Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege - Dr. Falk Pharma GmbH

a)
Falk
Gastro-Kolleg
Leber und
Gallenwege
b)
Sonografie der Leber
Zusammenfassung
Die Sonografie der Leber ist heute nach Anamnese und Untersuchung der nächste
sinnvolle und zum größten Teil weiterführende Schritt bei Verdacht auf eine Lebererkrankung.
Mit modernen Geräten lassen sich unter Einsatz der Farb-Doppler-Sonografie (FDS)
und des kontrastverstärkten Ultraschalls (CEUS) Ergebnisse erzielen, die sich mit der
Computertomografie und der Magnetresonanztomografie messen lassen. Sichere
Aussagen sind bei diffusen Lebererkrankungen zu erhalten bei der Frage der Verfettung,
der chronischen Hepatitiden und der Zirrhose mit und ohne portale Hypertension. Eine
Domäne stellt die Detektion und Charakterisierung fokaler Läsionen dar. Zusammen mit
FDS und CEUS können in der Regel Zysten, der Echinococcus cysticus, Abszesse, das
typische Hämangiom, eine fokal-noduläre Hyperplasie und Metastasen allein im Ultraschall
gesichert werden. Das hepatozelluläre Karzinom ist nicht immer von benignen
Regeneratknoten zu unterscheiden, was aber auch für andere Methoden und die
Histologie zutrifft. Ist ein Herd im Ultraschall sichtbar, nicht eindeutig zuzuordnen und die
Diagnose von therapeutischer Relevanz, sollte die ultraschallgesteuerte Punktion angestrebt
werden, die das Verfahren in der Regel abkürzt und Ressourcen spart. Auch in der
Therapie hat die Sonografie ihren Platz. Ultraschallgesteuert werden diagnostisch und
therapeutisch Raumforderungen der Leber angegangen. Hier kann die Einbringung von
Alkohol oder von Hitze- oder Kryosonden erfolgen. Semi-invasive Verfahren wie der
transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt werden ebenfalls sonografischgesteuert
durchgeführt. Vaskuläre Erkrankungen wie das Budd-Chiari-Syndrom oder der
Morbus Osler-Weber-Rendu können mit der FDS sicher diagnostiziert werden. Verlaufskontrollen
nach chirurgischen Resektionen oder nach einer Lebertransplantation erfolgen
heute ebenfalls sonografisch. Andere bildgebende Verfahren sind zum Teil komplementär,
zum Teil aber auch in der Dokumentation überlegen, wenn eine Volumetrie oder
genaue Lokalisation vor Resektionen erforderlich ist. Mit einer computergestützten
Bildfusion könnte diese Schwäche der Sonografie in der Zukunft umgehbar sein.
Schlüsselwörter
Diffuse Lebererkrankungen | fokale Läsionen | kontrastverstärkter Ultraschall |
Farb-Doppler-Sonografie | Metastasen | hepatozelluläres Karzinom | fokalnoduläre
Hyperplasie | Budd-Chiari-Syndrom | Zirrhose | portale Hypertension
Prof. Dr. A. Ochs
Innere Medizin
Loretto-Krankenhaus
Mercystr. 6–14
79100 Freiburg
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Titelbild: a) Metastasen eines neuroendokrinen Karzinoms 18 sec nach Injektion eines Echokontrastverstärkers
(Sonovue®) in der CEUS. Die Metastasen sind hyperperfundiert. b) In der Parenchymphase
„waschen“ die Läsionen aus (Malignitätskriterium). Links CEUS, rechts B-Bild, die Metastase ist mit einem
Pfeil gekennzeichnet.
