werden. Die 

Absprache erfolgt uber die 

Abteilungssekretariate. 

D-2.2 


Gibt es einen eigenen Not-Sectio-Raum? 

T ja 

£ nein 




D-3 Ausstattung an medizinischen Geraten in der Fachabteilung 

D-3.1 

D-3.2 

D-3.3 

D-3.4 

D-3.5 

Verfu gte das Krankenhaus u ber eine krankengymnastische/balneophysikalische Ausstattung? 

T ja 

£ nein 

Wenn ja, in Form von 

T Bewegungsbad? 

T Ergotherapie? 

T Raume fu r balneophysikalische Therapie? 


Ist auf jeder Station ein Notfallkoffer bzw. Öwagen mit Defibrillator, Absauger und 

Intubationsbesteck verfu gbar? 

T ja 

£ nein 


Ist die Mo glichkeit einer zentralen CTG-U berwachung vorhanden? 

£ ja T nein 

Spezifisch fu r die Fachabteilung Urologie 

Verfu gt die Abteilung u ber ein Gerat zur extrakorporalen Stoäwellen-Lithotrypsie (ESWL) und 

zur Ureterrenoskopie? 

£ ja £ nein 

Spezifisch fu r die Fachabteilung Orthopadie 

Haben Sie eine Knochenbank? 

T ja 

£ nein 

Wenn ja: wird die Knochenbank nach den Richtlinien der Bundesarztekammer gefu hrt? 

T ja 

£ nein 




1. Patientenorientierung in der Krankenversorgung 

1.1 VORFELD DER STATIONA REN VERSORGUNG UND AUFNAHME 

Die Organisation im Vorfeld der stationaren Aufnahme erfolgt patientenorientiert. 

1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationaren Behandlung sind patientenorientiert 

Das Krankenhaus gewahrleistet im Vorfeld der stationaren Versorgung eine an den Bedu rfnissen der 

Patienten und ihrer Angeho rigen orientierte Organisation und Gestaltung. 

Die Patienteneinbestellung erfolgt durch Terminvergabe der Sekretariate oder Fachambulanzen unter 

Beru cksichtigung der Wu nsche des Patienten. Das Krankenhaus ist mit o ffentlichen Verkehrsmitteln 

und eigenem Auto gut zu erreichen. Es werden ausreichende Parkmo glichkeiten und Anfahrtszonen 

vorgehalten. 

Bei der Aufnahmeuntersuchung werden alle vorliegenden Vorbefunde zur Einschatzung und 

Festlegung der Behandlung beru cksichtigt. Notfallpatienten werden in den jeweiligen Ambulanzen der 

Abteilungen versorgt. Der Facharztstatus ist gewahrleistet. 

1.1.2 Orientierung im Krankenhaus 

Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung fu r Patienten und Besucher sichergestellt. 

In der Eingangshalle befindet sich eine zentrale Auskunftsstelle. Die Patienten, Angeho rigen und 

Besucher ko nnen sich durch eine entsprechende Beschilderung im Krankenhaus zurechtfinden. Jeder 

Patient erhalt bei der Aufnahme eine Patientenbroschu re. Im Eingangsbereich stehen Hilfsmittel fu r 

den Gepack- und einen eventuell erforderlichen Patiententransport zur Verfu gung. Die Mitarbeiter der 

Pforte stellen bei Bedarf eine Begleitung und Unterstu tzung der Patienten sicher. Auf den Stationen 

stellt sich das betreuende Stationsteam u ber eine Informationstafel vor. 

1.1.3 Patientenorientierung wahrend der Aufnahme 

Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Beru cksichtigung der Bedu rfnisse von Patienten nach 

Information, angemessener Betreuung und Ausstattung . 

Die Aufnahme und der Empfang der Patienten erfolgt in allen zustandigen Bereichen durch 

qualifiziertes Personal und orientiert sich nach Reihenfolge der Terminvergabe oder des Eintreffens. 

Notfallpatienten werden bevorzugt behandelt. Schon beim Erstkontakt wird der Patient u ber den 

Organisationsablauf informiert. Auf die Wahrung der Privat- und Intimsphare wird geachtet. Nach 

Feststellung der Notwendigkeit einer stationaren Behandlung erfolgt die administrative Anmeldung in 

der zentralen Patientenaufnahme durch Patienten, Angeho rige oder das Pflegepersonal. 

1.1.4 Ambulante Patientenversorgung 

Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen von Notfallambulanz, 

Wiedereinbestellungsambulanz oder Ermachtigungsambulanz ist koordiniert integriert in die 

Patientenversorgungsablaufe des Krankenhauses unter Beru cksichtigung der Patientenbedu rfnisse. 

Ambulante Notfallpatienten, die zum St. Bernhard-Hospital kommen, werden tagsu ber in den 

einzelnen Fachambulanzen und nachts u ber die Notfallambulanzen versorgt. Die Notfallversorgung ist 

rund um die Uhr gewahrleistet. In den Ambulanzen wird u ber Notwendigkeit der ambulanten oder 

stationaren Therapie entschieden und weiterfu hrende Maänahmen eingeleitet. Es besteht eine 

Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst des Kreises Wesel. Die Notarzte fu r die Stadte Kamp- 

Lintfort und Rheinberg werden vom Krankenhaus gestellt. 




1.2 ERSTEINSCHA TZUNG UND PLANUNG DER BEHANDLUNG 

Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermo glicht eine patientenorientierte 

Behandlungsplanung . 

1.2.1 Ersteinschatzung 

Fu r jeden Patienten wird ein ko rperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die Grundlage 

fu r die weitere Behandlung darstellt. 

Bei allen Patienten, die im St. Bernhard-Hospital aufgenommen werden, erfolgt eine zeitnahe 

Aufnahmeuntersuchung. Nach einer strukturierten Erhebung der arztlichen und pflegerischen 

Vorgeschichte erfolgt eine Beurteilung der medizinischen, sozialen und psychischen Situation des 

Patienten. Durch Anwesenheit oder Rufbereitschaft ist die Beurteilung der Befunde nach dem 

Facharztstandard gewahrleistet. Zur Strukturierung des Ablaufes der Ersteinschatzung stehen 

standardisierte Formulare und Verfahrensanweisungen zur Verfu gung. 

1.2.2 Nutzung von Vorbefunden 

Vorbefunde werden soweit wie mo glich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal 

ausgetauscht. 

Vorbefunde zur Beurteilung und Einschatzung eines Patienten und des Krankheitsbildes sind von 

groäer Bedeutung, daher werden die mitgebrachten oder im Haus vorhandenen Befunde gesichtet 

und in die weitere Behandlung mit einbezogen. Fehlende Vorbefunde werden umgehend angefordert. 

Durch den jederzeit mo glichen Zugang zum Hausarchiv sind altere Befunde, Akten und Ro ntgenbilder 

einsehbar. Die Patientenakten mit allen vorhandenen Befunden werden bei konsiliarischen 

Untersuchungen/Verlegungen dem/der Untersucher/Abteilung zur Verfu gung gestellt. 

1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses 

Fu r jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess festgelegt unter Benennung der 

Behandlungsziele. 

Der Behandlungsprozess wird bei der Aufnahmeuntersuchung unter facharztlicher Kontrolle 

festgelegt, u berwacht und schriftlich festgehalten. Durch Untersuchungsbefunde, tagliche Visiten und 

standigem Austausch mit den betreuenden Berufsgruppen erfolgt die individuelle Anpassung der 

Behandlung. Neben der medizinischen wird auch eine pflegerische Planung durch die zustandige, 

examinierte Pflegekraft erstellt. 

1.2.4 Integration von Patienten in die Behandlungsplanung 

Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten. 

Bei Aufnahme und wahrend der gesamten weiteren stationaren Behandlung wird der Patient u ber 

diagnostische, therapeutische und pflegerische Maänahmen informiert. Zu einer umfassenden 

Aufklarung der Patienten sind alle Mitarbeiter des Hauses durch das Leitbild verpflichtet. Vertrauliche 

Gesprache erfolgen in geschu tzter Atmosphare. Auf Wunsch des Patienten werden auch Angeho rige 

u ber Diagnose, Therapie und Prognose informiert. Es wird darauf geachtet, dass Patienten auf der 

Station einer festgelegten Pflegekraft und einem Stationsarzt zugeordnet sind. 




1.3 DURCHFU HRUNG DER PATIENTENVERSORGUNG 

Die Behandlung jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemaä professioneller Standards, um 

bestmo gliche Behandlungsergebnisse zu erzielen. 

1.3.1 Durchfuhrung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung 

Die Behandlung jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend professioneller 

Standards durchgefu hrt. 

Um eine hochwertige und umfassende Behandlung sicherzustellen, wird in den Abteilungen nach den 

Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften behandelt. Dabei ist der Facharztstatus gewahrleistet. 

Beno tigte Medikamente stehen u ber die hauseigene Apotheke und ein Notdepot jederzeit zur 

Verfu gung. Die schnelle Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln wird durch A rzte, Pflegepersonal, 

Ergotherapeutin und Pflegeu berleitung in Zusammenarbeit mit den Krankenkassen und einem 

Sanitatshaus zeitnah ermo glicht. 

1.3.2 Anwendung von Leitlinien 

Der Patientenversorgung werden Leitlinien und wo mo glich Evidenzbezug zugrundegelegt. 

Die Grundlage des medizinischen und pflegerischen Handelns bildet das Leitbild in Verbindung mit 

den wissenschaftlichen Erkenntnissen. Daraus resultieren weitere Standards in den verschiedenen 

Abteilungen und Berufsgruppen. Des Weiteren existieren Einarbeitungskonzepte fu r Schu ler und neue 

Mitarbeiter. Medizinische Behandlungspfade werden derzeit zu bestimmten Krankheitsbildern in allen 

Abteilungen erarbeitet. Die festgelegten Standards sind allen Mitarbeitern zuganglich und werden 

regelmaäig aktualisiert. 

1.3.3 Patientenorientierung wahrend der Behandlung 

Der Patient wird in alle durchzufu hrenden Behandlungsschritte und Maänahmen der Versorgung 

einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet. 

