Empfehlungen zur Prävention und Therapie von Termin- und knapp ...

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$Neonatal ping pong fracture - Swiss Society of Neonatology$

Empfehlungen Vol. 24 Nr. 1 2013 Ja 5 Antibiotikatherapie senkt, jedoch das Risiko für eine neonatale Infektion nicht völlig eliminiert. Deshalb ist die Indikation einer mütterlichen Antibiotikaprophylaxe gleichbedeutend mit der Notwendigkeit einer engmaschigen neonatalen Überwachung während 48 Stunden 1), 6) . Über 90 % der Neugeborenen mit einer peripartal übertragenen Sepsis werden innerhalb der ersten 24–48 Lebensstunden klinisch symptomatisch, was die Bedeutung der engmaschigen neonatalen Überwachung unterstreicht 7)–9) . Mögliche klinische Zeichen einer early-onset Sepsis: 1. Tachypnoe, Atemnotsyndrom, Apnoen 2. Tachykardie/Bradykardie, verzögerte Rekapillarisierung, kühle Peripherie 3. Temperaturinstabilität (Hyperthermie/Hypothermie) 4. Neurologische Auffälligkeiten 5. Erbrechen/Nahrungsunverträglichkeit Neugeborene mit klinischen Zeichen vereinbar mit einer neonatalen Infektion: Die klinischen Zeichen einer neonatalen Infektion sind vielfältig und unspezifisch. Im Gegensatz zum tiefen positiven prädiktiven Wert, sind die klinischen Zeichen sensitive Marker einer neonatalen Infektion, auch Klinische Zeichen 1 einer möglichen neonatalen Infektion Abbildung 1: Betreuung von Termin- und knapp frühgeborenen Kindern (> 34 SSW) mit erhöhtem Risiko für eine bakterielle Infektion (early-onset Sepsis) 1) Tachypnoe, Atemnotsyndrom, Apnoen, Tachykardie/Bradykardie, verzögerte Rekapillarisierung, kühle Peripherie, Temperaturinstabilität, neurologische Auffälligkeiten, Erbrechen/Nahrungsunverträglichkeit 2) Mütterlicher GBS-Nachweis (Vaginal/Rektal-Abstrich; aktuell oder St.n.), Frühgeburtlichkeit, prolongierter Blasensprung > 18 Std., Chorioamnionitis (mütterliches Fieber > 38° plus 2 weitere Symptome: mütterliche Leukozytose, fetale Tachykardie, schmerzhafter Uterus, übelriechendes Fruchtwasser) 3) Alle 4 Stunden Kontrolle von klinischem Allgemeinzustand, ANS-Zeichen, peripherer Zirkulation, Temperatur 4) Bei primärer Sektio (ohne Blasensprung, ohne Wehenbeginn) kann unabhängig vom mütterlichem GBS- Nachweis auf eine Überwachung verzichtet werden 5) Bei Vorhandensein von mehreren Risikofaktoren und/oder klinischen Infektionszeichen Infektlabor gemäss Absprache mit zuständiger Neonatologie Ja 5 Infektüberwachung 3), 4) während 48 Stunden Nein Risikofaktoren 2 Nein Routinebetreuung im Wochenbett wenn eine peripartale Antibiotikaprophylaxe durchgeführt worden ist 1), 6), 7)–11) . Jedes Neugeborene mit klinischen Zeichen einer möglichen neonatalen Infektion soll nach Abnahme von Blutkulturen # eine antibiotische Therapie erhalten 1), 6), 7), 11) . Als Standardtherapie wird ein Aminoglykosid (z. B. Amikacin oder Gentamicin) kombiniert mit Amoxicillin intravenös eingesetzt. Antibiotika der Gruppe der Cephalosporine sollen # Die Abklärung einer symptomatischen, neonatalen Infektion beinhaltet zwingend eine Blutkultur. Es soll darauf geachtet werden, dass die Kultur vor Beginn der Antibiotikatherapie abgenommen wird und das Blutvolumen möglichst 1 ml beträgt 7), 14) . Die Notwendigkeit der Liquorkultur wird kontrovers diskutiert (Ausschluss/Nachweis einer Meningitis, Erregernachweis für eine optimale Antibiotikawahl und Bestimmung der Therapiedauer) 1), 6) . Zwingend ist die Indikation einer Lumbalpunktion bei positiven Blutkulturen und/oder schwer erkrankten Neu geborenen, wobei darauf hingewiesen werden muss, dass Neugeborene mit Meningitis und negativen Blutkulturen beschrieben worden sind 7), 15) . Um eine inadäquate initiale Therapie zu vermeiden, kann die primäre Antibiotikatherapie in Meningitisdosierung (Amoxicillin 200 mg/kg/Tag anstelle von 100 mg/kg/Tag) verabreicht werden. Der initiale Verzicht auf eine Lumbalpunktion ist immer eine aktive Entscheidung (idealerweise mit Begründung in der Krankengeschichte). Im Zweifelsfall soll diese nach 1–2 Krankheitstagen nachgeholt werden 7) . Die Abnahme von Urinkulturen, Magensaftuntersuchungen und Hautabstriche haben keine Bedeutung bei Verdacht auf early-onset Sepsis 7) . aufgrund des hohen Risikos einer frühen Resistenzentwicklung nur in speziellen Situationen eingesetzt werden 7), 12), 13) . Asymptomatische Neugeborene mit erhöhten Risikofaktoren für eine earlyonset Sepsis: Die wichtigste Massnahme bei asymptomatischen Neugeborenen mit erhöhtem Risiko für eine early-onset Sepsis ist eine Überwachung während der ersten 2 Lebenstagen (kein ambulantes Wochenbett). Diese beinhaltet eine 4-stündliche Überwachung der