Salter-Harris-Frakturen - Tierklinik Dr. Staudacher

Salter-Harris-Frakturen: Ellenbogen
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Salter-Harris-Frakturen:
Chirurgische Versorgung der intraartikulären Frakturen am Ellenbogen
Bei Jungtieren stellen intraartikuläre Frakturen ein besonderes Risiko dar, weil die Beteiligung der
Epiphysenfugen zu einer deutlichen Verzögerung im Wachstum und damit zu Inkongruenzen im Gelenk
und Gliedmaßenverkürzungen führen können. Insbesondere bei Miniaturrassen ist der Ellenbogen so
fragil, dass schon der Sturz vom Sofa zur Katastrophe führen kann. Anschließend kommt es auf eine
schnelle Diagnose und eine optimale Reposition und gewebeschonende aber dennoch stabile Fixation
der Fraktur an.
Der Beitrag zeigt die Schwierigkeiten der radiologischen Diagnose und die verschiedenen Varianten der
operativen Versorgung auf.
Die meisten Frakturen am distalen Humerus finden
zwischen dem vierten und achten Lebensmonat
statt, weil die Stabilität dieses Bereiches durch die
Wachstumsfuge und das Foramen supratrochleare
reduziert ist. Zwischen dem 9. und 12. Lebensmonat
verknöchern bei den meisten Hunderassen die
distalen Humerusepiphysenfugen. Danach findet
kein Längenwachstum mehr statt. Zur Orientierung
über die Frakturen unter Fugenbeteiligung wurde
das Salter-Harris-System in der Humanmedizin
entwickelt und auf die Haustiere übertragen. Die
Prognose für die Wiederherstellung der Gelenkfunktion
nimmt von Typ 1 bis Typ 5 ab.
Klassifikation und Vorkommen:
Typ 1 beschreibt die Fraktur über der Epiphysenfuge,
der Knorpellinie maximalen Wachstums. Im
Röntgenbild ist die Breite der Wachstumsfuge
erhöht, die Epiphyse kann disloziert sein. Das
Knorpelgewebe ist meistens nicht signifikant verletzt,
nach Wiederherstellung des Zusammenhanges
verläuft das Wachstum ungestört. Wachstumsverzögerungen
sind selten. Bei der klinischen
Untersuchung besteht oft Krepitation. Es kann aber
auch nur eine Schmerzhaftigkeit vorliegen. Bei
Dislokation können sich die Knochenenden
erheblich voneinander entfernen. Krepitation besteht
dann nicht mehr, jedoch erheblich gesteigerte
Beweglichkeit. Dieser Typ kommt am häufigsten
distal am Femur im Knie und kranial am Femur in
der Femurkopfepiphyse mit anschließender
Femurkopfnekrose vor. Im Knie ist die Prognose bei
stabiler Fixation sehr gut.
Typ 2 liegt bei Fraktur oberhalb der Epiphyse mit
Ablösung von Diaphysenteilen vor. Nach Rekonstruktion
kann es zu einer geringgradigen Gliedmaßenverkürzung
kommen, die durch Anpassung
der Winkel gut ausgeglichen wird. Dieser Typ tritt
am häufigsten auf, insbesondere distal am Femur.
Typ 3 verläuft oberhalb der Epiphyse. Gleichzeitig
ist aber auch die Trochlea verletzt. Dadurch wird die
Wachstumsfuge geschädigt. Die Gelenkfläche ist an
der Fraktur beteiligt. Bei der Rekonstruktion ist auf
die stufenfreie Wiederherstellung der Gelenkfläche
zu achten.
Typ 4-Frakturen verlaufen in der Diaphyse und
queren Wachstumsfuge und Gelenkfläche in der
Trochleafraktur wie in dem in Abb. 2 vorgestellten
Fall.
Abb. 1: Salter-Harris-Klassifikation intraartikulärer
Frakturen in die Typen 1-5
Abb. 2: Typ-4-Fraktur bei einem 4 Monate alten Jack
Russell Terrier, Versorgung mit Kirschnerdrähten.
Das Knochenwachstum blieb ungestört.