Alle Mitarbeiter tragen ein Namensschild mit Bild und stellen sich bei Erstkontakt vor. Es sind feste 

Ansprechpartner beim betreuenden Personal benannt. Die Patientenzimmer sind nach den u blichen 

Standards mit WC und Waschgelegenheit ausgestattet. Die Cafeteria kann von Patienten und 

Angeho rigen mit genutzt werden. 

Die tagliche Besuchszeit endet um 20:00 Uhr, wobei Ausnahmen jederzeit mo glich sind. 

Begleitpersonen wird es bei Bedarf ermo glicht, in hauseigenen Raumen zu u bernachten. Es werden 

verschiedene Schulungs- und Beratungsmaänahmen angeboten. 

1.3.4 Patientenorientierung wahrend der Behandlung: Ernahrung 

Die Verpflegung beru cksichtigt die Erfordernisse, Bedu rfnisse und Wu nsche der Patienten. 

Die Ku che des St. Bernhard Hospitals ist vom TU V Rheinland zertifiziert. Die Patienten haben die 

Mo glichkeit zwischen zwei Menu s und einem vegetarischen Gericht auszuwahlen. Ein Essensangebot 

fu r andere religio se Gruppen wird vorgehalten. Bei bestimmten Erkrankungen wird die Kostform durch 

den Arzt festgelegt und es kann eine Diatassistentin mit in die Behandlung einbezogen werden. Im 

Rahmen der Pflegeverantwortung wird auf den Umfang der Nahrungsaufnahme der Patienten 

geachtet. Das Pflegepersonal erfragt taglich die Essenswu nsche des Patienten. 




1.3.5 Koordinierung der Behandlung 

Die Durchfu hrung der Behandlung erfolgt koordiniert. 

Eine Vorplanung beim Erstkontakt, in Absprache mit einem Facharzt, wird sichergestellt, so dass alle 

erforderlichen Informationen zeitnah angefordert werden und z. B. bei einem operativen Eingriff 

vorliegen. Die Koordinierung geschieht durch schriftliche Anordnungen. Eingehende Befunde werden 

gesichtet und gegengezeichnet. 

1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination 

Die Durchfu hrung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert 

Die Operationsplanung wird im Rahmen des bestehenden Konzeptes der Operationskoordination 

gemeinsam mit den verantwortlichen Personen festgelegt. Notfalle werden in das bestehende 

Tagesprogramm nach Dringlichkeit eingebunden. Bei Eingriffen an Kindern besteht fu r die 

Begleitpersonen die Mo glichkeit, bis zur Narkoseeinleitung und spater im Aufwachraum anwesend zu 

sein. Der Operationsbereich ist rund um die Uhr einsatzbereit. 

1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung 

Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der 

Patientenversorgung. 

Es finden taglich zeitlich festgelegte Besprechungen der Radiologie mit den Fachabteilungen statt. In 

den Abteilungen gibt es taglich arztliche Fru hbesprechungen und festgelegte pflegerische 

U bergabezeiten. In einigen Abteilungen werden protokollierte Teambesprechungen abgehalten, in der 

Radiologie wo chentlich. Bei Bedarf werden Sozialdienst und Pflegeu berleitung in die Versorgung mit 

einbezogen. Einmal im Monat findet eine interdisziplinare Schmerzkonferenz statt. 

1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite 

Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der Patientenversorgung. 

Es erfolgt taglich eine Visite fu r jeden Patienten. Die Visite erfolgt gemeinsam mit dem Pflegepersonal. 

Innerhalb einer Woche findet auf jeder Station eine Chef- und Oberarztvisite statt, die teilweise durch 

Krankengymnasten, Ergotherapeutin und Psychologen erganzt wird. Besucher und Angeho rige 

werden aus dem Zimmer gebeten. Visitenzeiten werden beim Aufnahmegesprach oder durch 

Informationszettel dem Patienten mitgeteilt. Auf der Wo chnerinnenstation wird taglich eine 

Hebammenvisite durchgefu hrt. 




1.4 U BERGANG IN ANDERE VERSORGUNGSBEREICHE 

Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt 

professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten. 

1.4.1 Entlassung und Verlegung 

Der U bergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter Integration 

und Information des Patienten und ggf. seiner Angeho rigen. 

Die hausliche Situation wird beim Aufnahmegesprach erfasst und dokumentiert. Im Bedarfsfall werden 

Angeho rige, Sozialdienst oder Pflegeu berleitung rechtzeitig eingeschaltet. Die Entlassung und 

Verlegung wird arztlich festgelegt und dem Patienten fru hzeitig mitgeteilt. Grundsatzlich wird in einem 

Entlassungsgesprach u ber die weiteren Maänahmen, Medikation und Verhaltensregeln gesprochen. 

Die Entlassungspapiere werden rechtzeitig fu r den weiterbehandelnden Arzt fertiggestellt. Der Patient 

erhalt genu gend Zeit, um die zur Entlassung notwendigen Dinge zu regeln. 

1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des U berganges des Patienten in einen 

anderen Versorgungsbereich 

Das Krankenhaus sichert eine lu ckenlose Information fu r die Weiterbehandlung oder Nachsorge des 

Patienten. 

Innerhalb der Abteilung wird durch Visiten, U bergabegesprache und die Dokumentation die 

kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten gewahrleistet. Zu der Behandlung in einem anderen 

Versorgungsbereich oder der Verlegung innerhalb des Krankenhauses werden alle erforderlichen 

Unterlagen zur weiteren Behandlung zur Verfu gung gestellt. Bei der Verlegung oder U bernahme aus 

dem Operationssaal erfolgt ein mu ndliches U bergabegesprach der Pflege und es wird ein schriftlicher, 

arztlicher Verlaufs- und Verlegungsbericht mitgegeben. 

1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung 

Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation mit den 

weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt. 

Der Kontakt zu weiterbehandelnden A rzten und Einrichtungen erfolgt durch Arztbriefe und 

Pflegeverlegungsberichte. Besonderheiten oder Probleme werden vorab per Telefon, Fax oder E-Mail 

geregelt. Durch das Pflegepersonal, Pflegeu berleitung und Sozialdienst wird der Kontakt zu 

Pflegeeinrichtungen und Rehabilitationskliniken hergestellt und aufrechterhalten. Die Antrage und 

Informationen werden fru hzeitig bereitgestellt. Im Bedarfsfall erfolgt eine pflegerische Beurteilung 

durch die weiterbehandelnde Einrichtung noch wahrend des Krankenhausaufenthaltes. 




2. Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung 

2.1 PLANUNG DES PERSONALS 

Die Personalplanung sorgt fu r eine kontinuierliche Bereitstellung einer ausreichenden Anzahl an 

qualifizierten Mitarbeitern. 

2.1.1 Planung des Personalbedarfs 

Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an 

entsprechend qualifizierten Mitarbeitern. 

Die Planung des Personalbedarfs soll die Kontinuitat der Patientenbehandlung durch die 

Bereitstellung entsprechend qualifizierten Personals sicherstellen. Dies erfolgt unter Beachtung der 

vorhandenen finanziellen Mittel. Die betroffenen Berufsgruppen, arztlicher Dienst, Pflegedienst und 

Wirtschafts- und Versorgungsdienst, sind in die Personalplanung eingebunden. Die 

Personalausfallquote ist im regionalen und im Bundesvergleich insgesamt als niedrig anzusehen. 

2.2 PERSONALENTWICKLUNG 

Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedu rfnissen des Hauses und der 

Mitarbeiter. 

2.2.1 Systematische Personalentwicklung 

Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung 

Durch eine Projektgruppe erfolgte die Entwicklung und Einfu hrung des 

Personalentwicklungskonzeptes, in dem zu den Bereichen Personalauswahl, Personalbeurteilung und 

Mitarbeitergesprache verbindliche Regelungen getroffen wurden. Das Hospital ist bestrebt, einen 

hohen Grad an Qualifikation der Mitarbeiter in den Berufsgruppen zu erzielen. Die Karrierewu nsche 

der Mitarbeiter werden gemaä der perso nlichen Eignung und der zur Verfu gung stehenden freien 

Stellen beru cksichtigt. 

2.2.2 Festlegung der Qualifikation 

Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fahigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter den 

Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen. 

Die grundsatzlichen Anforderungen an die Qualifikation der Mitarbeiter sind im Leitbild der 

Hospitalgesellschaften formuliert. Die erforderliche Qualifikation der Mitarbeiter ergibt sich aus 

verschiedenen Aufgaben- und Anforderungsprofilen der Arbeitsbereiche. Die personelle Struktur des 

Hospitals ist in Organigrammen festgelegt, fu r einige Bereiche sind Stellenbeschreibungen vorhanden. 

Daru ber hinaus existieren diverse Aufgaben- und Verantwortlichkeitsprofile (z.B. 

Transfusionsbeauftragte, Hygienefachkraft, Praxisanleiter und so weiter). 




2.2.3 Fort- und Weiterbildung 

Das Krankenhaus sorgt fu r eine systematische Fort- und Weiterbildung, die an den Bedu rfnissen der 

Mitarbeiter, als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist. 

Die kontinuierliche Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter dient der Sicherung der Arbeitsqualitat und 

der sozialen Kompetenz. Fu r die Organisation und Koordination der Fortbildungen ist eine eigene 

Planstelle eingerichtet. Es erscheint fu r alle Berufsgruppen halbjahrlich ein Fortbildungsprogramm. In 

den Abteilungen werden auch fachspezifische Fortbildungen angeboten. Die Teilnahme an externen 

Fort- und Weiterbildungsmaänahmen wird durch das Hospital gefo rdert. Das Gesundheitszentrum 

bietet diverse Fortbildungen fu r in- und externe Gruppen an. 

2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung 

Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaänahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt. 

