Patientenverfügung
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<strong>Patientenverfügung</strong><br />
Im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte, bei klarem Bewusstsein, ohne Druck und Zwang, nach reiflicher Überlegung<br />
und in Kenntnis der rechtlichen Tragweite erstelle ich diese <strong>Patientenverfügung</strong> für den Fall, in dem ich infolge<br />
einer Krankheit oder Bewusstlosigkeit meinen Willen als Patient nicht mitteilen kann. Im Falle meiner<br />
Einwilligungsunfähigkeit ist meine <strong>Patientenverfügung</strong> nach den geltenden Patientenrechten und gesetzlichen<br />
Bestimmungen für die Entscheidungen meiner behandelnden Ärzte maßgebend. Solange den Ärzten kein Widerruf<br />
dieser <strong>Patientenverfügung</strong> oder eine von mir vorgenommene Änderung vorliegt, gilt diese <strong>Patientenverfügung</strong> in<br />
allen Punkten.<br />
MEINE persönlichen DATEN<br />
Name: ________________________________________________________ Geburtsname___________________________________________<br />
Vorname(n):__________________________________________________________________________________________________________<br />
Geburtsdatum: _____________________________________________________ Geburtsort_________________________________________________<br />
Straße: _____________________________________________________________ Plz/Wohnort______________________________________________<br />
Telefon: ________________________________________________________ Fax/email____________________________________________<br />
Die DATEN meiner VERTRAUENSPERSONEN, welche die volle ärztliche Auskunft über meinen gesundheitlichen Zustand<br />
erhalten und den Ärzten Auskunft über mich und meinen Willen geben dürfen:<br />
Name: _______________________________________________________________Vorname_________________________________________________<br />
Verhältnis zum Patienten: ________________________________________________________________________________________________________<br />
Straße: _______________________________________________________________Plz/Ort__________________________________________________<br />
Telefon:_________________________________________________________ Fax/email_____________________________________________________<br />
Name: _________________________________________________________ Vorname______________________________________________________<br />
Verhältnis zum Patienten: ________________________________________________________________________________________________________<br />
Straße: ______________________________________________________________ Plz/Ort__________________________________________________<br />
Telefon:_____________________________________________________________ Fax/email_________________________________________________<br />
Folgende Personen dürfen ausdrücklich keine ärztliche Auskunft über meinen gesundheitlichen Zustand erhalten:<br />
Name, Vorname:____________________________________________________________________________________________________<br />
Name, Vorname: ____________________________________________________________________________________________________<br />
Mein Vertrauensarzt, der mich vor der Erstellung der <strong>Patientenverfügung</strong> beraten hat, kann unter folgender Adresse erreicht werden:<br />
Name, Vorname : ______________________________________________________________________________________________________________<br />
Straße: ____________________________________________________________________ Plz/Ort_____________________________________________<br />
Telefon: ___________________________________________________________________ Fax/email__________________________________________<br />
Fortsetzung: Seite 2, Ergänzungen zu Seite 1: Siehe auch Zusatzblatt Nr.: __________________
<strong>Patientenverfügung</strong> Formularseite 2 von 4. Herausgegeben vom Forum Medizin Ethik<br />
Meine gesundheitliche Ausgangslage<br />
Ärztliche Beschreibung meiner gesundheitlichen Ausgangslage, über die mich mein Vertrauensarzt ausreichend und verständlich vor der<br />
Errichtung meiner <strong>Patientenverfügung</strong> aufgeklärt hat. Dabei wurden die dem derzeitigen Wissensstand entsprechenden Prognosen und<br />
Therapien einschließlich der Risiken genau besprochen.<br />
____________________________________________________<br />
Ort und Datum<br />
_____________________________________________________________<br />
Unterschrift und Stempel des Arztes<br />
Beschreibung meiner persönlichen Umstände und Einstellung zu Leben und Tod. Hinweise auf die Werte, denen<br />
ich mich besonders verpflichtet fühle<br />
Damit meine behandelnden Ärzte für den Fall, dass ich mich während meiner medizinischen Behandlung nicht mit ihnen verständigen<br />