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Salter-Harris-Frakturen: Ellenbogen
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Distale Humerusfraktur
Röntgen in zwei Ebenen
Neurologische Untersuchung, Herz-Kreislauf-Untersuchung, Narkose
Suprakondyläre
Fraktur
Kondyläre
Fraktur
Salter Harris I
Glatte
Transversalfraktur
Glatte
Schrägfraktur
Trümmerfraktur
Interkondyläre
Fraktur
Kreuzspickung
Kleiner Hund
Kleine Katze
Großer Hund
Große Katze
Kleiner Hund
Kleine Katze
Großer Hund
Große Katze
Großer Hund
Große Katze
Kleiner Hund
Kleine Katze
Kreuzspickung oder
intramedullärer
Verriegelungsnagel
Knochenplatte
Knochenplatte, ein- oder
beidseitig,
Defektfüllung mit
Knochenspänen
Rush Pins oder
Knochenplatte
Fixateur externe
Gedeckte
Reposition möglich
Kleiner Hund
Kleine Katze
Kreuzspickung,
mehrere
Kirschnerdrähte
Kleiner Hund
Kleine Katze
Perkutane Zugschraube,
Kirschnerdraht
Gedeckte Reposition
nicht möglich
Offene Reposition
Zugschraube,
Kirschnerdraht
Transkondyläre
Zugschraube,
Rush Pin oder
Kreuzspickung
Kleines oder
Mittelgroßes Tier
Glatte T- oder
Y-Fraktur
Transkondyläre
Zugschraube mit
Knochenplatte,
ein- oder
doppelseitig
Splitterfraktur, T-
oder Y-Fraktur
Großes Tier Reposition möglich Reposition nicht
möglich
Interkondyläre
Zugschraube,
Knochenplatte
beidseitig,
Defektfüllung mit
Knochenspänen
Primäre
Arthrodese
Abb. 3: Diagnostisches und therapeutisches Schema der distalen Humerusfrakturen
Folglich sind Epiphyse, Diaphyse
und Metaphyse betroffen. Es besteht
ein hohes Risiko der Gelenkinkongruenz.
Außerdem treten postoperative
Wachstumsstörungen auf. Typ
3- und 4-Frakturen sind häufig und
betreffen so gut wie ausschließlich
den Ellenbogen.
Typ 5-Frakturen entstehen durch
eine Kompression der Wachstumsfuge.
Zur Zusammenhangstrennung
kommt es dabei zwar nicht, die
Schädigung der Knorpelzone führt
aber stets zum vorzeitigen
Epiphysenfugenschluss und zum
Wachstumsstillstand. Die Diagnose
ist schwierig, da außer unklaren
Schmerzen weder klinische noch
radiologische Zeichen für die Fraktur
vorliegen. Meist ergibt sich das
Vorliegen dieser Fraktur später unter
Berücksichtigung des unauffälligen
Röntgenbildes und der Anamnese.
Das Auftreten ist an Sprung- und
Karpelgelenk (distale Ulna, seltener
distaler Radius) und an der distalen
Tibia am häufigsten zu beobachten.
Die Schädigung der Wachstumsfuge
kann zu erheblichen Wachstumsstörungen
führen. Nach Abschluss des
Wachstums kann es im Vergleich zur
gesunden Gliedmaße Längenunterschiede
von 20 – 25% geben. Oft
wird dies durch die steilere Winkelung
in Ellenbogen-, Knie- oder
Tarsalgelenk ausgeglichen.
Therapie
Wegen der Empfindlichkeit der
Wachstumszonen muss die operative
Versorgung sehr schnell und
überaus schonend erfolgen. Stufen
in der Gelenkfläche sind zu vermeiden.
Typ 1- und 2-Frakturen können
in den meisten Fällen durch Pins
versorgt werden. Zur Wiederherstellung
der Gelenkfläche bei Typ 3- und
4-Frakturen wird eine Zugschraube
verwendet. Bei sehr kleinen Hunden
würde diese Versorgung jedoch zur
Verletzung der Wachstumsfuge führen,
da sie so gut wie immer im
Bohrkanal liegen würde. Diese Tiere
(in der Regel leichter als 2 kg) sollten
unter genauester Reposition der
Gelenkfläche vorsichtig völlig epioder
diaphysär durch kleine, nicht in
der Linie der Trochleafraktur ge-
kreuzte Kirschnerdrähte versorgt werden.
Die Stabilität wird durch dickere
Drähte in die Metaphyse hinein sichergestellt.
Hierbei muss die Epiphysenfuge
zweimal durchbohrt werden.
Da die Drähte die Fraktur aber ohne
jede Kompression stabilisieren, kann
der Knochen während der Heilungsphase
ungestört wachsen.
Während der Nachbehandlung soll
das Gelenk nicht stillgelegt werden.
Der Hund wird in einem kleinen Raum
oder einer Box gehalten und nur an
der Leine nach draußen geführt. Die
frühe Remobilisation ist ein entscheidender
Teil der Therapie.
Die Sensibilität des Bereiches erklärt,
warum eine frühe Diagnose von so
großer Bedeutung ist. Bei Verdacht
auf Salter-Harris-Frakturen sollte eine
Diagnose nur bei Vorliegen optimal
gelagerter, qualitativ guter Röntgenbilder
in zwei Ebenen gestellt werden.
Die Veränderungen sind häufig sehr
dezent. Weil eine Primärversorgung
aber nur kurze Zeit erfolgreich ist,
bekommt der Tierarzt bei dieser
Verletzung keine zweite Chance!
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