Fu r Fort- und Weiterbildungsmaänahmen, die der Steigerung der Versorgungsqualitat in unserem 

Krankenhaus dienen, erfolgt eine Kostenu bernahme und die Freistellung der Mitarbeiter. Die 

Rahmenbedingungen fu r Fort- und Weiterbildungsmaänahmen sind durch ein flexibles 

Fortbildungsbudget und tarifliche Vorgaben geregelt. Die Teilnahme an Veranstaltungen im Rahmen 

der Leitbildumsetzung ko nnen immer genutzt werden, wenn der Mitarbeiter dies wu nscht. 

2.2.5 Verfugbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien 

Fu r Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschrankt 

verfu gbar. 

Alle Schulungsraume verfu gen u ber die relevanten Medien, spezielle Schulungsmaterialien halten die 

Krankenpflegeschule und das Gesundheitszentrum vor. Zudem steht in der Krankenpflegeschule eine 

Bibliothek zur Verfu gung. Jede Abteilung verfu gt u ber ein Abonnement von mindestens einer 

Fachzeitschrift. Neben den vorhandenen Fachbu chern werden auch Internet und Intranet von allen 

Abteilungen zur Fortbildung genutzt. 

2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstatten 

Angegliederte Ausbildungsstatten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten Mitarbeiter 

angemessen auf ihre Tatigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor. Kriterium 2.2.6 ist nur zu 

bearbeiten, wenn Ihre Einrichtung u ber angegliederte Ausbildungsstatten verfu gt! 

Die Krankenpflegeschule bildet in Kooperation mit anderen Kliniken der Region Krankenschwestern 

und -pfleger aus. Zudem findet die praktische Ausbildung fu r die Fachweiterbildungen Anasthesie und 

Intensivpflege und Operationsdienst in unserem Hospital statt. Zur Sicherstellung des Lernerfolgs sind 

in allen Einsatzgebieten ausgebildete Praxisanleiter beziehungsweise Mentoren tatig. Die enge 

Verzahnung zwischen Theorie und Praxis sorgt fu r die Sicherstellung unserer Ausbildungsqualitat. 




2.3 SICHERSTELLUNG DER INTEGRATION VON MITARBEITERN 

Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Fu hrung des Krankenhauses beru cksichtigt. 

2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Fuhrungsstiles 

Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Fu hrungsstil praktiziert, der die Bedu rfnisse 

von Mitarbeitern beru cksichtigt. 

Zur Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Fu hrungsstils verpflichtet sich unser Haus durch die 

Vorgaben aus dem Leitbild. Die konkrete Umsetzung erfolgt z.B. im Rahmen der 

Zielvereinbarungsgesprache, in Projektgruppen, im Rahmen des Qualitatsmanagement, der 

Leitbildumsetzung und der Einbeziehung beteiligter Mitarbeiter bei Umstrukturierungen und 

Planungen. Unsere leitenden Mitarbeiter werden in Fu hrungsseminaren im Hinblick auf ihre 

Verantwortung und Fu hrungsaufgaben geschult. 

2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten 

Tatsachliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend geplanten 

Arbeitszeiten. 

Die U berpru fung der Arbeitszeiten erfolgt durch die Fu hrung monatlicher Dienst- und 

Bereitschaftsdienstplane. Die U berwachung und Korrektur der Dienst- und Urlaubsplane erfolgt durch 

die jeweilige Abteilungsleitung in Zusammenarbeit mit der Personalabteilung. Es bestehen diverse 

Teilzeitangebote fu r Mitarbeiter, die eine individuelle Arbeitszeitgestaltung unter Beru cksichtigung der 

Mitarbeitersituation ermo glicht. 

2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern 

Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tatigkeit vorbereitet. 

Entsprechend den Vorgaben unseres Leitbildes existieren fu r den Pflege- und Funktionsdienst 

abteilungsbezogene Einarbeitungskonzepte. Die Einarbeitung der Mitarbeiter wird durch verschiedene 

Anweisungen, Dokumentationen und Handbu cher unterstu tzt. Einfu hrungstage auf Hospital- und 

Tragerebene helfen bei der Integration der neuen Mitarbeiter. Im Rahmen der Probezeit finden 

strukturierte Mitarbeitergesprache statt. Fu r Krankenpflegeschu ler bestehen differenzierte 

Einarbeitungs- und Lernzielkataloge. 

2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwunschen und Mitarbeiterbeschwerden 

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwu nschen und 

Mitarbeiterbeschwerden. 

Die Mitarbeiter des Hospitals ko nnen Vorschlage, Ideen oder Beschwerden u ber die 

Abteilungsleitungen, das Direktorium oder die Mitarbeiterversammlung einbringen. Weitere 

Gelegenheiten dazu sind regelmaäig stattfindende Besprechungen oder die 

Zielvereinbarungsgesprache. Es finden anonyme Mitarbeiterbefragungen statt, die Ergebnisse werden 

entsprechend in den Abteilungen oder Projektgruppen bearbeitet und tragen so zur weiteren 

Optimierung unserer Ablaufe bei. 

2.3.5 Ausscheiden von Mitarbeitern 

Das Ausscheiden von Mitarbeitern ist sinnvoll geregelt. 

Bei Eintritt eines Mitarbeiters in den Ruhestand finden, neben der Verabschiedung durch die 

Abteilung, regelmaäige Verabschiedungsfeiern sowie ein Gottesdienst unter Mitwirkung des 

Direktoriums und der Mitarbeitervertretung statt. Mit jedem Mitarbeiter findet ein Abschlussgesprach 

mit der Abteilungsleitung statt, auäerdem erhalt jeder ausscheidende Mitarbeiter ein qualifiziertes 

Arbeitszeugnis. 




3. Sicherheit im Krankenhaus 

3.1 GEWA HRLEISTUNG EINER SICHEREN UMGEBUNG 

Das Krankenhaus gewahrleistet eine sichere Umgebung fu r die Patientenversorgung 

3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz 

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere 

Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum 

Strahlenschutz beru cksichtigt 

Zur Gewahrleistung des Arbeitsschutzes hat das St. Bernhard-Hospital einen 

Arbeitssicherheitsausschuss eingerichtet, der planende und kontrollierende Aufgaben wahrnimmt. Zur 

unmittelbaren Personalbetreuung ist ein Betriebsarzt eingestellt. Gefahrstoffe werden durch 

geschultes Personal beschafft und entsprechend der Gefahrstoffverordnung gehandhabt. Analoges 

gilt fu r die Radiologie und Nukleardiagnostik. Aus hygienischer Sicht sind detaillierte Plane zum 

Schutz des Personals vor Infektionen, die von Patienten ausgehen ko nnen, erstellt und bekannt 

gegeben. 

3.1.2 Verfahren zum Brandschutz 

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt. 

Es wurde ein Brand- und Katastrophenschutzplan fu r das gesamte Hospital ausgearbeitet. Die 

Anfahrtswege fu r Lo schfahrzeuge wurden gemeinsam mit der Feuerwehr erstellt, die 

Hydrantenzugange erfasst. Zur erganzenden internen Umsetzung werden jahrlich 

Brandschutzu bungen als Pflichtveranstaltungen fu r die Mitarbeiter durchgefu hrt. 

3.1.3 Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen und zum 

Katastrophenschutz 

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen 

Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt. 

Der Umgang mit hausinternen, nichtmedizinischen Notfallsituationen wurde im Rahmen der 

Brandschutzmaänahmen geregelt. Zur zu gigen Alarmierung der Mitarbeiter werden Adress- und 

Telefonlisten gefu hrt und regelmaäig aktualisiert. Zur Sicherstellung der Stromversorgung des 

Krankenhauses ist ein Notstromaggregat standig einsatzbereit. 

3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement 

Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt. 

Zur Versorgung hausinterner medizinischer Notfalle hat das St. Bernhard-Hospital ein detailliertes 

Konzept erstellt und sichert durch regelmaäige U berpru fungen dessen Wirksamkeit. An jedem Telefon 

ist die Nummer zur Alarmierung des Notfallteams aufgeklebt. Auf jeder Station steht zur 

unverzu glichen Nutzung ein Notfallkoffer mit allen erforderlichen Materialien inklusive Arzneimitteln zur 

Verfu gung. Es finden regelmaäig Reanimationsfortbildungen statt. 




3.1.5 Gewahrleistung der Patientensicherheit 2 

Fu r den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewahrleistet und Maänahmen zur 

Sicherung vor Eigen- und Fremdgefahrdung umgesetzt 

Die Patientenbetreuung erfolgt im Zimmer- und Bereichspflegeprinzip. Dadurch ist eine besonders 

gute Einschatzung in Bezug auf die Gefahr einer Eigen- oder Fremdgefahrdung mo glich. Notwendige 

Maänahmen ko nnen dann eingeleitet werden. Im Bereich der Neugeborenenstation ist nur ein 

kontrollierter Zugang mo glich. Dort ist eine Kinderkrankenschwester standig anwesend. 

3.2 HYGIENE 

Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweites Verfahren zur effektiven Pravention und 

Kontrolle von Infektionen eingesetzt. 

3.2.1 Organisation der Hygiene 

Fu r Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren der 

Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaänahmen krankenhausweit geregelt. 

Am St. Bernhard-Hospital ist eine Hygienekommission unter Leitung des A rztlichen Direktors 

eingerichtet. Sie berat notwendige Maänahmen und setzt alle rechtlich geforderten Vorgaben um. Zur 

Gewahrleistung der hochwertigen Hygienestandards sind ein entsprechend qualifizierter Arzt als 

hygienebeauftragter Arzt sowie eine Hygienefachkraft am Haus tatig. 

3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten 

Fu r die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender 

Verbesserungsmaänahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst. 

Die Hygienefachkraft erhebt zahlreiche hygienerelevante Daten, darunter auch das Auftreten von 

Infektionen durch mehrfach resistente Erreger oder im Krankenhaus erworbene Infektionen. Die aus 

A rztlichem Direktor, hygienebeauftragtem Arzt und Hygienefachkraft und weiteren Mitarbeitern 

bestehende Kommission analysiert die Daten regelmaäig und leitet notwendige Maänahmen ein. 

Erhobene Daten werden den abteilungsleitenden A rzten fu r ihren Bereich regelmaäig zur Verfu gung 

gestellt. 