14

Sonografie der Leber
Einleitung
Die Sonografie der Leber ist die Königsdisziplin der bildgebenden Diagnostik. Sie ist
schmerzlos, ohne Strahlenbelastung, wiederholbar und breit verfügbar. Sie stellt deshalb
die Untersuchungsmethode der ersten Wahl bei Verdacht auf Lebererkrankungen
dar. Nachteil ist die Notwendigkeit der Herausarbeitung der Befunde während der
Untersuchung, die hohe Abhängigkeit von der Erfahrung des Untersuchers und die
nicht standardisierte Bilddokumentation. Tabelle 1 gibt die Fragestellungen an die
Sonografie der Leber wieder. In Kombination mit der Farb-Doppler-Sonografie (FDS),
dem kontrastverstärkten Ultraschall (CEUS) und den inzwischen zahlreichen ultraschallgestützten
diagnostischen und therapeutischen Interventionen hat sich das
Spektrum der Indikationen erheblich erweitert. Die Methode ist inzwischen so weit
fortgeschritten, dass sie sich mit anderen – meist erheblich aufwendigeren und
teureren – radiologischen Methoden messen kann bzw. ihnen überlegen ist. Gerade
bei sonografisch nachweisbaren fokalen Läsionen, deren Dignität bei gleichzeitiger
therapeutischer Konsequenz nicht festzulegen ist, können durch eine Punktion die
Diagnostik beschleunigt und Kosten eingespart werden. Auf Erkrankungen der Gallenblase
und der Gallenwege wird hier nicht detailliert eingegangen.
P Die Sonografie ist das wichtigste
bildgebende Verfahren bei diffusen
und fokalen Lebererkrankungen.
Indikationen zur sonografischen Untersuchung der Leber
• Diffuse Lebererkrankungen
• Fokale Lebererkrankungen
• Biliäre Erkrankungen
• Vaskuläre Erkrankungen
• Orientierend vor Eingriffen
• (Anatomie, Segmentzuordnung, Normvarianten)
• Verlaufskontrolle (nach Therapie von Malignomen,
ablativen Verfahren, Transplantation, anderen Interventionen)
• Ultraschallgesteuerte Diagnostik und Therapie
Tab. 1
P Technische Verbesserungen:
„harmonic imaging“,
Farb-Doppler-Sonografie,
kontrastverstärkter Ultraschall
Technik der Untersuchung und Segmentanatomie
Untersucht wird mit „curved array“-Schallköpfen und Frequenzen von 3,5–10 MHz
(z. B. zur Beurteilung der Leberoberfläche bei Zirrhose). Durch technische Verbesserungen,
wie das „harmonic imaging“ oder die Kombination aus fundamentalem Schall
und der „compound scan“-Methode konnte sowohl die Eindringtiefe als auch die Auflösung
verbessert werden. Die Farb-Doppler-Sonografie (FDS) kommt zur Beurteilung
der Gefäße zum Einsatz. Modifikationen des „contrast harmonic imaging“ erlauben es,
bei niedriger Schallenergie („mechanical index“) Echokontrastverstärker einzusetzen
(CEUS). Insbesondere fokale Läsionen sollten den Lebersegmenten nach Couinaud
zugeordnet werden (Abb. 1), die sich operativ gezielt entfernen lassen [2, 3, 15].
15

Abb. 1
Lebersegmente nach Couinaud.
Die Segmente ergeben sich durch die Schnittstellen von Lebervenen und Pfortaderästen.
Segment I entspricht dem Lobus caudatus, Segment IV dem Lobus quadratus. Letzterer wird
rechts durch die hier nicht dargestellte Gallenblase begrenzt und links durch den Pfortaderhauptstamm.
P Fettleber, chronische Hepatitis,
Leberfibrose und Leberzirrhose sind
wichtige diffuse Lebererkrankungen
mit typischen sonografischen
Charakteristika.
Die Größenbestimmung der Leber ist nicht exakt, meist werden Vertikal- und Tiefendurchmesser
in der rechten Medioklavikularlinie (MCL) bestimmt. Vor Resektionen ist
die viel genauere Volumetrie der Computertomografie (CT) sinnvoll. Die Form der
Leber ist ebenfalls variabel, ist aber als Einzelparameter gering aussagekräftig [1], es
sei denn, es finden sich typische Veränderungen der Oberfläche wie bei der Zirrhose.
„Diffuse“ parenchymatöse Lebererkrankungen
Tab. 2
Diffuse Erkrankung
Fettleber
Akute und
chronische
Hepatitis
Akute und chronische
Stauungsleber
Vaskuläre
Erkrankungen
Fibrose
Zirrhose
Kommentar
Charakteristisch echogene, helle („bright“) Leber ab
ca. 30% Verfettung der Hepatozyten, posteriore
Schallabschwächung bei starker Verfettung. Zonale
Minderverfettungen in einer hellen Leber sprechen für
eine ausgeprägte Verfettung.
