Remifentanil - Dr. Dietmar Weixler

Remifentanil (Ultiva ® Trockenstechampullen zu 1mg und 2mg)
Charakteristik: Remifentanil ist ein neues ultrakurz wirksames, sehr starkes µ-Opioid
(analgetische Potenz entspricht Fentanyl = 100-300x Morphin). Es wird
organunabhängig durch unspezifische Plasma- und Gewebeesterasen inaktiviert und ist
extrem gut steuerbar. Die Anwendung erfolgt meistens durch kontinuierliche
intravenöse Infusion. Sehr häufig treten Bradykardie, Hypotension und Muskelrigidität
auf, nie Histaminfreisetzung.
Der Handelsname des Opiods suggeriert eine Pharmakokinetik, die eine ultimative
Steuerbarkeit eines Pharmakons erwarten lässt. Die Wirkung tritt 30 Sekunden nach Zufuhr
ein und ist 5-10 Minuten nach Beendigung der Zufuhr beendet, auch wenn das Pharmakon
über längere Zeit (Tage) kontinuierlich verabreicht worden ist. Durch die organunabhängige
Hydrolyse (v.a. in Geweben der Skelettmuskulatur) kommt es nie zur Kumulation der
Substanz. Daher sind auch bei Leber-, Niereninsuffizienz etc. keine Dosisanpassungen
vorzunehmen. Die Dosis orientiert sich am Idealgewicht eines Patienten, bei Menschen über
65 Jahren ist eine Dosisreduktion auf 50% notwendig. Die Pseudocholinesterase ist am Abbau
des Pharmakons nicht involviert, daher ist bei Vorliegen einer atypischer
Plasmacholinesterase keine Dosisanpassung durchzuführen.
Die besondere Pharmakokinetik von Remifentanil bedingt, dass es besser nicht durch
wiederholte Bolusdosen verabreicht wird, sondern durch kontinuierliche i.v.-Infusion. Eine
Allgemeinanästhesie kann mit einem i.v.-Bolus von 1µg/kg über 30 Sekunden eingeleitet
werden, die Atemdepression erfolgt rasch und regelmäßig. Die Erhaltungsdosis liegt zunächst
bei 0,25µg/kg/min und wird alle 5 Minuten in 25%-Schritten an den nozizeptiven Stimulus
adaptiert. Bei der letzten Hautnaht wir die Infusion gestopt.
Häufiger als bei anderen Opioiden tritt eine ausgeprägte Bradykardie und Hypotension auf
(in maximaler Ausprägung 3-5 Minuten nach Beginn). Die Inzidenz und Intensität der
Muskelrigidität am Brustkorb ist abhängig von der Höhe der Dosis und von der
Geschwindigkeit der Aplikation. Remifentanyl ist ideal für kurze Eingriffe mit hoher
Schmerz- oder Stimulusintensität, die postoperativ nicht mehr existent ist (Laryngoskopie,
Bronchoskopie, bronchoskopische Wachintubation, Laparoskopie etc.). Ist für den
postoperativen Zietraum mit anhaltenden Schmerzen zu rechnen, so muss man zeitgerecht
(noch während Remifentanylzufuhr) ein langanhaltendes Opioid supplementieren (bzw. ein
Opioid mit einem Nichtopioid kombinieren).
„Remifentanil ist wahrscheinlich kein ideales Pharmakon für Conscious Sedation“ lautet die
Expertise von Niemann und Gropper in einem vor kurzem publizierten Buch über Conscious
Sedation (2). In den letzten Jahren wurden mehrere Arbeiten über die Anwendung des neuen
Opioids für operative Eingriffe veröffentlicht, Indikationen waren Eingriffe in
Regionalanästhesie wie Carotis-TEA (85), ophthalmologische Operationen - vor der
peribulbären Blockade bzw. zur Supplementierung (86,87), Supplementierung von Plexus-
und Spinalanästhesie (88), Stosswellenlithotripsie (89), Wach-Kraniotomie (90), ambulante
Kieferchirurgie (91), endoskopische Wachintubation (92), Geburtsschmerz (93), schmerzhafte
minimale Eingriffe im Allgemeinen (94) und Herzkatheterdiagnostik bei Kindern (95).
Zum Teil wurde Remifentanil mittels PCS (patient-controlled-analgesia) zugeführt.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Einsatz von Remifentanyl dann erfolgreich war,
wenn die nozizeptiven Stimuli keine große Streuung des Analgetikabedarfs erforderlich
gemacht haben, d.h. wenn der Schmerz oder die Irritation von umschriebener Intensität war
(z.B. fiberoptischen Wachintubation, Parabulbärblock, Carotis-TEA). Bemerkenswert und
nicht akzeptabel sind die hohen Inzidenzen von Apnoe unter Anwendung von Remifentanyl
unter Spontanatmung bei einigen Publikationen (Atemstillstand in 46% (88), 53%(89), 74%
(94) der Fälle). Ein Abfall der Atemfrequenz unter Spontanatmung bereits ab Dosen von 0,2 -