3.2.3 Planung und Durchfuhrung hygienesichernder MaÖ nahmen 

Hygienesichernde Maänahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgefu hrt. 

Fu r alle Bereiche wurden detaillierte Hygieneanweisungen erstellt. Sie sind u ber das hauseigene 

Intranet u berall einsehbar, liegen aber auch in Schriftform vor. Neue Mitarbeiter werden auf 

hygienisches einwandfreies Arbeiten geschult, die Kenntnisse bereits tatiger Mitarbeiter einmal 

jahrlich aufgefrischt. Alle Bereiche des Hospitals werden regelmaäig durch den hygienebeauftragten 

Arzt und die Hygienefachkraft im Hinblick auf die Einhaltung der Vorgaben unangemeldet u berpru ft. 

3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien 

Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten. 

Externe Vorgaben werden in der Hygienekommission beraten und anschlieäend in der zu ihrer 

Umsetzung erforderlichen Form bekannt gegeben. Die hausintern bestehenden Hygienerichtlinien 

werden unter Verantwortung der Hygienekommission kontinuierlich u berpru ft und fortgeschrieben. 

Ihre Einhaltung wird im Rahmen der bereits erwahnten Begehungen u berpru ft. 

2 Das Kriterium 3.1.5 ist ein neu formuliertes Kriterium, dass noch nicht getestet wurde. Eine 

Beschreibung im Rahmen des KTQ-Qualitatsberichtes ist freiwillig. 




3.3 BEREITSSTELLUNG VON MATERIALIEN 

Vom Krankenhaus werden die fu r die Patientenversorgung beno tigten Materialien auch unter 

Beachtung o kologischer Aspekte bereitgestellt. 

3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut- und Blutprodukten sowie Medizinprodukten 

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut- und 

Blutprodukten, sowie Medizinprodukten. 

Die Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut, Blutprodukten und Medizinprodukten sind 

detailliert im Qualitatshandbuch Pflege und im Transfusionshandbuch beschrieben. Es besteht eine 

Transfusionskommission aus den Beauftragten der einzelnen Abteilungen, die fu r die Umsetzung der 

Vorgaben zum Transfusionswesen in ihren Bereichen verantwortlich sind. Die Informationen sind fu r 

alle Mitarbeiter jederzeit per Intranet zuganglich. Die jeweils no tigen Informationen liegen aber auch 

zusatzlich in schriftlicher Form vor. 

3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln 

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln. 

Die zur Therapie routinemaäig beno tigten Medikamente werden in der hauseigenen Apotheke vorratig 

gehalten. Sie sind in der Arzneimittelliste zusammengefasst und werden von den 

Abteilungsarzneimittelkommissionen aus leitenden A rzten und leitendem Apotheker festgelegt. Im 

Bedarfsfall werden daru ber hinaus beno tigte Praparate beschafft. 

Durch regelmaäig vom Apothekenpersonal durchgefu hrte Stationsbegehungen wird die einwandfreie 

Verwendbarkeit der Arzneimittel sichergestellt. 

3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten 

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut- und Blutprodukten. 

Die Anwendung von Blut und Blutprodukten ist detailliert im Transfusionshandbuch des 

St. Bernhard-Hospitals beschrieben. Es ist im Intranet einsehbar, liegt aber den relevanten Bereichen 

auch gedruckt vor. Als besondere Mo glichkeit wird bei planbaren Operationen die Mo glichkeit zur 

Eigenblutspende angeboten, so dass jedes, mit einer Transfusion von Fremdblut denkbare Risiko, 

sicher ausgeschlossen werden kann. Auch das dazu erforderliche Vorgehen ist im 

Transfusionshandbuch geregelt. 

3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten 

Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten. 

Die Nutzung eines technischen Medizinproduktes darf nur nach entsprechender Einweisung erfolgen. 

Diese wird fu r jeden Mitarbeiter perso nlich dokumentiert. Fu r alle Bereiche sind 

Medizinproduktbeauftragte benannt und eingesetzt, die erforderliche Informationen weitergeben und 

die korrekte Handhabung der Gerate durch die Mitarbeiter sicherstellen. Defekte Gerate werden 

ausschlieälich durch qualifiziertes Personal repariert. 

3.3.5 Regelung des Umweltschutzes 

Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz. 

Dem Leitbild des Hospitals entsprechend wird im St. Bernhard-Hospital auf umweltschonendes 

Arbeiten geachtet. Durch Nutzung von Fernwarme fallen zu Heizzwecken keine Emissionen an, zur 

weiteren Umweltschonung ist die Sanierung der Fenster des Hauptgebaudes das derzeit anstehende 

Projekt. 

Die Hygienekommission des Hauses befasst sich regelmaäig mit Umweltschutzmaänahmen und sorgt 

fu r deren Umsetzung. Dazu geho rt auch, fu r die Trennung des anfallenden Mu lls im gesamten 

Hospital zu sorgen. 




4. Informationswesen 

4.1 UMGANG MIT PATIENTENDATEN 

Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und 

Verfu gbarkeit von Patientendaten sicherstellt. 

4.1.1 Regelung zur Fuhrung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten 

Eine hausinterne Regelung zur Fu hrung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und findet 

Beru cksichtigung. 

Das Dokumentationsverfahren und die entsprechenden Verantwortlichkeiten sind im St. Bernhard- 

Hospital fu r alle beteiligten Berufsgruppen verbindlich geregelt. Die schriftliche Dokumentation wird 

erganzt durch den Einsatz der elektronischen Datenverarbeitung, die einen zeitnahen Datenzugriff zur 

raschen Behandlung der Patienten ermo glicht. Die Archivierung der Patientenakten erfolgt im 

Zentralarchiv. Elektronisch erfasste Patientendaten werden auf Speichermedien archiviert, die vor 

einem Fremdzugriff geschu tzt sind. 

4.1.2 Dokumentation von Patientendaten 

Vom Krankenhaus wird eine vollstandige, verstandliche, korrekte, nachvollziehbare und zeitnahe 

Dokumentation von Patientendaten gewahrleistet. 

Die Dokumentation der Patientendaten erfolgt zeitnah durch die an der Diagnostik und Behandlung 

beteiligten Berufsgruppen. Zur Vermeidung von Dokumentations- und Informationsdefiziten wird ein 

gemeinsames Dokumentationssystem eingesetzt. Die Vollstandigkeit der Dokumentation ist durch den 

Aufbau unseres Dokumentationssystems gewahrleistet. Der Zugriff auf relevante Patientendaten ist 

allen Berufsgruppen mo glich. Durch regelmaäige Schulungen durch die Abteilungsleitungen wird die 

Dokumentationsqualitat gewahrleistet. 

4.1.3 Verfugbarkeit von Patientendaten 

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschrankten Zugriff auf die 

Patientendokumentation zu gewahrleisten. 

Der zeitlich uneingeschrankte Zugriff auf archivierte Patientendaten ist jederzeit gewahrleistet. Die 

gesamte Dokumentation der stationar behandelten Patienten befindet sich auf der jeweiligen Station. 

Krankenakten aus dem Zentralarchiv ko nnen rund um die Uhr angefordert und selbst entnommen 

werden. Der Zugriff auf elektronisch erfasste Daten ist jederzeit durch berechtigte Personen mo glich. 




4.2 INFORMATIONSWEITERLEITUNG 

Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adaquate Weiterleitung von 

Informationen gewahrleistet. 

4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen 

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen 

verschiedenen Krankenhausbereichen. 

Im St. Bernhard-Hospital exsistiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe zwischen den 

Abteilungen und Berufsgruppen. Durch regelmaäige Besprechungen, schriftliche Informationen und 

das Intranet wird die Informationsu bermittlung sichergestellt. Die gesamte schriftliche 

Patientendokumentation wird bei Verlegung oder Entlassung des Patienten durch medizinische und 

pflegerische Verlegungsberichte erganzt, die der weiterbehandelnden Stelle zur Verfu gung stehen. 

4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen 

Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten Informationsweiterleitung 

kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten. 

Die zentrale Informationsstelle des Hospitals ist die Pforte oder die Telefonzentrale, die rund um die 

Uhr mit qualifizierten Mitarbeitern besetzt ist. Die dort tatigen Mitarbeiter ko nnen alle ankommenden 

Patienten und Besucher und telefonische Anfragen gezielt an die dafu r zustandigen Abteilungen und 

Bereiche weiterleiten. Eine weitere Auskunftsstelle fu r Patienten, Besucher und Angeho rige befindet 

sich in der Eingangshalle und ist in der Zeit vom 7:00 bis 18:00 Uhr an allen Tagen eingerichtet und 

personell besetzt. 

4.2.3 Information der O ffentlichkeit 

Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte O ffentlichkeit durch unterschiedliche 

Maänahmen. 

Unsere Methoden zur Information der O ffentlichkeit sind der Internetauftritt, die Mitarbeiterzeitschrift, 

verschiedenen Publikationen, Hausfilm, Vortragsveranstaltungen, Tage der offenen Tu r, 

Kindergartenfu hrungen, Veranstaltungen mit Schulen, Fachvortrage, Ausstellungen, Beteiligung an 

o ffentlichen Veranstaltungen. Die systematische O ffentlichkeitsarbeit vor Ort und der Kontakt zur 

Presse wird durch eine verantwortliche Person im Gesundheitszentrum des Hauses koordiniert. 

4.2.4 Berucksichtigung des Datenschutzes 

Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch verschiedene 

Maänahmen geschu tzt. vgl. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft (Hrsg.): Krankenhausrecht Ö 

Rechtsvorschriften des Bundes und der Lander, 5. Auflage 1998; Regelungen zum Datenschutz 

finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von Baden-Wu rttemberg, Bayern, Berlin, 

Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, 

Thu ringen. 

Alle im St. Bernhard-Hospital tatigen Mitarbeiter unterliegen der gesetzlichen Schweigepflicht. Die 

gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz und die kirchliche Datenschutzordnung bilden die 

verbindliche Grundlage fu r alle Mitarbeiter zum Datenschutz im St. Bernhard-Hospital. Unser 

elektronisches Datenverarbeitungssystem ist so eingerichtet, dass nur berechtigte Anwender Zugriff 

auf die Daten haben. Fu r alle Fragen des Datenschutzes ist ein Datenschutzbeauftragter fu r das St. 

