460 häb 10/07 - Hamburg gegen den Schlaganfall

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DAS EDITORIAL THEMA schen Gesellschaft für Neurologie (DGN) behandelt: Es erfolgt ein Blutungsausschluss durch geeignete Bildgebung (CT oder MRT) und – bei Fehlen von Kontraindikationen – eine systemische Thrombolyse mit tPA. Dieses Vorgehen verbessert das Behandlungsergebnis mit einer > 30 % höheren Wahrscheinlichkeit, ein relevantes neurologisches Defizit (modifizierte Ranking-Skala 0-1) zurückzubehalten. Auch in der klinischen Routine ist die Thrombolyse sicher und effektiv und beim akuten Schlaganfall innerhalb von drei Stunden unumstritten. Bei Patienten, die erst nach Ablauf der dritten Stunde aber innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn behandelt werden können, sind der Nachweis eines Gefäßverschlusses sowie die Identifikation von infarktgefährdetem Hirngewebe für die Therapieentscheidung unverzichtbar. Bei Nachweis von potentiell zu rettendem Hirngewebe wird je nach individuellem Behandlungsrisiko auch bei diesen Patienten eine systemische Thrombolyse mit tPA durchgeführt. Basis dieses Vorgehens ist die multimodale MRT-Bildgebung, mit deren Hilfe beim akuten Schlaganfall ein Gefäßverschluss nachgewiesen kann (s. Artikel „Moderne Schlaganfallbildgebung“). In mehreren Publikationen über die MRT-basierte Thrombolyse jenseits von drei Stunden wurden Effektivität und Sicherheit der Thrombolyse bei MRT-basierter Patientenselektion belegt. MRT-selektierte Patienten erreichen im 6-Stunden-Zeitfenster häufiger ein gutes klinisches Ergebnis als CT-selektierte Patienten (Abb. 2). Dies gilt für die ersten drei Stunden ebenso wie für die Thrombolyse nach > 3-6 Stunden. Die Rate symptomatischer intrazerebraler Blutungen war in publizierten MRT-Studien sogar niedriger als bei den mit tPA behandelten Patienten aus den großen CT-basierten Thrombolysestudien. Die DGN weist in ihren Leitlinien zur Behandlung des akuten Schlaganfalls darauf hin, dass bei MRT-basierter Patientenauswahl ein individuell größeres Zeitfenster bestehen kann als in den Zulassungskriterien für tPA vorgesehen (www.dgn.org). Carotis-T-Verschluss Bei Verschluss der intrakraniellen A. carotis interna (sog. Carotis-T-Verschluss; CTO) im Drei-Stunden-Zeitfenster wird analog zum Versorgungsgebiet der ACM eine systemische Thrombolyse mit tPA durchgeführt. Bei Patienten, die nicht innerhalb von drei aber binnen sechs Stunden behandelt werden können sowie bei jenen Abb. 1: Therapieschema bei akutem Schlaganfall. CTO: Carotis-T-Verschluss; BAO: Basilarisverschluss; ACM: A. cerebri media. Patienten, die nicht binnen einer Stunde nach Beginn einer systemischen Thrombolyse rekanalisiert sind, sollte analog zum Schlaganfall im Versorgungsgebiet der ACM eine multimodale Bildgebung erfolgen (Abb. 1). Je nach Befundkonstellation und individuellem Behandlungsrisiko wird unverzüglich der Versuch einer endovaskulären Gefäßrekanalisation unternommen. Ggf. werden betroffene Patienten unverzüglich in eines der beiden Hamburger Krankenhäuser mit rundum-die-Uhr verfügbarer endovaskulärer Neuroradiologie verlegt (Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf und Asklepios-Klinik Hamburg-Altona). Denn beim CTO droht im Falle eines persistierenden Gefäßverschlusses ein raumfordernder, maligner Hirninfarkt, welcher mit einer Mortalität bis zu 80 % verbunden ist. Die systemische Thrombolyse innerhalb von drei