Einsendeformular Antikörper-Labor - Krankenhaus Mara

Epilepsie-Zentrum Bethel, Krankenhaus Mara gGmbH, Maraweg 17-21, 33617 Bielefeld
Antikörper-Labor
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Einwilligungserklärung
1. Titel des geplanten Forschungsvorhabens:
Relevanz von Auto-Antikörpern bei der Diagnose immunvermittelter Epilepsien
2. Freiwilligkeit der Teilnahme:
Mir ist bekannt, dass die Studienteilnahme freiwillig ist und es mir jederzeit frei steht, auch ohne Angabe
von Gründen aus dem Forschungsvorhaben auszuscheiden, ohne dass für mich daraus nachteilige
Folgen entstehen.
3. Hinweis auf den Versicherungsschutz:
Eine Versicherung ist nicht erforderlich.
4. Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung:
Ich erkläre, dass ich mit der im Rahmen des Forschungsvorhabens erfolgenden Aufzeichnung von
Krankheits-/Studiendaten und ihrer anonymisierten Weitergabe an das kooperierende Labor Dr. Stöcker,
Lübeck, einverstanden bin. Ich bin auch damit einverstanden, dass die anonymisierten Daten zur
Überprüfung an die zuständige Überwachungsbehörde oder die zuständige Bundesoberbehörde und,
soweit es sich um personenbezogene Daten handelt, mit deren Einsichtnahme durch zur
Verschwiegenheit verpflichtete Beauftragte der Behörde einverstanden bin.
5. Rücktrittsmöglichkeit:
Mir ist bekannt, dass ich von der Teilnahme an dem Forschungsvorhaben jederzeit und ohne Angabe
von Gründen zurücktreten kann, ohne dass mit hieraus Nachteile entstehen.
Mit der vorgehend geschilderten Vorgehensweise bin ich einverstanden und bestätige dies mit meiner
Unterschrift. Die Patienteninformation habe ich erhalten.
Ort, Datum
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Unterschrift der Patientin/des Patienten
Version 18.09. 2012