0,25µg/kg/min regelhaft und nur von der Dauer der Zufuhr abhängig (92,146). Durch
Dosisreduktion von Remifentanil steigt jedoch die Atemfrequenz innerhalb von 3 Minuten
wieder an (87). Eine Analgesie mit Remifentanyl als Monosubstanz in einer Dosis bis
0,5µg/kg/min hat den Vorteil, dass der Kontakt zum Patienten ununterbrochen unterhalten
werden kann und er bei Bedarf zur Atemtätigkeit angeregt werden kann. Bei schwer
kontrollierbaren Schmerzen von stark undulierender Intensität (z.B. Geburtsschmerz) kam es
zu einer weiten interindividuellen Dosisstreuung (93). Hypoxämie und Sedierungseffekte bei
der Mutter und eine reduzierte Herzfrequenzvariabilität beim Feten (93) sind unerwünschte
Wirkungen, die einen Einsatz von Remifentanil in dieser Indikation dubios erscheinen lassen,
da es eine exzellente Alternative in der Therapie des Geburtsschmerzes gibt. Weitere
unerwünschte Wirkungen unter Remifentanil bei Conscious Sedation sind Übelkeit,
Erbrechen, Schwitzen und Juckreiz (95). Die Rate an Übelkeit und Erbrechen kann gesenkt
werden, wenn man Remifentanil mit Propofol kombiniert (87). Möglicherweise kann
Remifentanil ein sinnvolles Supplement zur Regionalanästhesie sein, wenn zusätzlich
Analgesie benötigt wird, dazu ist aber eine äusserst aufmerksame und engmaschige Kontrolle
der Vitalparameter Vorraussetzung (Atemfrequenz, exspiratorisches CO2 ). In der Zielsetzung
„Sedierung“ gibt es bessere Alternativen. Wird die PCS-Technik verwendet, so soll das
minimale lockout-Intervall 1-2 Minuten sein (89). Ältere Menschen benötigen nur die halben
empfohlenen Dosen, die Erholung erfolgt jedoch gleich schnell wie bei Jüngeren. Bei der
fiberoptischen Wachintubation werden die Atemwegsreflexe und die Kreislaufreaktion in
erwünschter Weise effektiv gedämpft (92). Die meisten Patienten husten nicht, wenn der
Tubus den Larynx passiert, Herzfrequenz und Blutdruck bleiben auf präprozeduralem Niveau
(92). Es ist als wahrscheinlich anzusehen, dass die Dämpfung der kardiovaskulären
Stressreaktion durch Remifentanil das kardiovaskuläre Risiko vermindert. Es wurden jedoch
noch keine relevanten Studien veröffentlicht, die das beweisen würden.
Tabelle 15: Beispiele erfolgreicher Remifentanil-Protokolle
1. Ophthalmologie: a) Remifentanil 0,02-0,04µg/kg/min + Propofol 0,5-0,9mg/kg/h vor Peribulbärblock (87)
oder b) Remifentanil-Bolus 0,3µg/kg + Midazolam 0,5-1mg 1 Minute vor Peribulbärblock (86)
2. Fiberoptische Wachintubation: a) Remifentanil 0,1-0,25-0,5µg/kg/min unter Beobachtung von Komfort,
Sedierungsgrad, Atemfrequenz (92)
oder b) Remifentanil 0,05µg/kg/min + Propofol 2mg/kg/min (97)
3. Carotis-TEA (+ kombinierter Block des Plexus cervicalis): Remifentanil 0,04µg/kg/min (85)
Seit kurzem wurde in Österreich die Zulassung von Remifentanil für die Analgosedierung in
der Intensivmedizin auf 3 Tage kontinuierliche Anwendung verlängert. Die einzigartige
Pharmakokinetik von Remifentanil bedingt, dass die kontextsensitive Halbwertszeit in jedem
Fall kürzer als 15 Minuten ist (83). Unter Remifentanyl bleiben Hämodynamik und ICP (auch
bei Bronchialtoilette) stabil. Die Extubation ist 15 Minuten nach Infusionsstop erfolgreich
(84). Die mittlere Dosis von Remifentanyl liegt um 0,15µg/kg/min (Ziel: Patient ruhig, wach,
kooperativ, toleriert Tubus, befolgt Aufforderungen = Ramsey-Score 2-3). Vor
Manipulationen und Eingriffen (Lagerung, Bronchoskopie, Drainagen etc.) kann die Dosis
entsprechend adaptiert werden. Die Berechnung der Initialdosierung in ml/h erfolgt am besten
mit einer beweglichen Dosierungstabelle.
Wird Remifentanil verwendet, so ist folgendes zu beachten:
• Bolusdosen maximal 0,3µg/kg
• keine Bolusdosen zu einer laufenden Remifentanilinfusion

• jede kontinuierliche Infusion von 0,2 – 0,25µg/kg/h führt zur Atemdepression, es
handelt sich nur um eine Frage der Zeit, bis sie auftritt
• die kontinuierliche Dosis orientiert sich an der Atemfrequenz und am Schmerz
• beträgt die Atemfrequenz