kann, meinen Willen als Patient besser beurteilen können, halte ich folgendes über meine Einstellung zu meinem Leben, meiner<br />
Gesundheit und Krankheit, meinem Sterben und meinem Tod fest. Ich habe mich mit meinem Vertrauensarzt ausführlich beraten und<br />
meine <strong>Patientenverfügung</strong> verfasst, weil<br />
Meine konkreten Willenserklärungen<br />
Für den Fall, dass ich mich im Rahmen meiner medizinischen und pflegerischen Behandlung nicht verständigen<br />
kann, gebe ich meinen Willen für solche Situationen bekannt. Ich lehne bei Vorliegen der hier genannten<br />
gesundheitlichen Bedingungen folgende medizinische und pflegerische Behandlungen mit folgenden Begründungen<br />
ab:<br />
Fortsetzung: Seite 3, Ergänzungen zu Seite 2: Siehe auch Zusatzblatt Nr.: ____________________
<strong>Patientenverfügung</strong> Formularseite 3 von 4. Herausgegeben vom Forum Medizin Ethik<br />
Fortsetzung: Seite 4, Ergänzungen zu Seite 3: Siehe auch Zusatzblatt Nr.: ___________________
<strong>Patientenverfügung</strong> Formularseite 4 von 4. Herausgegeben vom Forum Medizin Ethik<br />
Ich vertraue meinen Ärzten und Pflegekräften, dass sie ihre Entscheidungen bezüglich meiner medizinischen und<br />
pflegerischen Behandlung gewissenhaft nach Maßgabe der ärztlichen und pflegerischen Wissenschaft, Erfahrung,<br />
Rechte und Pflichten, der Patientenrechte und meiner <strong>Patientenverfügung</strong>, treffen, und mit den von mir genannten<br />
Vertrauenspersonen besprechen, sowie dass sie diese über meinen Zustand und meine Prognose ohne Vorbehalt<br />
aufklären. Zu diesem Zwecke entbinde ich meine behandelnden Ärzte von ihrer Verschwiegenheitspflicht in Bezug<br />
auf die von mir genannten Vertrauenspersonen. Ich habe die Absicht, diese <strong>Patientenverfügung</strong> in regelmäßigen<br />
Abständen zu überprüfen und, falls sie nicht mehr meinem Willen und meinen Werten entspricht, auch zu ändern.<br />
Solange ich jedoch keine Änderung vorgenommen habe, ist diese Verfügung der gültige Ausdruck meines Willens<br />
als Patient.<br />
__________________________________________<br />
Ort/Datum<br />
______________________________________________________________________<br />
Unterschrift des Patienten<br />
Eintragung etwaiger Zeugen<br />
Ich bestätige, dass mir der/die Verfasserln dieser <strong>Patientenverfügung</strong> persönlich bekannt ist und diese Willenserklärung eigenhändig<br />
unterzeichnet hat. Ich habe an seiner/ihrer freien und selbstbestimmten Entscheidung keinen Zweifel. Soweit ich es beurteilen kann,<br />
sind mir keine Anzeichen bekannt, die die Willens- bzw. Geschäftsfähigkeit des Verfassers dieser <strong>Patientenverfügung</strong> in Zweifel<br />
ziehen könnten.<br />
Vor- und Zuname: ________________________________________________________________Geburtsdatum______________________________<br />
Adresse: _________________________________________________________________________________________________________________<br />
Unterschrift eines ersten Zeugen : ___________________________________________________________________<br />
Vor- und Zuname: ________________________________________________________________Geburtsdatum______________________________<br />
Adresse: _________________________________________________________________________________________________________________<br />
Unterschrift eines zweiten Zeugen :___________________________________________________________________<br />
Vor- und Zuname: ________________________________________________________________Geburtsdatum______________________________<br />
Adresse: _________________________________________________________________________________________________________________<br />
Unterschrift eines dritten Zeugen : ___________________________________________________________________<br />
Folgende Zusatzblätter enthalten Ergänzungen und Abänderungen zu dieser <strong>Patientenverfügung</strong>:<br />
Zusatzblatt Nr: ___________ Zusatzblatt Nr:____________ Zusatzblatt Nr: ___________ Zusatzblatt Nr:____________<br />
Bekräftigungen und Erneuerungen<br />
Ich bekräftige meine <strong>Patientenverfügung</strong> nach gründlicher Überlegung und Überprüfung im Vollbesitz meiner geistigen Kräfte:<br />
Ort, Datum _____________________________________________________ Unterschrift ___________________________________________________<br />
Ort, Datum _____________________________________________________ Unterschrift ___________________________________________________<br />
Ort, Datum _____________________________________________________ Unterschrift ___________________________________________________<br />
Ort, Datum _____________________________________________________<br />
Unterschrift __________________________________________________<br />
© Forum Medizin Ethik, Univ.Lektor OA Dr. Michael Peintinger, http://www.medethik.at
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