Stunden erhöht die Rekanalisationsrate gegenüber dem Spontanverlauf und ist mit einem besseren klinischen Ergebnis verbunden. Prinzipiell gibt es daher keine Rationale dafür, Patienten mit CTO innerhalb drei Stunden nicht mit der Zeit sparenden systemischen Thrombolyse zu behandeln. Allerdings sollte bei ausbleibender Rekanalisation nach Analyse der multimodalen Bildgebung wegen Gefahr der Schlaganfallprogression der Versuch einer endovaskulären Rekanalisation erwogen werden. Da es für die Behandlung des CTO jenseits von drei Stunden keine prospektiven Studien gibt, lässt sich hier keine evidenzbasierte therapeutische Empfehlung ableiten. Die ohne Rekana- lisation sehr schlechte Prognose spricht aber dafür, bei Patienten mit noch kleiner Infarktläsion und guter Kollateralisation einen raschen, primär endovaskulären Rekanalisationsversuch mit pharmakologischen und mechanischen Mitteln zu unternehmen. Akuter Verschluss der A. basilaris Bei akutem Verschluss der A. basilaris (BAO) ist eine Einteilung in zwei Zeitfenster nicht sinnvoll. Wegen hoher Spontanmortalität des BAO von ca. 90 % ist unverzüglich eine aggressive Gefäßrekanalisation anzustreben, die auch ein endovaskuläres Vorgehen beinhaltet. Die Zeit bis zum Beginn der endovaskulären Behandlung sollte durch systemische Gabe eines GpIIb/IIIa-Inhibitors überbrückt werden (sog. Bridging-Verfahren). Bei deutlicher Verzögerung bis zum Beginn einer endovaskulären Rekanalisation (z. B. wenn sofortige Verlegung in Krankenhaus mit interventioneller Neuroradiologie nicht möglich) sollte der Versuch einer systemischen Thrombolyse mit tPA durchgeführt werden. Die Indikation zur späten Rekanalisation ist immer eine Einzelfallentscheidung und sollte von erfahrenen Zentren mit interventioneller Neuroradiologie geprüft werden. Bei schwerer Bewusstseinsstörung > 6 Stunden oder bei ausgedehnten Infarktarealen sollte die Indikation für eine Rekanalisationsbehandlung nicht mehr gestellt werden. häb 10/07 455
DAS THEMA Diagnostik und Therapie Arteriosklerotische intrakranielle Gefäßstenosen Von Roland Brüning, Carsten Pohlmann, Peter P. Urban, Hermann Zeumer 456 Abb. 2: Klinisches Ergebnis (modifizierte Rankin Skala; mRS) bei Patienten im 6-Stunden-Zeitfenster ohne Thrombolyse (Plazebo), CT-basierter Thrombolyse (CT-Selektion tPA) und MRT-basierter Thrombolyse (MRT-Selektion tPA). In allen Zeitfenstern erreichen MRT-selektierte Patienten häufiger ein gutes klinisches Ergebnis (mRS 0-1) als CTselektierte Patienten (modifiziert nach Thomalla et al., Stroke 2006). Der akute Basilarisverschluss (BAO) ist eine lebensbedrohliche Form des Schlaganfalls und hat unbehandelt eine Mortalität von bis zu 90 %. Das primär endovaskuläre Vorgehen begründet sich aus der Tatsache, dass akute Basilarisverschlüsse häufig nicht embolisch sondern atherothrombotisch bedingt sind und deshalb nur mit mechanischen Maßnahmen (Angioplastie/Stenting) dauerhaft rekanalisiert werden können. Wenngleich bislang keine Vergleichsstudien zwischen intravenöser und lokaler Thrombolyse beim BAO vorliegen, besteht weitgehende Einigkeit darüber, primär die Option endovaskulärer Gefäßrekanalisation anzustreben. Da insbesondere bei embolischem BAO auch mit systemischer Thrombolyse gute Behandlungsergebnisse erzielt werden können, stellt diese eine Behandlungsoption dar, wenn sich das Zeitfenster von sechs Stunden zu schließen droht, ein Transport in eine interventionelle Neuroradiologie