Bernhard-Hospital benannt. 




4.3 NUTZUNG EINER INFORMATIONSTECHNOLOGIE 

Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die Effektivitat und 

Effizienz zu erho hen. 

4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie 

Die Voraussetzung fu r eine umfassende und effektive Nutzung der unterstu tzenden 

Informationstechnologie wurde geschaffen. 

Im St. Bernhard-Hospital ist bereits seit 14 Jahren ein elektronisches Krankenhausinformationssystem 

etabliert. Dieses vernetzte System ermo glicht den raschen Zugriff auf Patientendaten (z.B. 

Laborbefunde) und erleichtert organisatorische Ablaufe (wie das Bestellwesen oder die 

Medikamentenanforderung) und die Informationsu bermittlung (Intranet). Durch die innerbetriebliche 

Fortbildung werden regelmaäige Schulungen angeboten. 




5. Tragerverantwortung und Krankenhausfuhrung 

5.0.1 Normative Vorgaben im Sinne von Leitbildern 

Der Trager u bt durch normative Vorgaben Einfluss auf die strategische und operative 

Managementebene aus 

5.0.1.1 Menschen, fur die wir da sind 

Der Trager definiert aus der normativen Verantwortung mit der strategischen Managementebene 

Zielgruppen und Leistungsschwerpunkte 

Trager des St. Bernhard-Hospitals sind die Hospitalgesellschaften der Franziskanerinnen von Mu nster 

St. Mauritz in Rechtsform einer GmbH. Das Krankenhaus nimmt die regionale Versorgung der 

Bevo lkerung der Stadt Kamp-Lintfort und naherer Umgebung wahr. Die Hospitalgesellschaften haben 

fu r das Krankenhaus grundlegende Vorgaben in Form eines Leitbildes festgelegt. Dazu geho rt, dass 

allen Hilfesuchenden uneingeschrankt die notwendige medizinische/pflegerische Versorgung gewahrt 

wird. 

5.0.1.2 Menschen, mit denen wir arbeiten 

Der Trager achtet darauf, dass in der Personalauswahl und -fu hrung ein zielgerichteter Zusammenhalt 

zwischen den Gruppen eines Betriebes erhalten und gefo rdert wird. 

Eine Einstellungsvoraussetzung fu r neue Mitarbeiter des St. Bernhard-Hospitals ist die Zugeho rigkeit 

zu einer Weltreligion. Alle Mitarbeiter sind verpflichtet die christlichen Grundsatze unserer 

Dienstgemeinschaft mitzutragen. Durch regelmaäige Veranstaltungen, wie Betriebsfeste und 

Informationstage, wird die Fo rderung der Dienstgemeinschaft sichergestellt. 

5.0.1.3 Verpflichtung in und fur die Gesellschaft 

Der Trager ist sich der Verantwortung bewusst, die er durch sein Handeln fu r die Gesellschaft 

u bernimmt 

Die Gestaltung des Arbeitsplatzes und der Arbeitszeiten orientiert sich an den betrieblichen 

Bedu rfnissen und individuellen Wu nschen der Mitarbeiter; etwa ein Drittel der Mitarbeiter ist 

teilzeitbeschaftigt. 

Seit u ber 30 Jahren beschaftigt das Haus in Kooperation mit den Caritas-Werkstatten Niederrhein 

eine Gruppe Behinderter zur Pflege und zum Unterhalt der Gru nanlagen des Hauses. 

5.0.1.4 Einbindung in Kirchlichkeit 

Die Kirchlichkeit des Tragers wird in der Einrichtung spu rbar. 

Seit Bestehen des St. Bernhard-Hospitals existiert eine gute Kooperation mit den Pfarrgemeinden in 

Kamp-Lintfort. 

In den Gremien des Aufsichtsrates und der Geschaftsfu hrung der Hospitalgesellschaften sind 

fu hrende Vertreter der Ordensgemeinschaft und des Bistums Mu nster eingebunden. Diese Gremien 

haben einen groäen Einfluss auf die Fu hrung des Hauses. 

Die seelsorgerische Betreuung der Patienten durch qualifizierte Seelsorger ist dem Haus besonders 

wichtig. 




5.0.1.5 Leistungsausschlusse 

Leistungsausschlu sse erfordern eine sorgsame ethische Begru ndung 

Die christliche Grundhaltung und die Vorgaben des Leitbildes ergeben als Konsequenz fu r die 

Mitarbeiter, dass bestimmte Handlungen und Leistungen in unserem Hause nicht durchgefu hrt werden 

(Schwangerschaftsabbru che, ku nstliche Befruchtung und aktive Sterbehilfe). 

Die Mo glichkeit zur Organspende wird grundsatzlich vom Haus unterstu tzt und im Einzelfall mit den 

Angeho rigen besprochen. 

5.0.2 Fuhrungskrafte 

Der Trager u bt durch normative und strategische Vorgaben Einfluss auf die darunter liegende 


5.0.2.1 Fuhrungskrafte 

Auswahl und Fo rderung von Fu hrungskraften 

Im St. Bernhard-Hospital haben die Fu hrungskrafte eine Vorbildfunktion. Durch regelmaäige Angebote 

im Rahmen der innerbetrieblichen Fortbildung und externer Qualifizierungsmaänahmen, soll die 

Managementqualifikation kontinuierlich weiterentwickelt werden. Durch regelmaäige 

Mitarbeitergesprache mit den Fu hrungskraften wird eine stetige Weiterentwicklung der fachlichen und 

sozialen Kompetenz angestrebt. 

5.0.2.2 Managementgrundsatze 

Die Managementgrundsatze spiegeln die Wertvorstellungen des Tragers 

In unserem Leitbild sind die Grundsatze fu r unser tagliches Handeln definiert. Im Rahmen der 

Leitbildumsetzung wurden verschiedene Aktivitaten begonnen und durchgefu hrt ("Fu r uns steht der 

Patient im Mittelpunkt, wir achten seine sozialen und kulturellen Bezu ge und religio sen Anschauungen 

und behandeln ihn kompetent". Leitbild - Bereich: "Der Patient"). Das St. Bernhard-Hospital ist 

hierarchisch organisiert und es liegen flachendeckende Organigramme fu r alle Bereiche vor. 

5.0.2.3 Personalmanagement 

Das Personalmanagement bedarf einer besonderen Sorgfalt 

Abteilungsu bergreifende Kommunikation und gegenseitige Wertschatzung bilden die Grundlage fu r 

unsere Dienstgemeinschaft. Wir praktizieren einen mitarbeiterorientierten Fu hrungsstil mit 

gegenseitiger Toleranz und Verstandnis. Jeder Mitarbeiter tragt an seinem Arbeitsplatz zum Gelingen 

einer gelebten Dienstgemeinschaft bei. Es wurde ein Personalentwicklungskonzept in den 

Hospitalgesellschaften erarbeitet. 

5.0.2.4 Ethik 

Die christliche Ethik ist die Basis fu r Entscheidungen 

Es wurden in den letzten zwei Jahren Strukturen geschaffen, die eine ethische Diskussion von 

Problemstellungen ermo glichten. Im Rahmen von berufsgruppenu bergreifenden Besprechungen 

werden konkrete Falle besprochen und Vereinbarungen getroffen. 




5.0.2.5 O ffentlichkeitsarbeit 

O ffentlichkeitsarbeit stellt Ziele und Ergebnisse des caritativen Handelns vor 

Die interne und externe O ffentlichkeitsarbeit hat fu r den Trager des St. Bernhard-Hospital eine groäe 

Bedeutung. Es werden verschiedene Medien genutzt wie z.B. Internet, Intranet, TAU-Magazin und 

Vero ffentlichungen in der lokalen Presse. U ber das Gesundheitszentrum wurde die 

O ffentlichkeitsarbeit des Hauses weiter intensiviert. Das hauptamtliche Pressereferat der 

Hospitalgesellschaften verfu gt u ber gute Kontakte zu den verschiedenen Medien. Mit der lokalen 

Presse wird von Seiten des Hauses ein kooperativer Umgang gepflegt. 

5.0.3 Strukturvorgaben zur durchgangigen Sicherung der Umsetzung christlicher Kompetenz in 

praktisches Handeln und Verhalten 


Managementebene aus. 

5.0.3.1 Fort- und Weiterbildungsangebote 

Fort- und Weiterbildung sind Aufgaben mit gesellschaftlicher Relevanz 

Fu r den Trager des St. Bernhard-Hospitals hat die kontinuierliche Aus-, Fort- und Weiterbildung der 

MitarbeiterInnen einen hohen Stellenwert. Es bestehen diverse Qualifizierungsangebote zur 

Ausbildung und Weiterqualifizierung der MitarbeiterInnen. Er ist sich der gesellschaftlichen 

Verantwortung bewusst, fu r mo glichst viele junge Menschen qualifizierte Angebote zu machen. Seit 

mehr als 15 Jahren ist eine innerbetriebliche Fortbildung im Haus etabliert. Im Rahmen von 

verschiedenen Fachausbildungen kooperiert das Haus mit anderen Krankenhausern. 

5.0.3.2 Personelle Besetzungen 

Personelle Besetzungen realisieren die Umsetzung normativer und strategischer Vorgaben 

Das St. Bernhard-Hospital bemu ht sich darum, alle Planstellen in angemessener Form zu besetzen. 

Behinderte und leistungseingeschrankte MitarbeiterInnen werden entsprechend ihrer Fahigkeiten 

eingesetzt. Es wird von Seiten des Hauses darauf Wert gelegt, dass nicht nur die betrieblichen 

Belange fu r die Besetzung von Stellen gewertet werden, sondern auch die Mitarbeiterinteressen mit 

beru cksichtigt sind. 

5.0.3.3 Ressourcen fur besondere Aufgaben 

Die Erfu llung des kirchlichen Auftrags erfordert mitunter besondere Investitionen 

In den verschiedenen Bereichen des Hauses stehen Raumlichkeiten fu r vertrauliche Gesprache mit 

Patienten, Angeho rigen und Mitarbeitern zur Verfu gung. 

