460 häb 10/07 - Hamburg gegen den Schlaganfall

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DAS EDITORIAL THEMA CT-Angiografie Abhängig von technischen Voraussetzungen des CT-Gerätes kann die CTA segmentale Abschnitte der intracraniellen Arterien bis hin zum gesamten extra- und intracraniellen Verlauf der hirnversorgenden Arterien darstellen. Gefäßverschlüsse und hochgradige Stenosen im extrakraniellen und im proximalen Abschnitt der intracraniellen Arterien können zuverlässig erfasst werden. Verschlüsse im Niveau der Mediabifurkation oder der proximalen M2-Segmente können mit Hilfe coronarer oder sagittaler Rekonstruktion sowie einer 3-D-Rekonstruktion dargestellt werden (s. Abb.). Weiter peripher gelegene Verschlüsse sind mit der CTA kaum erkennbar. Eine ergänzende Information kann aus den Quellbildern der CT-Angiographie erhältlich sein. Bei enger Fensterlage sind Frühinfarktareale, insbesondere der Linsenkern, hypodens im Vergleich zum KM-perfundierten angrenzenden Hirngewebe abgrenzbar (s. Abb.). CT-Perfusion Die CT-Perfusion (CTP) beruht auf der Gewebsperfusion eines Kontrastmittelbolus. Nach intravenöser Bolusgabe steigt die Röntgendichte des Gehirngewebes vorübergehend an. Die Berechnung von Intensität und zeitlichem Verlauf der Dichtewerte im Gehirngewebe erlauben Rückschlüsse auf die cerebrale Durchblutung. Mit Hilfe mathematischer Algorithmen kann die Gewebsperfusion über verschiedene Parameter beschrieben werden (mean transit time = MTT, time to peak = TTP, cerebral blood flow = CBF, cerebral blood volume = CBV). Jüngste Studien legen nahe, dass Penumbra und Infarktkern über Schwellenwerte der MTT und des CBV definiert werden können. Analog zur multimodalen Kernspintomographie wird inzwischen auch die multimodale CT-Bildgebung mit der Kombination aus Nativ-CT, CTP und CTA zur Definition von Risikogewebe als Vorraussetzung für eine Thrombolyse jenseits des 3-Stunden-Zeitfensters verwendet. Systematische CTP-Studien für eine Thrombolyse im erweiterten Zeitfenster stehen noch aus. Zum Teil werden auf entsprechenden Schwellenwerten basierende Infarkt- und Penumbrabilder bereits durch die Auswertesoftware von CT-Scannern automatisch generiert. Diese Bilder sind allerdings mit äußerster Vorsicht zu interpretieren und sollten keinesfalls alleinige Obere Reihe: multimodale CT-Bildgebung bei einer 65jährigen Patienten mit einer Hemiplegie links, 5 Stunden nach Symptombeginn. Im rechten Linsenkern im Nativ-CT flaue Hypodensität (A), in den Quellbildern der CTA deutlich abgrenzbare Hypodensität (B), im CBV-Bild Perfusionsausfall (C); im MTT-Bild (D) über die Läsion im Linsenkern hinausgehende Perfusionsverzögerung rechts frontal und temporal (entsprechend einem MTT- CBV-Mismatch); die 3D-Rekonstruktion der CTA (E) zeigt einen proximalen Verschluss der rechten A. cerebri media (ACM). Untere Reihe: Schlaganfall-MRT bei einem 67jährigen Patienten mit Hemiparese rechts und Aphasie, 1,5 h nach Symptombeginn. Im DWI (A) und ADC-Bild (B) kleine ischämische Läsion in der Capsula interna links, im TTP-Bild Perfusionsverzögerung nahezu im gesamten Territorium der ACM links (C) als Ausdruck eines großen Perfusions-Diffusions- Mismatch; in der TOF-MRA nachgewiesener Hauptstammverschluss der ACM links (D); es erfolgte eine iv-Thrombolyse mit rtPA, im Verlauf rasche klinische Besserung; in der Verlaufsbildgebung (FLAIR) nach 24 Stunden nur kleiner Infarkt im Bereich der Capsula interna links (E), kein Infarktwachstum im Vergleich zur initialen Läsion. Grundlage einer Therapieentscheidung sein! Als Nachteil der CT-Perfusion gilt die unvollständige Erfassung des Hirnparenchyms (abhängig von der Zeilenstärke des Multidetektor-CT: 1-4 cm). Perfusionsstörungen außerhalb des gewählten Areals, z. B. im Territorium der A. cerebri anterior, werden mit der Methode nicht erkannt. Das „Schlaganfall-MRT“ Das multimodale Schlaganfall-MRT