zu viel Zeit verschlingen würde oder bei alten Menschen mit dilatativer Makroangiopathie und dadurch bedingt erschwertem Angiographiezugang. Bei kalkulierbarer Behandlungsverzögerung (z. B. bei schneller Verlegung in ein nahe gelegenes Krankenhaus mit interventioneller Neuroradiologie) werden durch frühe Gabe eines GpIIb/IIIa-Inhibitors und anschließender endovaskulärer Gefäßrekanalisation bessere Behandlungsergebnisse erzielt als durch die alleinige lokale Thrombolyse. Zwar verfügen häb 10/07 GpIIb/IIIa-Inhibitoren über eine geringe eigene Rekanalisationswirkung, begünstigen aber den fibrinolytischen Spontanabbau und verhindern ein Wachstum des Thrombus sowie eine Re-Thrombose nach erfolgreicher Rekanalisation. Koordiniertes organisiertes Verfahren Das hier beschriebene therapeutische Vorgehen ist keine allgemeingültige Therapieempfehlung, sondern ein koordiniertes, organisiertes und durch die HAGS überwachtes Verfahren. Die Verfahrensvereinbarungen basieren auf gegenwärtig verfügbarer Literatur und auf Ergebnissen eigener, durch Ethikkommissionen genehmigter Therapiestudien. Als oberster Grundsatz gilt, dass mit jeder Minute, die nach einem Schlaganfall ungenutzt verstreicht, Gesundheits- und Überlebenschancen des Patienten sinken. Es wäre ein fataler Trugschluss zu glauben, dass die Ausdehnung des Zeitfensters über drei Stunden hinaus bedeutet, die Prähospitalzeit könne damit ungestraft verlängert werden. Im Gegenteil: Je später Diagnostik und Therapie nach Symptombeginn eingeleitet werden, desto schwieriger wird es, jene Patienten zu identifizieren, denen noch kausal geholfen werden kann. Jeder akute Schlaganfall ist ein absoluter Notfall und sollte sofort in ein Krankenhaus mit neurologischer Stroke Unit transportiert werden. Bei einer zerebralen Ischämie wie einer transienten ischämischen Attacke (TIA) oder einem Infarkt liegt in 5-10 % der Fälle eine arteriosklerotische intrakranielle Stenose zugrunde. Diese ist also häufiger als bislang angenommen. In der Deutschen Schlaganfall-Datenbank lag die Häufigkeit der arteriosklerotischen intrakraniellen Stenose bei 6,5 %. Die Prävalenz asymptomatischer intrakranieller Stenosen wurde bislang nur sporadisch untersucht und liegt in Abhängigkeit von der Anzahl vaskulärer Risikofaktoren zwischen 7,2 % und 29,6 %. Die intrakraniellen Stenosen verteilen sich nach der GESICA-Studie zu jeweils rund 25 % auf den intrakraniellen Abschnitt der A. carotis interna, die A. cerebri media, die intrakranielle A. vertebralis (V3-und V4- Segmente) und die A. basilaris. Alle anderen Segmente sind deutlich seltener betroffen. Spontanverlauf und Rezidivrisiko Dopplersonographische und angiographische Verlaufsuntersuchungen intrakranieller Stenosen haben gezeigt, dass es bei 30-60 % der Patienten mit Stenosen der Arteria cerebri media und posterior zu einer Progredienz kommt, während dies im intrakraniellen Abschnitt der ACI selten der Fall ist. Spontane Besserungen kommen vor. So wurde bei 7,5-30 % der Patienten eine Abnahme des Stenosegrades festgestellt. Die Schwankungsbreite dieser Angaben lassen sich u. a. durch retrospektives Design der Untersuchungen und eine nicht standardisierte Sekundärprophylaxe erklären. Aber auch der Abbau thrombotischen Materials an einer nicht obstruierenden arteriosklerotischen Plaque oder der Abbau eines Embolus können dieses Phänomen plausibel erklären.
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