Fu r die Begegnung mit Gott kann die Krankenhauskapelle ganztagig - bis auf die Mittagszeit - genutzt 

werden. Es besteht die Mo glichkeit, dass auch bettlagerige Patienten am Gottesdienst teilhaben 

ko nnen. Ein Transport der Patienten wird durch das Pflegepersonal der betreffenden Station 

gewahrleistet. 




5.0.4 Verhaltnis zwischen Wirtschaftlichkeit und Christlichkeit 



5.0.4.1 Fo rderung der Umsetzung christlicher Leitbilder in der Tagesarbeit 

Leitbilder werden nur dann wirksam, wenn sie vorgelebt werden 

Die Entwicklung und Umsetzung des Leitbildes wurde vom Trager des Hauses initiiert und intensiv 

begleitet. 

Unter intensiver Mitarbeiterbeteiligung wurden die einzelnen Elemente des Leitbildes entwickelt. 

Nach Pru fung der Inhalte durch den Trager erfolgte eine verbindliche Einfu hrung fu r alle Mitarbeiter in 

den Einrichtungen der Hospitalgesellschaften. 

Die Umsetzung des Leitbildes erfolgt unter laufender Kontrolle der entsprechend eingerichteten 

Gremien des Hauses und des Tragers (Lenkungsausschuss). 

5.0.5 Regelinformation und Bewertung von leitenden Mitarbeitern 

Der Trager sichert durch Vorgaben die positive Entwicklung des Krankenhauses 

5.0.5.1 Managementinformationssystem 

Die Steuerung des Geschehens gelingt mit einem angemessenen Informationssystem 

Im St. Bernhard-Hospital besteht ein Controlling fu r alle Krankenhausbereiche. Der Trager und das 

Direktorium werden zeitnah u ber die Entwicklung von Kenn- und Leistungszahlen informiert. Im 

Rahmen von Besprechungen mit der Fu hrungsebene und den Chefarzten des Hauses erfolgt eine 

umgehende Reaktion auf nicht geplante Abweichungen. Die strategische Weiterentwicklung des 

Hauses wird in Absprache mit dem Trager und den Fu hrungskraften regelmaäig besprochen. 

5.0.5.2 Patientenzufriedenheit 

Die Zufriedenheit des Patienten ist zentrales Ziel des Kernprozesses eines Krankenhauses und bedarf 

einer konstanten Fu rsorge 

Das St. Bernhard-Hospital nimmt Beschwerden der Patienten und Besucher sehr ernst. Die 

eingehenden Anregungen und Beschwerden werden gesammelt und ausgewertet und zur 

kontinuierlichen Verbesserung genutzt. Es werden regelmaäige Patientenbefragungen durch ein 

externes Institut durchgefu hrt und abteilungsbezogen ausgewertet. Die Ergebnisse werden hausintern 

vorgestellt und zur laufenden Weiterentwicklung des Hauses genutzt. 

5.0.5.3 Mitarbeiterzufriedenheit 

Die Zufriedenheit der Leistungserbringer wirkt auf die Zufriedenheit der Patienten und Partner der 

Einrichtung 

Das St. Bernhard-Hospital hat bisher zwei Mitarbeiterbefragungen durchgefu hrt und durch ein 

externes Institut auswerten lassen. Im Rahmen dieser Befragungen wurde die Mitarbeiterzufriedenheit 

detailliert erhoben. Die Ergebnisse wurden abteilungsbezogen und auf Hausebene ausgewertet, 

prasentiert und entsprechende Verbesserungsmaänahmen, soweit erforderlich, eingeleitet. 




5.1 ENTWICKLUNG EINES LEITBILDES 

Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. 

5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes 

Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden. 

Seit 1997 verfu gt das St. Bernhard-Hospital u ber ein Leitbild. Dieses wurde gemeinsam von 

Mitarbeitern aller Einrichtungen der Hospitalgesellschaften erstellt und vom Trager offiziell und 

verbindlich eingefu hrt. 

Das Leitbild wird durch die Einfu hrung eines umfassenden Qualitatsmanagements schrittweise 

umgesetzt. 

Eine Steuerungsgruppe des Hauses u berwacht und koordiniert die verschiedenen Aktivitaten 

innerhalb des Hauses. U ber den Stand der Umsetzungsschritte werden die Mitarbeiter regelmaäig 

informiert. 

5.2 ZIELPLANUNG 

Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten Ziele. 

5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung 

Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese fu r die Steuerung seiner Handlungen. 

Die Zielplanung des St. Bernhard-Hospitals wird in enger Kooperation mit der Geschaftsfu hrung des 

Tragers regelmaäig weiterentwickelt. Durch die aktive Gestaltung von Kooperationen mit umliegenden 

Krankenhausern und Gesundheitseinrichtungen wird eine enge Verzahnung angestrebt. 

Die medizinische Ausrichtung und Weiterentwicklung der Schwerpunkte des Hauses erfolgt, in 

Abstimmung mit der Landesplanung, unter Beru cksichtigung der regionalen Bedu rfnisse. 

5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur 

Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von 

Zustandigkeiten und Verantwortlichkeiten. 

Die Organisationsstruktur des Hauses ist festgelegt und eindeutig beschrieben. 

Im Rahmen von Einfu hrungsveranstaltungen fu r neue Mitarbeiter werden die bestehenden 

Organigramme prasentiert. Ebenso sind sie im Intranet jederzeit abrufbar. Durch verschiedene 

Projektgruppen wird an der Leitbildumsetzung und kontinuierlichen Weiterentwicklung des Hauses 

gearbeitet. 

5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes 

Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und u bernimmt die 

Verantwortung fu r dessen Umsetzung. 

Fu r die Finanz- und Investitionsplanung des Hauses ist das Direktorium in Abstimmung mit der 

Geschaftsfu hrung verantwortlich. Zur internen Steuerung ist ein umfangreiches Berichtswesen 

etabliert, in dem aktuelle Entwicklungen der Leistungs- und Kennzahlen dargestellt sind. Diese 

werden mit den verantwortlichen Abteilungsleitern intern besprochen und erforderliche Korrekturen 

vorgenommen. Dabei wird besonders auf die wirtschaftliche Nutzung aller Ressourcen geachtet. 




5.3 SICHERSTELLUNG EINER EFFEKTIVEN UND EFFIZIENTEN KRANKENHAUSFUHRUNG 

Das Krankenhaus wird effektiv und effizient gefu hrt mit dem Ziel der Sicherstellung der 

Patientenversorgung. 

5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und Kommissionen 

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und Kommissionen, 

das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. 

Im St. Bernhard-Hospital arbeiten seit mehreren Jahren verschiedene Gremien und Kommissionen zu 

festen Themenschwerpunkten. Die Zusammensetzung erfolgt berufs- und hierarchieu bergreifend. 

Die Mitglieder werden vom Direktorium berufen und in erforderlichem Umfang zur Erfu llung ihrer 

Aufgaben freigestellt. Die Arbeitsweise ist durch festgelegte Regeln sichergestellt. Die Beschlu sse 

dieser Gremien werden durch Protokolle dokumentiert und deren Umsetzung u berwacht. 

5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausfuhrung 

Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausfu hrung, das ein 

effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt. 

Das Direktorium des Hauses setzt sich aus der Krankenhausoberin/Pflegedirektorin, dem A rztlichen 

Direktor und dem Verwaltungsdirektor zusammen. Der Trager hat dem Direktorium die 

Leitungsverantwortung fu r das Haus u bertragen und eine entsprechende Satzung verbindlich 

vorgegeben. Die einzelnen Direktoriumsmitglieder stimmen ihr Vorgehen untereinander ab und sind 

fu r die ausreichende Information der nachgeordneten Bereiche verantwortlich. Die Mitglieder des 

Direktoriums stehen bei Bedarf allen Mitarbeitern als Gesprachspartner zur Verfu gung. 

5.3.3 Information der Krankenhausfuhrung 

Die Krankenhausleitung informiert sich regelmaäig u ber Entwicklungen und Vorgange im 

Krankenhaus und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maänahmen. 

Das Direktorium des Hauses informiert sich regelmaäig u ber die aktuellen Entwicklungen und 

Vorgange im Krankenhaus. Durch aktive Mitarbeit in den verschiedenen Gremien und Kommissionen 

des Hauses ist die Beteiligung der Fu hrungsebene an den wesentlichen Kernprozessen des Hauses 

sichergestellt. U ber wichtige Punkte und Entwicklungen wird der Trager des St. Bernhard-Hospitals 

zeitnah informiert. 

5.3.4 Durchfuhrung vertrauensfo rdernder MaÖ nahmen 

Die Krankenhausfu hrung fo rdert durch geeignete Maänahmen das gegenseitige Vertrauen und den 

gegenseitigen Respekt gegenu ber allen Mitarbeitern. 

Das Direktorium des Hauses fo rdert durch verschiedene Aktivitaten eine Verbesserung der 

Kommunikation und Information der Mitarbeiter. Es werden regelmaäig Mitarbeitergesprache gefu hrt 

und Informationsveranstaltungen durchgefu hrt. Die Zusammenarbeit der Fu hrungsebene des Hauses 

mit der Mitarbeitervertretung ist vertrauensvoll und stets kooperativ. U ber Fort- und Weiterbildungen 

erhalten die Mitarbeiter die Mo glichkeit, sich auf die Anforderungen in ihrem Aufgabengebiet 

angemessen vorzubereiten. 




5.4 ERFU LLUNG ETHISCHER AUFGABEN 

Ethische Aufgaben von Patienten, Angeho rigen und Bezugspersonen werden krankenhausweit 

respektiert und beru cksichtigt. 

5.4.1 Berucksichtigung ethischer Problemstellungen 

Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch beru cksichtigt. 

Ethische Fragestellungen im Krankenhaus wurden vom Trager anlasslich einer 

Informationsveranstaltung fu r die Einrichtungen der Hospitalgesellschaften ausfu hrlich thematisiert. 

