Goldmann-Gedächtnisvorlesung ± Historische und aktuelle Aspekte ...

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Goldmann-Gedächtnisvorlesung ± Historische und aktuelle Aspekte der Stereopsis Klin Monatsbl Augenheilkd 2001; 218 287 achter zu, sodass man fast versucht ist, auf dieser Straûe auf den Mond zu marschieren.Wir nennen diesen im Handel erhältlichen Test den Stereobagolini nach Lang.Es ist ein Konturentest der jedem Auge ein unterschiedliches Bild darbietet. Scheibenstereopsis Eine andere stereoskopische Möglichkeit habe ich rein zufällig gefunden und nenne sie Scheibenstereopsis.Auf einer Sternkarte sah ich einen Lichtstrich auf mich zukommen.Der Strich stammte von einem punktförmigen Licht, das auf den feinen zirkuläre Rillen, die durch die Rotation der Sternkarte entstanden waren, zu einer Linie verzogen wurde.Die Untersuchung zeigt, dass jedes Auge einen anderen Strich sieht, der ähnlich wie beim Stereobagolini unter Konvergenz oder Divergenz fusioniert werden kann.Übrigens kann man die gleiche Erscheinung auf jeder Compact Disc sehen, wobei sie wegen der Spektralfarben noch prächtiger imponiert (Abb.12 u. 13). Abb.12 Abb.13 Der Vollmond betrachtet mit Stereomodifikation. Scheibenstereopsis. Ich glaubte, dies sei eine eigenständige und neue Beobachtung, aber ich konnte in der Arbeit von Wheatstone [34] lesen, dass er die gleiche Erscheinung an einer auf der Drehbank bearbeiteten Metallplatte beobachtet hatte. Neurophysiologie Die Neurophysiologie des Binokularsehens hat in den letzten Dezennien gewaltige Fortschritte gemacht.Im Jahre 1959 wiesen Hubel und Wiesel [14] in Zellen der primären Sehrinde von Katzen Aktionspotenziale nach, die bei Stimulation des rechten und linken Auges separat oder gemeinsam auftraten.Damit waren die monokularen und binokularen kortikalen Zellen nachgewiesen.Barlow [2] u.Mitarb.entdeckten auf Stereopsis ansprechende Neurone und es wurden immer mehr Zellen nachgewiesen, welche reagieren, wenn die Stimuli mit einer gewissen Disparität angeboten werden (Poggio [33]). Leider hat die Kenntnis der binokularen Zellen in der Amblyopiebehandlung zu einem Fehlschluss geführt.Es wurde postuliert, dass man nicht eine konstante, sondern eine intermittierende Okklusion durchführen müsse, um den binokularen Zellen eine gewisse Funktion zu ermöglichen.Die intermittierende Okklusion verschlechtert aber die Compliance der Okklusionsbehandlung ganz erheblich, ohne den binokularen Neuronen zu nützen. Goldmann: Stereopsis und Strabismus Zum Schluss möchte ich auf die Ansichten von Professor Hans Goldmann zu sprechen kommen.An einem von ihm präsidierten Strabismus-Symposium im Jahr 1965 in Li›ge hielt Goldmann einen Vortrag über ¹Gedanken eines Nicht-Strabologen zur Pathophysiologie des Optischen Raumsinnesª [8].Dabei hat er, basierend auf informationstheoretischen Überlegungen, über vier Mechanismen gesprochen: die Efferenzkopie, die Reafferenz, die Feedbackmechanismen der Fixation und der Fusion.Er sagte: ¹Wenn die Feedback-Mechanismen der Fixation und der Fusion statistischen Gesetzen gehorchen, muss es eine Statistik stereoptischer sehender Doppelaugen geben, die vom Fehlen jeder Einstellbewegung beim Covertest bis zur kleinen, deutlichen Einstellbewegungen reicht, verknüpft mit verschieden gutem Stereosehen.Dies muss primär existieren, und nicht als Restzustand nach Behandlung.ª Nach dem Vortrag teilte ich Goldmann mit, dass ich 1960 an der SOG-Tagung in Basel über 18 Patienten mit ¹unauffälligem Schielwinkelª berichtet hätte, die sehr gut zu seinen Ausführungen passen würden [23].Er hat dann auch in Klammer seinem Skriptum hinzugefügt: ¹Dr.Lang scheint solche Fälle in gröûerer Anzahl beobachtet zu haben.ª Ich habe am Internationalen Strabismus-Symposium in Gieûen 1966 diese Schielform Mikrostrabismus genannt [24] und konnte in Diskussionen über die Ursache des Mikrostrabismus mich immer wieder auf die Erklärung von Goldmann berufen. Ich muss allerdings gestehen, dass die informationstheoretischen Überlegungen für mich anfänglich etwas schwer verständlich waren.Erst im Laufe der Zeit haben mich meine klinischen Beobachtungen vom Goldmannschen Vorschlag voll überzeugt.Primärer Mikrostrabismus zeigt eine starke Dominanz eines Auges.Er hat meist eine einseitige Amblyopie, ist fast immer konvergent, manchmal mit einer vertikalen Komponente und sehr selten divergent.Das dominierende Auge wirkt etwa so wie das Skifahren mit steter Belastung eines Beines: der andere Ski beginnt zu flattern.Der Visus und die Fixation im dominierten Auge werden schlechter, die binokulare Bindung wird gelockert und führt zu einer anfangs nur Heruntergeladen von: Hauptbibliothek Universität Zürich. Urheberrechtlich geschützt.
