Akutes Hirntrauma - Tierklinik Dr. Staudacher

Akutes Hirntrauma
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Akutes Hirntrauma:
Befunde und therapeutische Maßnahmen.
Unfälle mit Verletzungen des Zentralnervensystems
gehören zum Alltag
in der tierärztlichen Praxis. Während
Wirbelsäulen- und Rückenmarksverletzungen
in den meisten Fällen
schnell auffallen, bleiben die
dezenten Anfangssymptome von
Hirntraumen häufig unentdeckt. Das
Zentralnervensystem – sowohl Gehirn
als auch Rückenmark – ist von
knöchernen Strukturen gut geschützt.
Das Volumen in Schädelkapsel oder
Rückenmarkskanal ist aber begrenzt,
sodass jeder raumfordernde Prozess
zu erheblichen Druckerhöhungen
führt.
Das gilt sowohl für Frakturen und
Luxationen als auch für Blutungen
oder Ödeme. Da Blutungen und
Ödeme in vielen Fällen erst mit
Verzögerung auftreten und im
Krankheitsverlauf sogar erheblich
zunehmen können, bestehen
neurologische Ausfälle auch nicht
von Beginn an sondern zeigen sich in
vielen Fällen erst Stunden nach dem
Unfall. Dann befindet sich der Patient
aber oft schon in Narkose oder auf
dem Heimweg.
Lokalisation von Hirntraumata:
Großhirnrinde:
Apathie, Stupor, Koma, Anfälle,
kontralaterale Hemiparese, kleine,
reagierende Pupillen, normale
Augenbewegung, Atmung normal
Hirnstamm:
Bewusstseinsstörungen, evtl. Hemi- oder
Tetraparese, Pupillenstellung
unverändert, fehlende bzw. verzögerte
Reaktion auf Licht, evtl. Atemfrequenz-,
Rhythmusstörungen, v.a. bei Hirnödem
oder Kompression Enthirnungsstarre
Kleinhirn (selten):
Keine Bewusstseinsstörung, Ataxie,
Dysmetrie, Intentionstremor, fehlender
Drohreflex bei vorh. Sehfähigkeit,
Opisthotonus mit Extension der
Vordergliedmaßen und Flexion der
Hintergliedmaßen
(Dezerebellationshaltung)
Vestibulärapparat:
v.a. bei Felsenbeinfraktur, keine
Bewusstseinsstörung, vestibuläre Ataxie
(Kreisbewegungen), Kopfschiefhaltung,
Nystagmus, Strabismus
Der besonders gewissenhaften
tierärztlichen Untersuchung kommt
daher bei diesen Verletzungen
größte Bedeutung zu. Eine Orientierung
für die Untersuchung des
Unfallpatienten kann der nebenstehende
Kasten geben. Dieser Untersuchungsgang
ist nur auf den ersten
Blick kompliziert und umfangreich.
Von entscheidender Bedeutung ist
nicht große instrumentelle Unterstützung.
Vielmehr geht es darum,
das Untersuchungsprogramm wie
einen Film im Kopf zu haben, damit
nicht einzelne Aspekte vergessen
werden: Ausgerüstet mit Stethoskop
und Otoskoplämpchen lassen sich
diese Untersuchungen innerhalb
einer halben Minute durchführen.
Die Ausfälle können in vielen Fällen
mit Hilfe der Aufstellung links bereits
ohne weitere Untersuchungen den
entsprechenden Hirnarealen
zugeordnet werden.
Patienten mit neurologischen Befunden
sollten nach der ersten Untersuchung
möglichst weder für längere
Zeit sediert noch vorschnell narkotisiert
werden. Ist eine chirurgische
Versorgung von Verletzungen
notwendig, sollte Kurzzeitnarkosen
der Vorzug gegeben werden. Zur
Schmerzbehandlung können nichtsteroidale
Antiphlogistika verwendet
werden. Wegen des hohen Hirnödem-Risikos
sollten die Untersuchungen
außerdem in kurzen
Abständen wiederholt werden. Erst
nach 24 Stunden stabilisiert sich der
Zustand des Gehirns ausreichend.
Therapie:
Ein Schädel-Hirn-Trauma-Patient
muss vor allem äußerst schonend
behandelt werden. Einmal könnte der
Umgang ihn plötzlich destabilisieren.
