Augenoperationen - Dr. Dietmar Weixler

Augenheilkunde
Die meisten Eingriffe in der Augenheilkunde werden in Regionalanästhesie (Parabulbärblock,
Retrobulbärblock) oder topischer Anästhesie (Tropfanästhesie) ausgeführt. An einigen
Institutionen ist die Anwesenheit eines Anästhesisten bei Augenoperationen üblich, der die
Regionalanästhesie verabreicht und/oder die Vitalfunktionen des Patienten während der
Operation überwacht. Die „Injektion ins Auge“ wird von vielen Patienten als unangenehm
empfunden. Es gibt einige Konzepte, um die unangenehmen Reize während der
Lokalanästhesie zu begrenzen. Die Augenchirurgie ist eine „Chirurgie der extremen
Lebensalter“. Die Operationen sind meist kurz (5-30 Minuten), dennoch ist absolute
Bewegungslosigkeit des Patienten gefordert, da unter dem Operationsmikroskop operiert wird
und geringe Bewegungen das höchstbewertete Sinnesorgan gefährden. Die Patienten liegen
unter der Abdeckung mit sterilen Tüchern, sie sind kaum sichtbar. Vor allem jüngere
Patienten haben eher Schwierigkeiten zu tolerieren, dass ihr Gesicht vollständig bedeckt ist.
Der kommunikative Kontakt kann durch Händedruck oder mit Fingerzeichen erfolgen, der
Patient sollte sich rezeptiv und stumm verhalten, weil Sprechen zu Bewegungen im Blickfeld
des Operateurs führt. Zu tiefe Sedierungsstadien sind zu vermeiden, da die Überwachung und
Interventionsmöglichkeiten reduziert sind. Alte und demente Patienten reagieren sehr sensitiv
auf Sedativa, durch zu hohe Dosen von Benzodiazepinen werden paradoxe Reaktionen
provoziert (Patient wird unruhig, verliert Orientierung etc.). Außerdem kann es bei raschem
Wachwerden des Patienten zu Schreckreaktionen bzw. Orientierungsreaktionen mit heftigen
Körperbewegungen (z.B. Aufsetzen) kommen, die eine ernste Gefahr für das operierte Organ
bedeuten. Daher kann nach Nolan (24) eine intermittierende Blutdruckmessung in fixen
Zeitintervallen unterbleiben. Die Messergebnisse sind vor allem am Beginn der Sedierung
interessant (typisch: „RR-Abfall“ durch Stressreduktion) und kann später, wenn notwendig,
gezielt erfolgen.
Im Waldviertelklinikum Horn werden pro Jahr
über 2500 Kataraktoperationen durchgeführt,
davon über 99% in Regionalanästhesie
(durch den Augenarzt), alle unter
Benzodiazepinprämedikation
(Bromazepam/Lexotanil ® 1,5-3mg).
Für 30-50% der Patienten wird zusätzlich eine
Sedoanalgesie angefordert.
Diese erfolgt mit Piritramid (Dipidolor ® ),
Midazolam (Dormicum ® ) und/oder Propofol
(Diprivan ® ).