288 Klin Monatsbl Augenheilkd 2001; 218 Lang J diskreten, dann stärker ausgeprägten anomalen Netzhautkorrespondenz.Fast alle Menschen haben ein führendes Auge, aber nur bei wenigen Patienten ist die Dominanz so stark, dass sie zum Mikrostrabismus führt.Unter 2304 mit Strabismus convergens oder divergens fanden wir 704 Mikrostrabismen [24].Wenn man bei 3±4% der Bevölkerung einen Strabismus annimmt, so würde der Mikrostrabismus etwas mehr als 1 % ausmachen. Bei erwachsenen Patienten sieht man häufiger eine Anisometropie.Ich habe mehrfach beobachtet, dass zwischen dem 9. und 16.Lebensjahr das führende Auge emmetrop oder gar myop wurde, während das mikrotrope Auge hyperop blieb. Ich musste auch meine frühere Theorie über die angeborene Veranlagung zur anomalen Netzhautkorrespondenz revidieren und präzisieren.Da ich immer wieder Fälle von Mikrostrabismus und groûem Schielwinkel in der gleichen Familie gesehen habe, glaubte ich an einen hereditären Faktor der anomalen Korrespondenz.Ein primärer Mikrostrabismus kann durch konvergent wirkende Faktoren, wie die konvergente Ruhelage, Konvergenzexzess, Amblyopie und Hyperopie in einen groûen Schielwinkel übergehen.Jetzt glaube ich, dass die starke Dominanz eines Auges ein hereditärer Faktor ist, der zu Mikrostrabismus und anomaler Netzhautkorrespondenz führt. Aus der Dominanz eines Auges ergibt sich auch die logische Behandlung.Nicht orthoptische Schulungen oder Prismen sind beim Mikrostrabismus angezeigt, sondern eine Okklusion um die Dominanz zu durchbrechen und auszugleichen.Nach der Besserung von Fixation und Visus soll die totale Okklusion, von einer alternierenden Ausschleichokklusion gefolgt sein bis zur seitengleichen Lesefähigkeit. Auch beim kongenitalen Schielsyndrom [24] kann man den dritten Goldmannschen Mechanismus, die Fixation, zur Erklärung heranziehen.Der wichtigste Befund dieses Syndroms ist der Nystagmus vom Latenstyp.Die Fixation weicht langsam in die nasale Retinahälfte ab und kehrt mit einer Sakkade in die Foveola zurück.Es handelt sich um eine Fixationsstörung mit Bevorzugung der nasalen Hemiretina.Dies kann sowohl den Strabismus convergens und den Nystagmus latens erklären. Leider hat auch beim frühkindlichen Schielsyndrom die Kenntnis der binokularen Neurone zum voreiligen Schluss geführt, man müsse die Schieloperation bereits in den ersten Lebensmonaten durchführen, um die Augen gerade zu stellen. Die Erfahrung zeigt, dass man selbst damit keine vollständige Heilung erzielen kann.Nicht die Stellungsfehler der Augen müssen die Ursache für das Nichtfunktionieren der binokularen Neurone sein, es kann sich auch umgekehrt verhalten [24]. Eine Heilung des Strabismus convergens gelingt nur bei den Normosensorikern und bei den Vollakkomodativen [26].Nach Goldmann hat bei diesen Formen irgend eine Ursache die Stellung beider Augen aus dem ¹Gravitationsfeldª seines Systems IV, der Fusion, herausgeführt. Beim Strabismus divergens intermittens kann die Stereopsis zum Verständnis beitragen.Beim Blick in die Ferne wirken vor allem die monokularen Kriterien und das dominierte Auge kann ungestraft abweichen.Führt man den Treffversuch durch, so wird sofort zur Orthotropie eingestellt, weil in der Nähe die binokulare Stereopsis gebraucht wird.Das kann auch die häufigen Rezidive nach der Operation erklären. Liebe Kolleginnen und Kollegen, sehr verehrte Damen und Herren, es hat mich gefreut über die Stereopsis und auch über die wohl wenig bekannten Ausführungen von Hans Goldmann zum Problem des Strabismus zu berichten.Dafür sei ihm ebenso sehr gedankt wie für seine übrigen bahnbrechenden Arbeiten. 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Seite 1 und 2: 280 Goldmann-Gedächtnisvorles
Seite 3 und 4: 282 Klin Monatsbl Augenheilkd 2001;
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Seite 7: 286 Klin Monatsbl Augenheilkd 2001;

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