Zum anderen sind die Verletzungen
oft äußerst schmerzhaft: Solche Tiere
können plötzlich um sich beißen!
Nur aggressive Tiere oder Tiere in
epileptiformen oder klonischen Anfällen
dürfen mit Diazepam (0,5 mg/kg
KGW i.v.) oder Phenobarbital (1-5
Untersuchung des Patienten:
1. Unfallanamnese: Ursache und Verlauf
der Erkrankung, Anfälle, Erbrechen
2. Allgemeinuntersuchung:
Atem- und Herzfrequenz (Hyperventilation:
Mittelhirn-, Pons-Läsionen; Cheyne-
Stokes-Atmung: schwere zerebrale
Schäden; Schnappatmung: terminal)
Blutungen aus Gehörgang, Pharynx,
Nase, Orbita können
Schädelbasisfrakturen anzeigen
Herz-Kreislauf-Zustand: Arrhythmien,
Thoraxverletzungen (Pneumo-, Liquidothorax),
peripherer Blutverlust (s.S. 12)
3. Neurologische Untersuchung:
Bewusstsein: normal, apathisch,
stuporös, komatös
Verhalten: Hyperaktiv/verwirrt/aggressiv
Körperhaltung: Kopfschiefhaltung, Kreisoder
Rollbewegungen, Tendenz zu
fallen, Tremor
Stellungsanomalien, Gehstörungen:
Gliedmaßenstellung, Lähmungen,
Paresen, Plegien, Spasmen, Zittern
Augenuntersuchung: Nystagmus
(horizontal/vertikal), Schielen, Verdrehen
eines/beider Augen, Anisokorie, Miosis,
Mydriasis, starre Pupillen, verzögerte
Lichtreaktion, Veränderungen der Augenkammern
(Blutungen), Augenhintergrundveränderungen
(Blutung, Netzhautablösung,
Papillenödem), Blindheit
Kopfnerven (Ausfall): Droh- oder
Palpebralreflex, Hängen von
Lid/Lefze/Unterkiefer, Schluckstörung,
Taubheit, vestibuläre Störungen
Spinale Reflexe: normal, übersteigert,
abgeschwächt, fehlend
mg/kg KGW i.v.) sediert werden.
Blutungen sollten zunächst durch
Druckverband und erst später chirurgisch
versorgt werden. Von besonderer
Bedeutung ist die Sauerstoffzufuhr:
Im Koma nach Intubation, beim
wachen Patienten per Maske oder
Sauerstoffkäfig zugeführt, reduziert
Sauerstoff den intrakraniellen Druck.
Nur bei bestehender Hypovolämie
sollte infundiert werden. Ist eine
Schocktherapie nötig, vorsichtig infundieren,
bei Blutverlust entsprechende
Transfusionen geben. Durch
hypertone Kochsalzlösung wird
extrazelluläre Flüssigkeit in das
Gefäßsystem verlagert. Damit steigt
das Kreislaufvolumen bei Reduktion
des intrakraniellen Druckes.
Tierärztliche Klinik Dr. Staudacher – Trierer Str. 652-658 – D-52078 Aachen
Tel. 0241/092866-0 Fax 0241-92866-47 eMail info@tgz-aachen.de
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Abschätzung der Prognose von neurologischen Verletzungen (Punkteskala nach Kirk/Oliver/Lorenz)
Motorik Punkte Hirnstammreflexe Punkte
Normaler Gang 6 Normale Pupillenreflexe, normale 6
Hemiparese, Tetraparese 5 Korrekturreflexe der Augenposition (KR)
Seitenlage, zeitweise Streckkrämpfe 4 Abgeschwächte Pupillenreflexe, normale 5
Seitenlage, ständig Streckkrämpfe 3 bis reduzierte KR
Seitenlage, Krämpfe, Opisthotonus 2 Bilateral nicht reagierende miotische Pupillen, 4
Seitenlage, Hypotonie der Muskulatur 1 normale bis reduzierte KR
keine spinalen Reflexe Stecknadelgroße Pupillen mit reduziertem oder 3
abwesendem KR
Bewusstsein Unilaterale, nicht reagierende Mydriasis mit 2
Zeitweise munter und interessiert 6 reduziertem bis abwesendem KR
Apathisch, Interesse gering 5 Bilateral nicht reagierende Mydriasis mit 1
Stupor, Reaktion auf optische Reize 4 reduziertem oder abwesendem KR
Stupor, Reaktion auf akustische Reize 3
Stupor, Reaktion nur auf wiederholte 2
Schmerzstimuli
Koma, keine Schmerzreaktion 1
Bewertung:
15-18 Punkte: Prognose gut, abwarten, beobachten, andere Verletzungen
konservativ oder chirurgisch behandeln
9-14 Punkte: Prognose fraglich aber nicht hoffnungslos, spezielle
neurologische Behandlung erforderlich, ggfs. Klinikeinweisung
3-8 Punkte: Prognose schlecht, aus Tierschutzgründen Euthanasie prüfen
Die Infusion verfolgt das Ziel einer
möglichst guten Organdurchblutung,
es darf aber nicht zur Überinfusion
kommen.