Das OP-Programm beginnt um 7h 45, alle Patienten bis auf die ersten 3 des Programmes
erhalten ein leichtes Frühstück, außer der involvierte Anästhesist ordnet Nüchternheit an.
Übelkeit und Erbrechen während des ophthalmologischen Eingriffs haben mehrere
präzipitierende Faktoren: Opioide, Azetazolamid (Diamox ® ), Vagusstimulation durch
Manipulation am Auge, Angst, Schmerz, Stress und Nüchternheit. Sie sind jedoch unter den
genannten Bedingungen extrem selten. Eine der Vorraussetzungen, um einer Aspiration von
Mageninhalt vorzubeugen, ist das Vermeiden tiefer Sedierungsstadien.
Die Gabe von Midazolam und die damit verbundene Amnesie vor dem Parabulbärblock wird
von den Patienten als sehr angenehm empfunden. Der Kopf des Patienten wird in eine
schalenförmige Kopfstütze gelagert, die Beine werden an den Knien unterpolstert, der
ausgelagerte Arm wird so positioniert, wie es für den Patienten bequem ist. Da der turnover
im Augen-OP hoch ist, wird auf die Atmosphäre im Operationssaal größter Wert gelegt. Jeder
Patient wird mit seinem Namen angesprochen, die Kommunikation ist sparsam, freundlich
und fokussiert auf die Individualität des Patienten. Die Compliance zur Bewegungslosigkeit
ist angesichts der kurzen OP-Dauer sehr hoch. Während der Operation herrscht im Raum das
größte Maß an Ruhe und Bewegungslosigkeit, da die feinmotorische Arbeit der Operateure
ein hohes Maß an Konzentration erfordert, die nachweislich durch hohen Schalldruck
vermindert wird. Das Monitoring umfasst Pulsoxymetrie, EKG und nichtinvasive
Blutdruckmessung, die Patienten erhalten über eine Nasensonde Sauerstoff in einer Flussrate
von 3l/min. Bei Patienten unter 40 Jahren sind häufig höhere Dosen an Anxiolytikum
notwendig. Schwierig zu sedieren sind demente Patienten, Oligophrene und Menschen mit
Abhängigkeits-Anamnese (Alkohol, Benzodiazepine, Opioide). Bei Vorliegen einer Demenz
wird der Gebrauch von Benzodiazepinen auf ein notwendiges Minimum beschränkt, die
Immobilisierung wird mit Antipsychotika erreicht (Prämedikation mit Antipsychotika, im OP:
Droperidol). Im Zweifelsfall wird von vornherein eine Allgemeinanästhesie geplant, das
Abbrechen der Operation war noch nie notwendig, der intraoperative Wechsel auf eine
Allgemeinanästhesie erfolgt extrem selten.
Alternative Verfahren: Piritramid ist wahrscheinlich nicht das ideale Opioid für die kurzen
Augenoperationen, da es im Falle einer unvollständigen Wirkung des Blocks zu lange dauert
bis man sich an eine adäquate Analgesie „herantitriert“ ,der Vorteil von Piritramid liegt in
seiner niedrigen Inzidenz an Übelkeit (5%) und Erbrechen (1%) und der geringen
Wahrscheinlichkeit, eine Atemdepression zu verursachen. Alfentanil (Rapifen ® ) wäre
akkurater in der Anpassung an einen Analgesiebedarf, da seine Wirkung innerhalb einer
Minute eintritt (Piritramid 4-6 Minuten), es hat auch weniger sedierende Wirkung, allerdings
eine stärkere atemdepressive Wirkung als Piritramid. Adäquate Einzeldosen von Alfentanil
dürften um 0,25mg liegen.
100
80
60
40
20
0
Atemdepression Sedierung Muskelrigidität
Alfentanil 75 20 100
Piritramid 5 70 20
Abbildung 3: Vergleich Piritramid – Alfentanil

Remifentanil (Ultiva ® ) ist zur Zeit das Opioid, das eine hohe analgetische Potenz bei extrem
guter Steuerbarkeit vereint. Wird Remifentanil ohne Sedativum verabreicht, ist eine hohe Rate
an Übelkeit und Erbrechen (25%) die Folge, wird es bolusartig zu einer kontinuierlichen
Infusion von Remifentanil injiziert oder mit der bolusartigen Gabe von Sedativa kombiniert,
so sind Apnophasen bei der Mehrheit der Patienten zu erwarten. Ein Arbeiten mit
Remifentanil erfordert also eine hohe Aufmerksamkeit und ein differenziertes Konzept.
Holas et al. aus Graz haben eine kontinuierliche Remifentanilinfusion mit einer
kontinuierlichen Propofolinfusion kombiniert und für Augenoperationen in Retrobulbärblock
angewandt. Dieses Verfahren ist sicher, effektiv und führt zu hohem Patientenkomfort.
Propofol wirkt bei kontinuierlicher Zufuhr geringer Dosen nur gering atemdepressiv. Seine
antiemetische Potenz ist dafür verantwortlich, dass in der Kombination mit Remifentanil
Übelkeit und Erbrechen nicht mehr in Erscheinung treten .
Tabelle 7: Sedoanalgesie durch kontinuierliche Infusion mit Propofol und Remifentanil, kombiniert mit
Retrobulbärblock (RBB) für Augenoperationen (nach Holas et al.,12)
Remifentanil 0,05µg/kg/min
Propofol 1mg/kg/h
Retrobulbärblock nach Atkinson mit 2,5ml Mepivacain 2% + 2,5ml Ropivacain 0,75% : 30 min. vor OP
Remifentanil 0,0125µg/kg/min , Propofol 0,5mg/kg/h unmittelbar nach RBB (Dosisreduktion !)
Remifentanil 0,025µg/kg , Propofol 0,5mg/kg/h bei Beginn der OP
Titration nach Bedarf
wenn RR syst < 100mmHg: 250ml HÄES
wenn HF

Abb. 4: Parabulbärblock
Praktisch zeigt sich, dass die Patienten unter diesem Regime keine Schmerzen während der
parabulbären Injektion verspüren. Viele schlafen nach dem Block ein und verschlafen die
Zeit, während der der Ophtalmologe die Hände desinfiziert. Um Aufwachreaktionen
vorzubeugen, ist es angeraten, den Beginn der Operation anzukündigen. Zu diesem Zeitpunkt
sind die Patienten gut kontaktierbar und sehr ruhig. Nach der Operation werden noch einmal
Vitalparameter und Bewusstsein überprüft, nur in Ausnahmefällen wird eine postoperative
Überwachung im Aufwachraum durchgeführt.
Literatur beim Verfasser