Daraufhin entwickelten sich im Haus verschiedenste Aktivitaten zur Umsetzung im Alltag. Als Erstes 

wurde die Einfu hrung von ethischen Fallbesprechungen vorgenommen. Die Aktivitaten orientieren 

sich am "Nimwegener Zweistufen-Modell". Ferner besteht ein psycho-soziales Beratungsangebot fu r 

Patienten, Angeho rige und Mitarbeiter. 

5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten 

Im Krankenhaus werden Bedu rfnisse sterbender Patienten und ihrer Angeho rigen systematisch 

beru cksichtigt. 

Der wu rdevolle Umgang mit Schwerkranken und sterbenden Patienten ist dem St. Bernhard-Hospital 

ein besonderes Anliegen. Wo immer es mo glich ist, werden notwendige Raumlichkeiten fu r Patienten 

und/oder Angeho rige zur Verfu gung gestellt, um eine intensive Begleitung zu ermo glichen. Die 

Seelsorge, Pflegekrafte und A rzte fu hlen sich besonders verpflichtet, ein individuelles Begleiten bis 

zum Tod des Patienten zu ermo glichen. 

5.4.3 Umgang mit Verstorbenen 

Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adaquaten Umgang mit Verstorbenen und deren 

Angeho rigen. 

Im St. Bernhard-Hospital ist der wu rdevolle Umgang mit Verstorbenen aus dem christlichen 

Verstandnis heraus gegeben. Fu r Angeho rige besteht die Mo glichkeit, wu rdig Abschied zu nehmen. 

Dafu r stehen personelle und raumliche Ressourcen zur Verfu gung. 

In dieser besonderen Situation hat die Betreuung der Angeho rigen fu r das Haus einen hohen 

Stellenwert. 

Die Ru cksichtnahme auf andere Kulturen und Religionen ist selbstverstandlich. Auf Wunsch ko nnen 

Angeho rigen auch rituelle Waschungen der Verstorbenen ermo glicht werden. 




6. Qualitatsmanagement 

6.1 UMFASSENDES QUALITA TSMANAGEMENT 

Die Krankenhausfu hrung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und 

Weiterentwicklung des Qualitatsmanagements eingebunden sind. 

6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitatsmanagement 

Die Krankenhausfu hrung ist verantwortlich fu r die Entwicklung, Umsetzung und Weiterentwicklung des 

Qualitatsmanagements. 

Das St. Bernhard-Hospital hat im Rahmen der Leitbildumsetzung eine bereichsu bergreifende 

Qualitatsmanagementstruktur aufgebaut. Durch die Teilnahme am Modellprojekt proCumCert wurden 

bestehende Strukturen sinnvoll erganzt und die Einbindung aller Abteilungen und Bereiche weiter 

verbessert. 

Es wurden Abteilungsbeauftragte fu r Qualitatsmanagementaufgaben benannt, welche fu r die weitere 

Umsetzung von Qualitatsverbesserungen vor Ort zustandig sind. 

Das Direktorium des Hauses ist in alle relevanten Projekte und Aktivitaten verantwortlich 

eingebunden. 

6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitatszielen 

Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maänahmen zu Erreichung von Qualitatsziele um. 

Wie bereits mehrfach erwahnt, orientieren sich die Qualitatsziele an den Aussagen des Leitbildes. Auf 

dieser Basis werden konkrete Projekte und Aktivitaten abgesprochen und umgesetzt. 

Gemeinsam mit den Fu hrungskraften der Abteilungen und Bereiche werden in Form von 

Mitarbeitergesprachen Qualitatsziele besprochen und festgelegt, dazu werden unterstu tzend z.B. Fortund 

Weiterbildungen angeboten. 

6.2 QUALITA TSMANAGEMENTSYSTEM 

Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitatsmanagementsystem. 

6.2.1 Organisation des Qualitatsmanagements 

Das Qualitatsmanagement ist effektiv und effizient organisiert. 

Die Leitbildumsetzung und das Qualitatsmanagement ist eine wichtige Fu hrungsaufgabe des 

Direktoriums des St. Bernhard-Hospitals. Es wurde eine hauptamtliche Stabsstelle eingerichtet, die 

Koordinierungsaufgaben wahrnimmt. Alle zentralen Entscheidungen zum Qualitatsmanagement 

werden vom Direktorium getroffen. Die Qualitatsbeauftragten der Abteilungen sind in verschiedene 

Aktivitaten eingebunden. Es bestehen Projekt- und Arbeitsgruppen sowie Qualitatszirkel, die zu 

verschiedenen Themen eingerichtet sind. 

6.2.2 Methoden der internen Qualitatssicherung 

Im Krankenhaus werden regelmaäig und systematisch Methoden der internen Qualitatssicherung 

angewandt. 

Im St. Bernhard-Hospital ist eine problem- und auftragsbezogene Projektarbeit etabliert. Die 

Ergebnisse werden zur internen Qualitatsverbesserung genutzt. Eine starkere Nutzung von 

Kennzahlen und Prozessindikatoren befindet sich derzeit im Aufbau und soll durch die Einfu hrung von 

Patientenpfaden fu r bestimmte Behandlungsprozesse sichergestellt werden. 




6.3 SAMMLUNG / ANALYSE QUALITA TSRELEVANTER DATEN 

Qualitatsrelevante Daten werden systematisch erhoben und analysiert und zu qualitatsverbessernden 

Maänahmen genutzt. 

6.3.1 Sammlung qualitatsrelevanter Daten 

Qualitatsrelevante Daten werden systematisch erhoben. 

Das St. Bernhard-Hospital nimmt an gesetzlich festgelegten externen Qualitatssicherungsmaänahmen 

teil. Fu r die Sammlung der dazu erforderlichen Daten sind die betreffenden Abteilungen 

verantwortlich. 

Die Interpretation der Ergebnisse liegt in der Verantwortung der jeweiligen Klinik. 

Durch verschiedene interne Erhebungen werden bestehende Arbeitsprozesse hinterfragt und 

mo gliche organisatorische Verbesserungen daraus entwickelt. 

6.3.2 Nutzung von Befragungen 

Regelmaäig durchgefu hrte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen, sowie Befragungen 

niedergelassener A rzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und 

Mitarbeiterbedu rfnissen und zur Verbesserung der Krankenversorgung genutzt. 

Im St. Bernhard-Hospital werden Patienten- und Mitarbeiterbefragungen durchgefu hrt. 

Die Daten werden anonym erhoben und extern ausgewertet, um damit die Patienten- und 

Mitarbeiterzufriedenheit realistisch zu messen. 

Die Ergebnisse werden in den Abteilungen vorgestellt und zur Umsetzung von 

Verbesserungsmaänahmen genutzt. 

Neben der internen Auswertung besteht die Mo glichkeit, sich mit anderen Krankenhausern zu 

vergleichen. 

6.3.3 Umgang mit Patientenwunschen und -beschwerden 

Das Krankenhaus beru cksichtigt Patientenwu nsche und Patientenbeschwerden. 

Die von Patienten oder sonstigen Personen eingehenden Anregungen und Beschwerden werden vom 

Direktorium erfasst und zeitnah bearbeitet. 

Die entsprechenden Kritikpunkte werden je nach Berufsgruppe durch die zustandigen Personen im 

Direktorium an die Betroffenen weitergeleitet. Nach eventueller Ru cksprache mit betroffenen 

Mitarbeitern kann gegebenenfalls eine Optimierung eingeleitet werden. 




7. Spiritualitat 

7.1 SPIRITUALITA T IN DER PATIENTENBEGLEITUNG 

Ein wesentliches Element der Seelsorge ist die Begleitung von Patienten 

7.1.1 Spirituelle Lebensbegleitung 

Die Seelsorge begleitet den Menschen in Zeiten der Krise, Freude und Trauer 

Krankenhausseelsorge im St. Bernhard-Hospital Kamp-Lintfort geschieht im kirchlichen Auftrag und 

zeigt sich bei uns in o kumenischer Verantwortung. Orientierungspunkt ist dabei das Evangelium von 

Jesus, dem Christus, der in besonderer Weise Partei ergreift fu r die Kranken, Leidenden und 

Hilfesuchenden, Sterbenden und Toten. 

Als Seelsorgeteam stehen wir allen Patientinnen und Patienten unseres Hauses Ö unabhangig von 

religio ser oder kultureller Zugeho rigkeit sowie deren Angeho rigen Ö zur Verfu gung. 

7.1.2 Spirituelle Sterbebegleitung 

Sterbende werden spirituell begleitet 

Mit besonderer Aufmerksamkeit begleiten wir alle schwerkranken und sterbenden Patientinnen und 

Patienten in unserem Haus Ö entsprechend ihren religio sen Bedu rfnissen und ihren kulturellen 

Besonderheiten. Auch den Angeho rigen stehen wir seelsorglich zur Seite. Dabei arbeiten wir eng mit 

dem Pflegepersonal unseres Hauses zusammen. Niemand soll in unserem Haus allein oder 

unbegleitet sterben. Fu r die Abschied nehmenden Angeho rigen bieten wir unseren 

Verabschiedungsraum an, in dem in wu rdiger, privater Atmosphare, Abschied von dem Verstorbenen 

genommen werden kann. 

7.2 SPIRITUALITA T UND MITARBEITER 

Die Mitarbeiter entwickeln ihre Spiritualitat und werden dabei unterstu tzt 

7.2.1 Spirituelle Berufsbegleitung 

Fu r die Entwicklung der Spiritualitat gibt es eine spirituelle Berufsbegleitung 

Wir begleiten seelsorglich und spirituell unsere MitarbeiterInnen; sei es in perso nlichen Gesprachen 

und/oder in der Aus- und Weiterbildung. Unser Seelsorgekonzept zeigt, wie breit die Palette der 

Mitarbeitenden in und um unser Haus ist, denen wir zur Verfu gung stehen. Zu den Gottesdiensten und 

spezifischen Angeboten sind alle MitarbeiterInnen eingeladen; wir feiern Jubilaen ebenso wie 

Verabschiedungen. Fu r Mitarbeitende steht die Mo glichkeit offen, auch in privaten kirchlichen Feiern 

(Taufe, Hochzeit) die Dienste der SeelsorgerInnen in Anspruch zu nehmen. 