Mannitol kann den Hirndruck nach
Extravasation bei Hirnblutungen
sogar steigern. Wird 5 Minuten vor
Mannitol Furosemid gegeben, kommt
es nach Auslaufen der osmodiuretischen
Mannitol-Wirkung nicht zu
einem Wiederanstieg des Druckes
(Rebound-Effekt).
Flüssigkeitstherapie:
Ringer-Laktat- oder
physiologische Kochsalz-Lösung
(0,9%) 40 – 90 ml/kg KGW/Std. i.v.
als Schockdosis, dann reduzieren
auf Erhaltungswerte (5-20 ml)
Hypertone Kochsalzlösung (7%)
4-5 ml/kg KGW über 3-5 Minuten
Hydroxyethylstärke (HES 6%)
20 ml/kg KG i.v.
Als Schmerzmittel können nicht-steroidale
Antiphlogistika verwendet
werden, bei starken Schmerzen
auch Buprenorphin (Temgesic) oder
Fentanyl-Pflaster, ohne das
Bewusstsein zu trüben.
Bei offenen Schädelfrakturen oder
sobald eine hämatogen-metastatische
Gehirnentzündung zu befürchten
ist, sollten liquorgängige
Prophylaxe des Hirnödems:
Methylprednisolon
30 mg/kg KGW i.v. als Bolus in
der ersten Stunde,
15 mg/kg KGW i.v. nach 6
Stunden
15 mg/kg KGW i.v. nach 12
Stunden, dann
2,5 mg/kg KGW/Std. weitere 42
Stunden
oder
Dexamethason
2 mg/kg KGW alle 8 Std. i.v.
über 2 Tage (v.a. bei leichteren
Fällen)
Furosemid
2-5 mg/kg KGW i.v.
bei Verschlechterung
Mannitol 20%
0,25 – 2 g Mannitol/kg KGW
(2-10 ml/kg) innerhalb 15-20 min.
Wiederholung nach 3 und 8 Std.
möglich.
Überwachen Sie die
Harnproduktion (Katheter)!
Antibiotika u.U. über Wochen
eingesetzt werden (Trimethoprim-
Sulfonamide [30 mg/kg], Chloramphenicol
[50 mg/kg]).
Um den intrakraniellen Druck zu
erniedrigen, kann der Kopf hoch
gelagert werden. Einer Hypothermie
ist durch Abdecken und Rotlicht
vorzubeugen, die Blase wird manuell
entleert, sofern nicht ein Katheter
gelegt wird. Dauerkatheter erhöhen
das Risiko einer Harnwegsinfektion.
Zur Vermeidung hydrostatischer
Lungenödeme und Dekubitusstellen
sollte der Patient alle 2-3 Stunden
auf die andere Körperseite gewendet
werden. Die Unterlage sollte weich
sein. Feuchte Unterlagen sind sofort
zu wechseln.
Jetzt kann die Röntgenuntersuchung
und chirurgische Versorgung der
anderen Verletzungen erfolgen.
So versorgt sollte alle 15-30 Minuten
eine erneute neurologische
Untersuchung erfolgen, damit eine
Verschlechterung des Zustandes
sofort entdeckt wird. Nur dann ist
eine zeitnahe Reaktion möglich! Vor,
während und nach der Therapie kann
die Kontrolle jederzeit durch CT oder
MRI erfolgen.
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