Reisen für Erwachsene - Diakonie Ruhr-Hellweg
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Verbindliche Anmeldung <strong>für</strong> <strong>Erwachsene</strong>nreisen<br />
Freizeit Freizeit-Nr. vom bis<br />
DZ EZ DU/WC Reiserücktrittskostenversicherung Ja Nein<br />
Rechnungsanschrift:<br />
Name Vorname Geburtsdatum<br />
Straße Postleitzahl Ort<br />
Telefon E-Mail Konfession<br />
Angehörige, im Notfall zu benachrichtigen (Name und Telefon-Nr.:)<br />
Weitere Angehörige, die an der Freizeit teilnehmen:<br />
Name Vorname Geburtsdatum<br />
Name Vorname Geburtsdatum<br />
Name Vorname Geburtsdatum<br />
Name Vorname Geburtsdatum<br />
Schwerbehinderung: Ja % Nein Diabetiker sehbehindert gehbehindert Ich nehme mit: Rollator Rollstuhl<br />
Zusätzliche Informationen und Wünsche:<br />
Ich/Wir wähle/n folgenden Abfahrtsort:<br />
Arnsberg<br />
Soest<br />
Unna<br />
Münster<br />
Bocholt<br />
Coesfeld<br />
Steinfurt<br />
Datum<br />
Unterschrift des Teilnehmers<br />
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