Kein sicheres sonomorphologisches Korrelat, akut eher
echoarm, bei fulminanter Hepatitis sind Zeichen der
portalen Hypertension möglich. Lymphknoten im
Ligamentum hepatoduodenale und eine Verfettung
sind gehäuft bei Hepatitis C nachweisbar.
Aszites und erweiterte Lebervenen sind charakteristisch,
bei längerem Verlauf entsteht eine Fibrose oder
Zirrhose.
Inhomogene, eher echogene Areale und Vergrößerung
des Lobus caudatus bei Budd-Chiari-Syndrom,
ektatische Gefäße beim Morbus Osler.
Uncharakteristisch grobe und ungleichmäßige Binnenechos
sind möglich. Abgrenzung zur Verfettung und
Zirrhose schwierig. (Transiente Elastografie?)
Gebuckelte Oberfläche und Zeichen der portalen
Hypertension sind sehr sensitiv und spezifisch, die
Lebergröße korreliert mit der Prognose. Zusatzinformationen
über FDS und Hilfsparameter wie
Aszites, Kollateralen, Milzvergrößerung.
16

Diffuse Lebererkrankungen
Tabelle 2 zeigt die in der Sonografie fassbaren Befunde bei diffusen Erkrankungen. Die
Leberverfettung lässt sich ab etwa 30% Verfettung der Hepatozyten nachweisen und
zeigt dann eine zunehmende Echogenität mit potenzieller posteriorer Schallabschwächung.
Der Verfettungsgrad korreliert auch mit dem Ausmaß zonaler Minderverfettung.
Die Lebervenen sind schlechter erkennbar als in der normalen Leber. Bei
schwerer Fettleberhepatitis kann eine portale Hypertension auftreten. Die Sonografie
ist auch ein wichtiger Baustein bei der Etablierung der Diagnose einer nicht-alkoholischen
Steatohepatitis (NASH). Die mikrovesikuläre Verfettung (teilweise auch bei
NASH, typisch für die Schwangerschaftsfettleber) ist meist nicht darzustellen. Eine
zonale Minderverfettung kann tumorartig imponieren und löst eine weitere Diagnostik
aus (Abb. 2).
P Fettleber: weiße Leber, eventuell
fokale Minderverfettung
Abb. 2
Fettleber mit regional
minder- oder mehrverfetteten
Arealen bei
Adipositas und
Diabetes mellitus.
Bei der akuten Hepatitis ist das sonografische Erscheinungsbild uncharakteristisch.
Die Bedeutung der Sonografie liegt hier im Ausschluss einer mechanischen Cholestase
oder eines chronischen Leberleidens (Tumor, Zirrhose). Die Echogenität ist normal
oder etwas vermindert. Als Begleitphänomene können eine mäßige Splenomegalie
und eine wandverdickte und leere Gallenblase beobachtet werden. Bei sehr schweren
Verläufen kann Aszites als Ausdruck einer beginnenden portalen Hypertension auftreten.
Lymphknoten im Bereich des Ligamentum hepatoduodenale [4] korrelieren mit
der Aktivität einer chronischen Hepatitis C, werden aber auch bei der EBV-Infektion
oder bei primär biliärer Zirrhose gefunden. Im weiteren Verlauf können Inhomogenitäten
bis hin zu nodulären Veränderungen auftreten, z. B. beim Morbus Wilson.
P Uncharakteristisches Bild
bei der akuten Hepatitis
Die akute und chronische Stauungsleber lässt sich sonografisch gut charakterisieren.
Nach längerer Laufzeit kann eine Fibrose oder Zirrhose entstehen (cirrhose cardiaque).
Aszites ist fast immer vorhanden.
Das sonografische Erscheinungsbild ist bei Fibrose und Zirrhose variabel. Eine frühe
Zirrhose kann sonografisch entgehen. Mit einer neuen Methode zur Bestimmung der
Lebersteife, der sogenannten transienten Elastografie, lässt sich der Schweregrad der
Fibrose oder Zirrhose relativ gut bestimmen. Besonders gut ist die Korrelation von
FibroScan® und Leberhistologie bei homogenen Krankheitsbildern wie bei der
Hepatitis C. Hier kann sogar auf das Ausmaß der portalen Hypertension geschlossen
werden [7, 16]. Nachteil ist, dass das Gerät allein für diese Messung geeignet ist. Bei
fortgeschrittener Zirrhose ist die Diagnose kein Problem (Abb. 3).