Vitalzeichen, inkl. Temperatur und Beurteilung der peripheren Perfusion (Rekapillarisierungszeit, Hautkolorit und Wärme der Extremitäten) und muss von einer entsprechend geschulten Person durchgeführt werden. Die korrekte mütterliche Antibiotikaprophylaxe bei GBS-Trägertum reduziert das Risiko einer neonatalen Infektion, eliminiert dies jedoch nicht völlig 1), 6) . Andererseits ist das Infektionsrisiko bei primärer Sektio (vor Wehenbeginn und Blasensprung) unabhängig vom GBS-Status minimal, weshalb bei primärer Sectio auf eine Antibiotikaprophylaxe der Mutter und die Überwachung des Neugeborenen verzichtet werden kann 1), 6), 7), 11) . Entgegen den neuen CDC-Empfehlungen 1) empfehlen wir bei asymptomatischen Neugeborenen von Müttern mit Zeichen einer Chorioamnionitis nicht grundsätzlich eine Antibiotikatherapie, sondern ebenfalls eine Überwachung des Neugeborenen während den ersten 48 Lebensstunden. Diese Empfehlung deckt sich mit den neuen Empfehlungen aus Australien und Neuseeland 11) und den 2012 publizierten Guidelines der AAP betreffend Management von Neugeborenen mit erhöhtem Risiko einer early-onset Sepsis 7) . Das Risiko für eine neonatale Infektion nimmt bei mehreren gleichzeitig vorhandenen Risikofaktoren zu und ist bei Termingeborenen von Müttern mit GBS-Trägertum und Vorhandensein einer Chorioamnionitis am höchsten 7) . Ob in einer solchen Situation Infektionsparameter im Blut bestimmt werden und allenfalls eine Antibiotikatherapie begonnen wird, soll mit den zuständigen Neonatologen abgesprochen werden. Zwingend muss das Neugeborene engmaschig überwacht werden. Asymptomatische Neugeborene von Müttern mit unbekanntem GBS-Status: Bei fehlender GBS-Screeninguntersuchung (nicht durchgeführt oder Resultat unbekannt) gilt der Grundsatz, dass eine Antibiotikaprophylaxe unter Geburt und eine 12
Vol. 24 Nr. 1 2013 Empfehlungen postnatale Überwachung während 48 Stunden indiziert ist, falls ein zusätzlicher Risikofaktor für eine neonatale Infektion vorliegt (Frühgeburtlichkeit vor 37 0 / 7 SSW, prolongierter Blasensprung > 18 Stunden, Zeichen einer Chorioamnionitis) 1), 6) . Aufgrund der hohen Rezidivrate einer GBS- Besiedelung erscheint es sinnvoll, den Nachweis einer früheren GBS-Besiedelung (z. B. während einer früheren Schwangerschaft) ebenfalls als Risikofaktor zu werten 24), 25) . Dauer der Antibiotikatherapie bei neonatalem Infektverdacht: Da die klinischen und laborchemischen Zeichen einer möglichen neonatalen Infektion unspezifisch sind und bei symptomatischen Neugeborenen im Zweifelsfall eine Antibiotikatherapie begonnen werden muss, ist es wichtig, die Notwendigkeit der Therapie nach 48 Stunden zu reevaluieren. Aufgrund von Klinik, negativen Kulturen und laborchemischen Parametern kann nach dieser Zeitspanne meist eine neonatale Infektion mit genügender Sicherheit ausgeschlossen und die Antibiotikatherapie gestoppt werden 7), 16) , 20)–23) . Die mehrfache Beobachtung, dass eine zu lange weitergeführte Antibiotikatherapie (> 5 Tage) mit vermehrten Todesfällen und nekrotiserender Enterokolitis bei Frühgeborenen einhergeht, unterstreicht die Bedeutung, die empirisch begonnene Antibiotikatherapie bei fehlenden Zeichen (negative Kulturen, fehlender Anstieg von laborchemischen Parametern wie z. B. CRP) rechtzeitig, d. h. nach spätestens 48–72 Std. abzusetzen 26)–28) . Der positiv und negativ prädiktive Wert verschiedenster bisher untersuchter Laborparameter ist betreffend Früherkennung einer neonatalen Infektion ungenügend, um die Frage zu beantworten, ob eine Antibiotikatherapie notwendig ist oder nicht 7), 9), 16)–20) . Aus diesem Grund erscheint uns eine allgemeine Empfehlung zur Bestimmung der Infektionsparameter im Blut nicht gerechtfertigt. Diese Empfehlung deckt sich mit den neuen Empfehlungen aus Australien und Neuseeland 11) . Auch in den neuen Empfehlungen der AAP werden die Infektionsparameter nur für die Beurteilung der Therapiedauer, nicht aber für den Entscheid des Therapiestartes benutzt 7) . Diverse Publikationen zeigen einen hohen negativ prädiktiven Wert für im Verlauf bestimmte Infektionsparameter, welche erlauben, die empirisch begonnene Antibiotikatherapie zu beenden (siehe oben: Dauer der Antibiotikatherapie bei neonatalem Infektverdacht) 16), 20)–23) . Referenzen 1) Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. MMWR 2010; 59: 1–32. 2) Weston EJ, Pondo T, Lewis MM et al. The Burden of invasive early-onset neonatal sepsis in the United States, 2005-2008. Pediatr Infect Dis J 2011; 30: 937–941. 3) Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. 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