aktuell - SciVal

Qualitätsmanagement
C R S
Wir alle machen Fehler ...
CIRS - funktioniert nur durch die Mitarbeit aller
CIRS - allgemein
CIRS ist ein Meldesystem für sicherheitsrelevante
Ereignisse in den Asklepios Fachkliniken, welches
dem interprofessionellen und interdisziplinären Lernen
dient. Das CIRS-Meldeformular auf der Startseite
des jeweiligen Fachklinikum-Intranets bietet
allen Mitarbeitern die Möglichkeit, von Ereignissen zu berichten,
die die Sicherheit von Patienten und Mitarbeitern
gefährden. Die Meldungen können von allen Mitarbeitern
Was soll gemeldet werden?
Was soll nicht gemeldet werden?
Was passiert mit den Meldungen?
CIRS - die Klinik-Teams
Berichten und Lernen
Anonymisierer: Liane Ihlau, Bettina Lowski (stellv.)
CIRS-Team Brandenburg:
Cornelia Klukas (PD Neurologie)
Thoralf Riederer (ÄDi Neuro)
Dr. Angela Enzmann (ÄDi Psy)
Silke Schulz (PD Psy)
Beatrice Fahle (PD Ger)
Gabriele Feustel (PD FSR)
Bärbel Heyder (FSR)
Ingolf Piezka (ÄDi MRV)
Ilona Brosig (PD MRV)
Dr. Klaus Baumann (ÄDi KJP)
„Jeder Fehler erscheint
unglaublich dumm, wenn
andere ihn begehen.“
Georg Christoph Lichtenberg,
Naturwissenschaftler und Philosoph
Im Rahmen des Klinischen Risikomanagements wurde ab
August 2012 das Projekt „Critical Incident Reporting System“
(CIRS) in unseren Fachkliniken initiiert. CIRS ist ein wichtiges
Instrument zur Erkenntnis von Risikolagen im Klinikalltag.
Kennt man die Risiken, die Fehler auslösen, lassen sich Fehler
vermeiden oder jedenfalls verringern. Der wichtigste Erfolgsfaktor
eines funktionierenden CIRS-Meldesystems ist die
aktive Mitarbeit der Angestellten: Ohne deren Erfahrung und
Aufmerksamkeit bleiben Risiken unentdeckt und führen im
schlimmsten Fall zu einem Schaden.
von jedem PC aus online verfasst und abgesendet werden.
Die Software stellt sicher, dass die Meldung völlig anonym
möglich ist, d. h. eine Rückverfolgung ist definitiv ausgeschlossen.
Die Meldungen und Hinweise der Mitarbeiter
aus allen Fachbereichen sind von großem Nutzen, da über
eine systematische Erfassung und Bearbeitung zeitnah und
effektiv konkrete Maßnahmen zur Verbesserung und Fehlervermeidung
abgeleitet und umgesetzt werden können.
Kritische Ereignisse, Beinahe-Schäden, Fehler
Oder ganz einfach:
„Das sollte mir/uns nicht noch einmal passieren, vielleicht können daraus auch
andere Berufgruppen oder Fachbereiche lernen.“ (Quelle: www.jeder-fehler-zaehlt.de)
Schadensfälle, medizinische Komplikationen, Nebenwirkungen
Nach Eingang der Meldung wird diese zuerst vom Anonymisierer (Frau Ihlau)
gelesen, um falls nötig, Namen oder Ortsangaben, die eine Identifikation der beteiligten
Personen ermöglichen könnten, zu löschen.
Anschließend wird die Meldung dem CIRS-Verantwortlichen (Frau Schmiedichen,
QM) übergeben, der beruft das CIRS Analyseteam (Vertreter aus ärztlichen
Dienst und Pflegedienst) ein, das bewertet die Meldung und leitet Maßnahmen
ab.
Die Ergebnisse werden an alle Mitarbeiter weitergegeben.
CIRS-Team Lübben
Dr. Eberhard Böhme (ÄDi Psy)
Norman Leschke (PD Psy)
Dr. Marina Entscheva (ÄDi Neuro)
Franziska Straube (PD Neuro)
Thomas Schirmer (ÄDi KJP)
Christian Marggraf (PD KJP)
CIRS-Verantwortlicher: Gabriele Schmiedichen
CIRS-Team Teupitz
Marc Kühl (ÄDI Neurologie)
Dr. Brigitte Glandorf-Aghabigi (OA MRV)
Maik Bernhardt (PD MRV)
Katrin Lohmann (PD PSY)
Silvia Tatschke-Kammer (PD PSY)
Dr. Rosemarie Klein (FSR)
Lisa Knobel (PD Neuro)
CIRS - AFK Brandenburg
Qualitätsmanagement
Auswertung 2013
Im Jahr 2013 sind in allen drei Fachkliniken insgesamt
95 Fälle zur Meldung gekommen (Stand Nov. 2013).
Die Verteilung auf die einzelnen Fachkliniken ist im
nebenstehenden Diagramm zu erkennen.
Davon wurden bisher gesamt abgeleitet: 58 Maßnahmen,
34 Maßnahmen konnten abgeschlossen werden.
7
6
5
4
3
2
1
0
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
2
1
0
0 0
Jan Feb Mär Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez
CIRS - AFK Lübben
1
6
3 3
2
4
3
2 2
Jan Feb Mär Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez
CIRS - AFK Teupitz
3
2
0
5
4
1 1
3
0
Jan Feb Mär Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dez
0
1
2
2
12
6
4
13
3
1
0
C R S
AFK Teupitz
30 Fälle
AFK Lübben
40 Fälle
0
Schaden
Beinahe-Schaden
Fehler
Normalbetrieb
Berichten und Lernen
Das Eisbergmodell wurde aus dem
Gesetz von H. W. Heinrich abgeleitet.
Dabei bildet die Spitze des Eisbergs einen
schweren Behandlungsfehler. Dem
Behandlungsfehler gehen eine Vielzahl
von Ereignissen mit leichten Fehlern
und Beinahe-Schäden ohne Auftreten
eines Schadens für den Patienten voraus.
Aus dieser Systematik kann abgeleitet
werden, dass die Kenntnis und die
Ursachenanalyse von kritischen Ereignissen
ohne Auftreten eines Schadens
wichtige Hinweise auf mögliche Fehlerund
Schwachstellen geben. Auf den Alltag
im Krankenhaus übertragen, können
Meldungen von kritischen Ereignissen
oder Beinahe-Schäden mögliche
schwere Zwischenfälle und Schäden
voraussagen, wenn eine Ursachenanalyse
mögliche Fehler- und Risikoquellen
identifiziert.
AFK Brandenburg
25 Fälle
1 schwerer Schaden
30 leichte Schäden
300 Zwischenfälle
3000 Komplikationen
ohne Schäden
30.000
Behandlungen
18 aktuell Winter 2013/14
aktuell Winter 2013/14 19
Fachkliniken Brandenburg GmbH
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