P Fibrose und frühe Zirrhose sind
manchmal schwer zu beurteilen.
FibroScan® korreliert gut mit Leberhistologie
bei der Leberfibrose.
17

Abb. 3
P Aszites, Splenomegalie, Kollateralen,
monophasischer Fluss in den Lebervenen
und langsamer Fluss in der Pfortader
als Kriterien für eine Leberzirrhose.
Dekompensierte Zirrhose.
Gebuckelte Oberfläche,
Aszites, inhomogene
Binnenstruktur.
Durch FDS und Hilfsparameter wie Aszites, Splenomegalie und Kollateralennachweis
erhöht sich die Treffsicherheit (Abb. 4). Eine langsame Flussgeschwindigkeit des Pfortaderbluts,
ein monophasisches Lebervenenflussprofil und z. B. eine wiedereröffnete
Umbilikalvene sind Zeichen der portalen Hypertension [8]. Eine portale Hypertension
bei Zirrhose ist aber nicht obligat.
Abb. 4
Befunde bei Zirrhose und portaler Hypertension.
Vaskuläre Veränderungen der Leber
Unter dem Budd-Chiari-Syndrom (BCS) versteht man die postsinusoidale portale
Hypertension, meist bedingt durch den thrombotischen Verschluss oder die Verlegung
der Lebervenen [10]. Eine Häufung findet sich auch bei Frauen mit Nikotinabusus
und Kontrazeptiva. Eine Abflussbehinderung durch Membranen („webs“) wird
in Westeuropa eher selten gesehen. Andere Ursachen sind die Kompression durch
primäre Tumoren oder Metastasen. Die Klinik ist fulminant in Form eines Leber- und
Nierenversagens mit Aszites oder subakut oder chronisch. Im letzten Fall wird häufig
eine Zirrhose fehldiagnostiziert. Durch die Sonografie und FDS werden immer häufiger
komplette und inkomplette Fälle eines BCS diagnostiziert.
P Budd-Chiari-Syndrom: Verschluss
größerer Lebervenen. Fast immer
verbunden mit Aszites.
18

Auch in der konventionellen Sonografie kann ein BCS erkannt werden [2, 3]. Abbildungen
5 und 6 zeigen ein BCS. Der Lobus caudatus kann echoarm wie ein Tumor
wirken und die Vena cava inferior komprimieren.
Abb. 5
Subakutes BCS mit Aszites,
verschmälerten, echo-
genen Lebervenen (LV)
und verdickter Gallenblasenwand
(GB).
Abb. 6
Akutes BCS.
Längsschnitt über der Vena
cava inferior (VCI), die durch
den akut vergrößerten
Lobus caudatus (LC) hochgradig
komprimiert wird.
Dies führte zu einer unteren
Einfluss-Stauung. Komplette
Beseitigung der
Problematik durch einen
transjugulären intrahepatischen
portosystemischen
Stent-Shunt (TIPS).
Gut darstellbar ist auch eine frische oder chronische Thrombose der Pfortader. Akut
imponiert die Thrombose durch ein weites Gefäß mit echogenem „Inhalt“. Nach kurzer
Zeit geht die Thrombose in die kavernöse Transformation über.
Beim Morbus Osler-Weber-Rendu handelt es sich um eine seltene hereditäre Erkrankung
mit Ausbildung von multiplen Angiodysplasien, die sich gewöhnlich im
Gastrointestinaltrakt manifestieren. In der Leber können korkenzieherartige Gefäßmalformationen
nachweisbar sein (Abb. 7). Es können sich große arteriovenöse Shunts
ausbilden, die zu einer Herzinsuffizienz führen. Der hepatische Befall kann diagnostiziert
werden, wenn der Durchmesser der Arteria hepatica communis mehr als 1 cm
beträgt [5].
P Arteriovenöse Shunts beim
Morbus Osler-Weber-Rendu
Abb. 7
Typische intrahepatische Gefäßmalformationen bei Morbus Osler.
In der FDS zahlreiche arteriovenöse Shunts (Abb. rechts).