7.3 SEELSORGEKONZEPT 

Die Seelsorge im Krankenhaus orientiert sich an den Konzepten der Dio zese bzw. Landeskirche und 

des Tragers. Die Grundlagen der katholischen Krankenhausseelsorgestandards bilden die 

Handreichung der deutschen Bischo fe Nr. 60 (“Die Sorge der Kirche um die Kranken, 20.4.1998) und 

die daraus entwickelten Qualitatsstandards der Konferenz Katholische Krankenhausseelsorge in 

Deutschland und der Entschlieäung der Konferenz fu r Krankenhausseelsorge in der EKD vom Marz 

1998 und den Konzeptionen und Standards der Konferenz fu r Krankenhausseelsorge in der EKD 

vom17.3.1994. 

7.3.1 Organisation der Seelsorge 

Die Seelsorge ist entsprechend dem geltendem Seelsorgekonzept organisiert 

Im Dialog mit dem Tragerkonzept (Leitbild) handeln wir nach einem Krankenhaus-Seelsorgekonzept in 

o kumenischer Verantwortung. Qualifizierte, hauptamtliche SeelsorgerInnen beider Konfessionen sind 

im St. Bernhard-Hospital tatig: Ein katholischer Krankenhauspfarrer und ein evangelischer Pastor mit 

je einer halben Stelle; drei katholische Ordensfrauen mit ganzer Stelle sowie eine evangelische 

Pastorin im Sonderdienst anteilig. Knotenpunkt unserer Teamarbeit ist unser wo chentliches Treffen, in 

dem wir Informationen austauschen. 

7.3.2 Angebote der Seelsorge 

Eine qualifizierte Seelsorge zeigt sich in konkreten Angeboten 

Unsere Seelsorgeangebote und andere kirchliche Angebote sollen im Haus prasent und Patienten 

und Mitarbeitern bekannt sein. Unser personelles Angebot wird durch die Groäe des Teams und die 

Prasenz auf allen Stationen gewahrleistet. Durch Aushange, spezielle Bekanntmachungen 

(Krankenmesse oder zu den kirchlichen Hochfesten), Publikation in der hauseigenen 

Patientenbroschu re oder Ö vor allem Ö durch perso nlichen Kontakt, finden Patienten und Mitarbeiter in 

schwierigen und alltaglichen Fragen Hilfe bei uns. 

7.3.3 Zusammenarbeit mit der Kirchengemeinde 

Qualifizierte Seelsorge arbeitet mit der Kirchengemeinde zusammen 

Wir pflegen eine enge Vernetzung der Krankenhausseelsorge und ihrer Angebote mit den 

Kirchengemeinden der Stadt und der Region. Dies gewahren wir schon personell durch den 

katholischen und evangelischen Geistlichen, die jeweils auch Pfarrer in den umliegenden Gemeinden 

sind. Ehrenamtliche Besuchsdienste aus den Gemeinden werden ebenso von uns begleitet wie auch 

die Christliche Krankenhaushilfe, ehrenamtliche Damen und Herren aus den Gemeinden. Wir 

verbreiten die Informationen des Krankenhauses und Gesundheitszentrums in unseren Kirchen und 

ihren Medien. 




7.4 BEGEGNUNGSSTA TTEN 

Das kirchliche Krankenhaus braucht Raume der Stille und Begegnung. 

7.4.1 Raumangebot 

Das Krankenhaus verfu gt u ber Raume der Stille und Begegnung. 

Wir bieten in unserem Haus einladende Raume fu r Gesprache und Gottesdienste an. Unsere Kapelle 

bietet etwa 100 Personen Platz. Sie ist ganztags Ö bis auf die Mittagszeit Ö fu r alle geo ffnet. Als 

Krankenhausseelsorge verfu gen wir u ber eigene Gesprachs- und Arbeitsraume, so dass wir uns auch 

mit mobilen Patienten in eine private Atmosphare zuru ckziehen ko nnen. Dem Abschied von 

Verstorbenen gilt unsere besondere Wertschatzung: Unser Verabschiedungsraum bietet die 

Mo glichkeit, sich in privater Atmosphare von verstorbenen Angeho rigen verabschieden zu ko nnen. 

7.5 SPIRITUALITA T UND SEELSORGE 

Es wird ein Resu mee gezogen, wie Spiritualitat und Seelsorge in den Betriebsalltag integriert werden. 

7.5.1 Konzept und Durchdringung des Betriebsablaufs mit spirituellen Inhalten 

Spiritualitat und Seelsorge werden erst dann fu r Patienten und Mitarbeiter fu hlbar, wenn sie den 

gesamten Betrieb durchdringen. 

Gemaä unseres Leitbildes pragen christliche und franziskanische Werte unser Haus. Von Seiten der 

Krankenhausseelsorge stu tzen wir diese Grundlage. Zusammen mit den Ordensschwestern des 

Heiligen Franz von Assisi stehen wir ein fu r eine heilende Seelsorge im Geist des Evangeliums Jesu 

Christi. Durch unsere personelle Prasenz, die unsere Starke ist, tragen wir spirituelle Inhalte in unser 

Haus. Der Aufbau eines Ethikkomitees fu r unsere Klinik steht bevor; anfanglich arbeiten wir auf 

unseren Stationen in ethischen Fallbesprechungen. 




8. Gesellschaft 

8.1 BILDUNGSAUFTRAG 

8.1.1 Wahrnehmung der Bildungsaufgaben des Krankenhauses 

Die im Hospital durchgefu hrten Ausbildungsgange sind eingebunden in die geltenden gesetzlichen 

Bestimmungen sowie die entsprechenden Ausbildungs- und Pru fungsordnungen. Das 

Ausbildungskonzept der Krankenpflege orientiert sich am AKOD (Arbeitsgemeinschaft katholischer 

Orden Deutschlands) -Curriculum und vermittelt neben pflegerischen und medizinischen Themen 

auch christliche, ethische und religio se Aspekte. Fu r weitere Ausbildungslehrgange werden christliche 

Inhalte im Rahmen der praktischen Ausbildung entsprechend den Aussagen des Leitbildes vermittelt. 

8.1.2 Auswahlverfahren 

Das Auswahlverfahren fu r die im Hospital stattfindenden Ausbildungen erfolgt auf Grundlage der 

jeweiligen Ausbildungs- und Pru fungsordnungen und dem Leitbild der Hospitalgesellschaften. Die 

Einstellung im Rahmen der Krankenpflegeausbildung ist daru ber hinaus im 

Personalentwicklungskonzept geregelt. 

8.1.3 AuÖ enbeziehungen 

Die zentrale Krankenpflegeschule des St. Bernhard-Hospitals kooperiert mit drei weiteren 

Krankenhausern in der theoretischen und praktischen Ausbildung. Daru ber hinaus wird eine 

Kooperation mit der Krankenpflegeschule in Venlo (Niederlande) gepflegt. Die Fachweiterbildungen 

finden im Verbund mit anderen Kliniken der Region statt. Unser Ausbildungspersonal arbeitet in 

regionalen und u berregionalen Arbeitsgemeinschaften mit. 

8.2 VERNETZUNG MIT ANDEREN SOZIALEN DIENSTEN 

8.2.1 Einbindung in die Region: Das Krankenhaus ist in die Versorgungsregion aktiv eingebunden 

Die Einbindung des St. Bernhard-Hospitals in die Region und deren sozialen Dienste ist gegeben 

durch die Zusammenarbeit mit den Stadten Kamp-Lintfort und Rheinberg, dem Kreis Wesel, dem 

Hospiz in Rheinberg, den Caritas Werkstatten Niederrhein, Pflegeheimen und Pflegediensten, 

Krankenkassen, Selbsthilfegruppen, Schulen und Kindergarten und Arztpraxen. Im Rahmen des 

Qualitatsmanagements kooperieren wir mit 16 Krankenhausern der Dio zesen Mu nster und 

Osnabru ck. 




8.3 UMWELTSCHUTZ 

Im Umweltschutz manifestiert sich die gelebte Verantwortung auch gegenu ber nachfolgenden 

Generationen 

8.3.1 Umgang mit Ressourcen 

Dies ist das Kernstu ck umweltbewussten Handelns 

Der bewusste Umgang mit der Umwelt und den Ressourcen, die Abfallreduzierung und Verwendung 

umweltfreundlicher Produkte ist eine Kernaussage unseres Leitbildes. Dementsprechend achten wir 

beim Einkauf, im Rahmen der medizinischen Mo glichkeiten, auf die o kologische Unbedenklichkeit von 

Produkten. In allen Bereichen kommen mo glichst Mehrwegverpackungen und -materialien zum 

Einsatz, zur Reduzierung fossiler Brennstoffe beziehen wir Fernwarme vom hiesigen 

Abfallentsorgungszentrum. Wir verfu gen u ber ein eigenes Abfallkonzept und einen Abfallbeauftragten. 

8.3.2 Betriebliches Umweltinformationssystem, ISO 14001 und O ko-Audit 

Die Minimierung der Umweltgefahrdung gelingt nur u ber die Beherrschung der umweltgefahrdenden 

Prozesse 

Zur Information der Mitarbeiter u ber Umweltschutz und Abfallentsorgung dient das Qualitatshandbuch, 

in einem eigenen Kapitel beschreibt es die wesentlichen Aspekte zum Umgang mit Abfallstoffen und 

Schadstoffen. 

8.4 FORSCHUNG UND ENTWICKLUNG 

Das Krankenhaus nimmt zur Fo rderung der Wissenschaft an Forschungsprojekten teil 

8.4.1 Forschungstatigkeiten 

Forschungstatigkeiten werden nach Klarung grundsatzlicher Fragestellungen durchgefu hrt 

Fu r das St. Bernhard-Hospital gibt es keinen Forschungsauftrag, dem entsprechend sind 

Forschungsziele nicht formuliert. Eine Forschungsplanung ist somit nicht erforderlich.

2003 - KTQ

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