besteht aus einer Kombination verschiedener MRT-Sequenzen, welche die Darstellung der Ischämie, der Perfusionsstörung und des Gefäßverschlusses ermöglichen und intracranielle Blutungen sicher nachweisen können. Die wesentliche Stärke der MRT im Vergleich zu anderen bildgebenden Verfahren liegt in der hohen Sensitivität der diffusionsgewichteten Bildgebung (DWI) für frühe ischämische Veränderungen und der Möglichkeit der Perfusionsdarstellung des gesamten Hirns. Mit DWI ist es möglich, das ischämische Ödem und damit die Wirkung der Perfusionsminderung auf das Hirnparenchym sehr früh (< 15 Minuten) direkt darzustellen. So können frische Infarkte auch in der Nachbarschaft älterer Läsionen sicherer dargestellt werden. Für das Perfusions-MRT wird in der klinischen Routine üblicherweise eine Methode verwendet, in welcher aus Ausmaß und Zeitverlauf des aus der Gabe eines Kontrastmittel-Bolus resultierende Signalabfalls im Gewebe verschiedene Perfusionsparameter (TTP, MTT, CBF, CBV) berechnet werden. Mit der Perfusionsbildgebung kann in etwa 20 Schichten die Perfusion des gesamten Hirns abgebildet werden. Auch kleine, strategisch gelegene Ischämien in der Zentralregion werden erkannt. Bei der MR-Angiographie (MRA) lassen sich mit der time-of-flight-MRA ohne Gabe von Kontrastmittel intrakranielle häb 10/07 453
DAS THEMA Gefäße in guter Qualität und Gefäßverschlüsse bis den Bereich der großen Äste der A. cerebri media sicher darstellen. Die Diagnostik kann durch zusätzliche Darstellung extrakranieller Gefäße über eine kontrastmittelgestützte MRA ergänzt werden, mit welcher Gefäßveränderungen im Bereich der A. carotis nachgewiesen werden können. Für den Einsatz als alleinige Bildgebung beim akuten Schlaganfall ist aber zunächst die sichere Detektion von Blutungen wesentlich, wobei neuere Arbeiten nahe legen, dass hierbei – ausreichende Erfahrung des Befunders vorausgesetzt – das MRT dem CT sogar überlegen sein kann. Neben dem Blutungsausschluss in den blutungssensitiven Sequenzen (FLAIR, Gradientenecho) kann die Ischämie anhand des Gefäßverschlusses (MRA), der Diffusionsstörung und dem Perfusionsdefizit sicher nachgewiesen werden. Beim Nachweis älterer Mikroblutungen besitzt die MRT eine deutlich höhere Sensitivität als die CT. Darüber hinaus ist die MRT beim Nachweis mikroangiopathischer Infarkte und Hirnstammischämien der CT überlegen. In MRT-basierten Kohortenstudien wurde Sicherheit und Effizienz einer intravenösen Thrombolyse bei Verwendung des Schlaganfall-MRT zur Patientenauswahl auch jenseits der dritten Stunde nachgewiesen. Grundlage dafür ist das so genannte „Perfusions-Diffusions-Mismatch“-Konzept, welches vom Untergang bedrohtes, aber bei rechtzeitiger Reperfusion potentiell rettbares Risikogewebe über das Missverhältnis zwischen Perfusions- und Diffusionsläsion definiert (s. Abbildung). In Hamburg wurde die multimodale MRT-Bildgebung am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf frühzeitig in die Routine-Diagnostik des akuten Schlaganfalls integriert. Diese klinische Anwendung wurde und wird begleitet von wissenschaftlichen Studien zur Verwendung der MRT für eine Optimierung akuter Schlaganfallbehandlung. Vor- und Nachteile von CT und MRT Vorteile der CT-Bildgebung sind breitere Verfügbarkeit, bessere Möglichkeiten zum Monitoring insbesondere bei schwer betroffenen Patienten, sowie die Möglichkeit auch Patienten mit MRT-Kontraindikationen zu untersuchen. Nachteile des CT sind die Verwendung ionisierender Strahlung, die Notwendigkeit der Gabe von jodhaltigem Kontrastmittel bei CT-P Die systemische Thrombolyse mit tPA (tissue plasminogen activator) ist eine wirksame und sichere Therapie des ischämischen Schlaganfalls innerhalb von drei Stunden nach Symptombeginn. Sie kann durch geeignete Patientenselektion mit Hilfe multimodaler Bildgebung (v. a. diffusionsund perfusionsgewichtete MRT) auf bis zu sechs Stunden ausgedehnt werden. Das Therapie- und Kooperationsschema der HAGS regelt neben leitlinienbasierten Empfehlungen zur Thrombolyse innerhalb von drei Stunden ein wissenschaftlich begründetes Vorgehen bis sechs Stunden nach Symptombeginn sowie den Umgang mit Sonderfällen des ischämischen Schlaganfalls (Abb. 1). Entscheidend ist die unverzügliche Zuweisung betroffener Patienten in ein Krankenhaus mit neurologischer Stroke Unit und spezifischem Behandlungsangebot für das Sechs-Stunden-Zeitfenster. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über die evidenzbasierte Behandlung des sehr häufigen ischämischen Schlaganfalls im Versorgungsgebiet der A. cerebri media (ACM) und beleuchtet die Bedeutung der sofortigen spezifischen Behandlung besonders schwerer Schlaganfalltypen (Carotis-T-Verschluss und der Basilaristhrombose). Patienten mit Schlaganfall im Versorgungsgebiet der ACM im Drei-Stunden- Zeitfenster werden nach den Richtlinien der European Stroke Initiative (www.eusistroke.com) und den Leitlinien der Deutund CTA. Wesentliche Vorteile der MRT sind die sichere Darstellung der ischämischen Läsion bereits wenige Minuten nach Symptombeginn sowie die Möglichkeit der Darstellung des gesamten Hirns in der Perfusion. Als Nachteil der MRT ist die Komplexität der Bildanalyse zu nennen – dazu ist zweifellos eine gewisse Erfahrung nötig, insbesondere wenn diese unter Zeitdruck erfolgt. Mehr als 80 % aller akuten Schlaganfallpatienten im UKE werden mit der MRT untersucht; Einschränkungen der Methode existieren bei extrem instabiler Kreislaufsituation sowie den üblichen MRT-Kontraindikationen. Die Befunde multimodaler CT- und MRT- Diagnostik beim akuten Schlaganfall sind für die Indikationsstellung zur cerebralen Thrombolyse von herausragender Bedeutung. Für die Therapieentscheidung steht der Ausschluss einer intrakraniellen Blutung und ausgedehnter, irreversibler Infarktfrühzeichen (CT: Frühhypodensitäten, MR: Diffusionsstörung) im Vordergrund. Wenn das Perfusionsdefizit (CT- Perfusion, MR: Perfusionswichtung) die Infarktfrühzeichen deutlich übersteigt, ist eine „Mismatch“-Konstellation mit Darstellung einer Penumbra gegeben. Der Nachweis von Risikogewebe gilt als wesentliche Voraussetzung für eine Thrombolyse im erweiterten Zeitfenster 3-6 Stunden nach Symptombeginn. Große, multizentrische Fallserien belegen Effizienz und klinische Sicherheit der MRTbasierten Thrombolyse im erweiterten Zeitfenster, wenngleich randomisierte, kontrollierte Studien noch ausstehen. Erste Daten zur CT-Perfusion lassen vermuten, dass die multimodale CT mit vergleichbarer Effizienz eingesetzt werden kann. Schnelle Entscheidung notwendig Die Entscheidung für CT oder MRT im jeweiligen Zentrum orientiert sich auch an logistischen Voraussetzungen – räumliche Nähe zur Notaufnahme, Verfügbarkeit eines Neuro-/Radiologen und Erfahrung mit der jeweiligen Bildgebung. Entscheidend ist, dass die akute Bildgebung unverzüglich und umfassend erfolgt und eine mögliche wirksame Therapie nicht verzögert wird. Auch eine gut eingespielte Zusammenarbeit zwischen Notaufnahme, Neurologie und Neuroradiologie ist Vorraussetzung für eine rasche Weichenstellung im Sinne der weiteren, effektiven Behandlung. Literatur beim Verfasser Evidenzbasierte Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls Jede Minute zählt! Von Michael Rosenkranz, Christian Arning, Axel Müller-Jensen, Hermann Zeumer, Christian Gerloff Neben leitlinienbasierten Empfehlungen zur Behandlung des ischämischen Schlaganfalls innerhalb von drei Stunden stehen heute Therapieansätze auch jenseits des 3-Stunden-Zeitfensters zur Verfügung. Die HAGS hat ein gemeinsames Therapieschema für die Behandlung des akuten Schlaganfalls erarbeitet, durch das in Hamburg eine spezifische Therapie inner- und außerhalb des Drei-Stunden-Zeitfensters sichergestellt wird. 454 häb 10/07
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