19

Fokale Läsionen
Die Detektion und Charakterisierung von Leberherden ist eine Domäne der Sonografie.
Die Diagnosen Zyste, Hämangiom, fokal noduläre Hyperplasie, Abszess oder Echinococcus
cysticus sind heute sehr sicher rein sonografisch zu stellen, sofern kein Verdacht
auf eine maligne Erkrankung besteht. Bei bekannten malignen Erkrankungen
oder dem Verdacht darauf, sollte die Abklärung eines Leberherds bei Unklarheiten
bioptisch erfolgen, wenn davon therapeutische Entscheidungen abhängig gemacht
werden.
Leberzysten (kongenital, dysontogenetisch) werden in 1–3% der Fälle gefunden.
Erst ab einer Größe von mehr als 10 cm treten gewöhnlich Beschwerden auf. Da sie
mit einer klaren Flüssigkeit gefüllt sind, erscheint ihr Inhalt echofrei.
P Fokale Leberläsionen sind eine
Domäne der Sonografie.
P Leberzysten sind echofrei, Beschwerden
erst ab etwa 10 cm Durchmesser.
Während bei vereinzelten typischen Zysten keine weitere Diagnostik nötig ist, sind je
nach Fragestellung komplexe Zysten anders zu werten.
Solide Läsionen können heute mit Kontrastverstärkern und entsprechenden Geräten
untersucht werden (CEUS „contrast-enhanced ultrasonography). Bei den Kontrastverstärkern
handelt es sich um ca. 7 µm große gasgefüllte Fett-Tröpfchen, die mit geringer
phaseninvertierter Schallenergie zum Schwingen angeregt werden. Somit kann
man über Minuten das Perfusionsverhalten der Leber und ihrer Läsionen studieren. Es
wurden ähnlich wie beim Dreiphasen-CT typische Perfusionsmuster erarbeitet, die
nun auch die Beurteilung der arteriellen, portalvenösen und Parenchym- oder Spätphase
im Ultraschall erlauben. Abbildung 8 zeigt schematisch das typische Verhalten
der Läsionen.
P Solide Läsionen: Untersuchung durch
Kontrastverstärkung (CEUS)
Nativ
Früharteriell
Portal-venös
Spätphase
Abb. 8
Hämangiom
Adenom
Fokal-noduläre Hyperplasie
Abszess
Metastase
Typische Perfusionsmuster
von Läsionen in der CEUS.
20

Das kapilläre und kavernöse Hämangiom stellt einen häufigen sonografischen
Befund dar. Es handelt sich um ektatische Gefäßstrukturen mit geringem Blutfluss. Bis
zu einer Größe von ca. 3 cm haben Hämangiome ein sonografisch typisches Erscheinungsbild
(Abb. 9).
P Irisblendenphänomen
beim Hämangiom
Abb. 9
Typische Hämangiome.
Echogene, relativ scharf
begrenzte Herde im rechten
Leberlappen. Im oberen
Anteil des größeren
Hämangioms sieht man
ein Gefäß.
Wie in der kontrastmittelgestützten CT zeigt das typische Hämangiom in der arteriellen
Phase auch in der CEUS meist ein peripheres globuläres Enhancement und läuft
dann von außen nach innen zu (Irisblendenphänomen) [11, 17]. In der Spätphase
kann es gegenüber der Umgebung hyperreflexiv bleiben. Fibrose- oder Thromboseareale
bleiben ausgespart, was die Diagnose erschweren kann.
Das Leberadenom ist ein seltener und gutartiger Befund und schwierig zu diagnostizieren,
da er keine eindeutige Sonomorphologie zeigt und auch in anderer Bildgebung
keine beweisenden Befunde liefert [17]. Da Übergänge in ein hepatozelluläres
Karzinom beschrieben wurden, sollte eine histologische Sicherung und gegebenenfalls
die Resektion angestrebt werden. Da Hormone das Wachstum auslösen können,
sollte die Anamnese nach Kontrazeptiva und Anabolika fragen. In der CEUS ist besonders
auf die manchmal sehr kurze früharterielle Phase zu achten. Oft ist das Adenom
nur für wenige Sekunden zu sehen, ehe es sich der Umgebung angleicht. Gegenüber
der fokal nodulären Hyperplasie fehlen der Narbenstern und die prominenten Gefäße
sowie arterioportale Fisteln.
