Wie lese ich eine Thoraxaufnahme?

PRAXIS Mini-Review Praxis 2012; 101 (2): 107–114 108
Grundlagen
In der konventionellen Radiologie
können die Dichtewerte von Luft, Fett,
Wasser (Muskulatur/innere Organe)
und Knochen (Kalzium) unterschieden
werden. Berühren sich zwei Strukturen
gleicher Dichte, so sind sie im Projektionsbild
nicht mehr voneinander abzugrenzen.
Dieses Silhouettenzeichen hilft
bei der Lokalisation von Strukturen im
Projektionsbild, da die Obliteration
normaler Silhouetten/Linien darauf
hinweist, dass eine Pathologie in unmittelbarer
Nachbarschaft lokalisiert sein
muss, so z.B. bei Obliteration des rechten
Randes der Herzsilhouette eine Transparenzminderung
im anatomisch benachbarten
Mittellappen liegen muss.
Findet sich eine Transparenzminderung
benachbart zum rechten Rand der Herzsilhouette,
ist aber die Herzsilhouette
noch abgrenzbar, liegt die Veränderung
entweder vor oder hinter dem Herzen,
meist im Unterlappen. Eine weitere
Lokalisation ist hier mit dem Seitenbild
möglich. Das Silhouettenphänomen hilft
auch bei der Unterscheidung von linkem
und rechtem Zwerchfell: das linke
Zwerchfell ist im Seitenbild wegen des
direkten Kontakts mit dem Herzen in
seinen ventralen Abschnitten nicht abgrenzbar,
das rechte Zwerchfell hingegen
schon. Ausserdem liegt das rechte
Zwerchfell infolge der darunterliegenden
Leber meist weiter kranial, und die
Magenblase liegt unter dem linken
Zwerchfell. Es sollte daher in jedem
Thoraxröntgenbild auf das Vorhandensein
der normalen Silhouetten von Herz,
Aorta und Zwerchfell geachtet werden.
Aufnahmetechnik
Mit Ausnahme von kurzfristigen Verlaufskontrollen
sollte eine Thoraxaufnahme
immer in zwei Ebenen (pa und
lateral) durchgeführt werden, falls der
Zustand des Patienten dies zulässt. Erhobene
Befunde sollten zur Unterscheidung
von einer Überlagerung jeweils in
der zweiten Ebene korreliert werden.
Der Nutzen des Seitenbildes liegt dabei
in der Lokalisationsbestimmung von
Strukturen, Darstellung von in der
pa-Aufnahme nicht sichtbaren Details
(z.B. kleinen Ergüssen) und in der Beurteilung
des Mediastinums. Das Seitenbild
wird üblicherweise linksanliegend
angefertigt, um eine geometrische Vergrösserung
und Verzerrung der Herzsilhouette
zu vermeiden. Dafür wird die
rechte Lunge entsprechend vergrössert
dargestellt – der weiter posterior projizierte
dorsale Rippenbogen liegt also
rechts. Aufgrund der Vergrösserung ist
auch eine genaue Messung des Durchmessers
der Aorta ascendens, die im
Seitenbild immer sehr prominent erscheint,
nicht möglich. Hierfür ist wieder
die Korrelation mit der pa-Aufnahme
wichtig, um zu beurteilen, ob tatsächlich
eine Erweiterung vorliegt.
Die Anfertigung einer Aufnahme in
Exspiration bei der Suche nach einem
Pneumothorax wird heute nicht mehr
empfohlen, da ihr Nutzen wissenschaftlich
nie nachgewiesen wurde.
Bei einer liegenden Aufnahme kann die
Scapula nicht aus dem Thorax herausgedreht
werden, sie ist immer als ganzes
Dreieck zu sehen. Ausserdem gibt es in
der liegenden Aufnahme keine Magenblase.
Bei der liegenden Aufnahme ist
positionsbedingt nur eine geringere
Inspiration möglich. Dies führt zu einem
Zwerchfellhochstand und zur Minderbelüftung
der Lungenbasen. Aufgrund
der Aufnahmegeometrie mit grösserem
Film – Fokusabstand erscheinen Herz
und Hili grösser und unschärfer. Es
a
b
Abb. 2: Bei der liegenden Aufnahme (a) fallen gegenüber der stehenden Aufnahme (b) des gleichen Patienten eine scheinbare
Umverteilung der Lungenzirkulation aufgrund des fehlenden schwerkraftabhängigen Gradienten auf die Lungengefässe, ein
Höherstand der Zwerchfelle und eine verbreiterte Herzsilhouette auf.