Die fokal noduläre Hyperplasie (FNH) ist ein gutartiger und relativ häufiger Befund.
Sie tritt unilokulär oder multilokulär auf. Es sind alle Leberzelltypen vorhanden,
aber in zum Teil veränderter Form. Diese trifft vor allem auf die Gallengänge zu, sodass
der Galleabfluss behindert ist. In der FDS und CEUS (s. Abb. 8) zeigt sich eine ausgeprägte
arterielle Phase, auch in der Spätphase verbleibt die Läsion meist hyperreflexiv
(Abb. 10).
P Ein Leberadenom wächst
meist Hormon-abhängig.
P FNH: prominente Gefäße,
Narbenstern
Sind diese Befunde vorhanden, kann auf eine Biopsie verzichtet werden. Im Gegensatz
zur früheren Ansicht muss heute nicht unbedingt bei Diagnosestellung einer
FNH auf orale Antikonzeptiva verzichtet werden [9].
Abb. 10
FNH ca. 30 sec nach Injektion
eines Echokontrastverstärkers
in der CEUS.
Die Läsion ist bereits hyperreflexiv,
während das
Parenchym der Umgebung
noch echoarm erscheint.
21

Maligne Tumoren
Metastasen stellen die häufigsten bösartigen Herdbefunde der Leber dar. Sie haben
keine Pfortaderdurchblutung und keine Sinusoide. Deshalb sind sie in der Parenchymphase
oft als ausgestanzte Löcher zu sehen (s. Abb. 8), da das Kontrastmittel bereits
abgeflossen ist [12, 13, 17]. Hier sind manchmal Herde mit einem Durchmesser von
unter 5 mm darstellbar, was das therapeutische Vorgehen bei Tumoren entscheidend
beeinflusst. In der arteriellen Phase zeigen Metastasen ein peripheres oder zentrales
Enhancement. Unter Chemotherapie oder nach ablativen Verfahren kann das Fehlen
dieser Durchblutung als Therapieerfolg gewertet werden. In der DEGUM-Multicenterstudie
und in der französischen Multicenterstudie [12, 13] erwies sich CEUS als den
anderen Verfahren wie der CT und der Magnetresonanztomografie (MRT) zumindest
ebenbürtig. Die besondere Qualität der DEGUM-Studie besteht in der histologischen
Sicherung von 1006 der 1349 untersuchten Läsionen [12]. Es konnte eine Sensitivität
von 95,8% und eine Spezifität von 83,1% für alle Läsionen erreicht werden. Die Werte
für Läsionen eines Durchmessers von über 2 cm lagen bei 96,5% bzw. 86%, für Läsionen
unter 2 cm bei 93,3% bzw. 75,9% [12]. Frühere Studien haben gezeigt, dass sich
bei zugrunde liegender maligner Erkrankung die CEUS auch zur Detektion von in der
Nativsonografie okkulten Metastasen eignet. Zeigen Metastasen früharteriell ein starkes
Enhancement, sollte an einen neuroendokrinen Tumor gedacht werden (s. Titelbild
a und b). Hilfreich ist hier auch die Bestimmung des Tumormarkers „Chromogranin
A“.
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) entsteht in unseren Breiten in 80% der Fälle
auf dem Boden einer Zirrhose. Grundsätzlich stellte jede Form einer Zirrhose einen
Risikofaktor für ein HCC dar. Bei einem Herd in einer Zirrhose und einem Alpha-1-Fetoprotein
von mehr als 400 ng/ml ist die Diagnose „HCC“ gesichert. Eine Biopsie ist
nur bei therapeutischen Konsequenzen gerechtfertigt [14]. Bei wenigen und kleinen
Herden kann die perkutane Ethanolinjektion (PEI) oder Thermo- oder Kryoablation
mit verschiedenen Techniken sinnvoll sein, die meist sonografiegesteuert erfolgen.
Typisch sind echokomplexe Herde in einer Zirrhose, auch als Mosaikmuster bezeichnet
(Abb. 11).
P Lebermetastasen: keine Perfusion
in der Parenchymphase
P HCC: meist bei Zirrhose, das
„Mosaikzeichen“ kann weiterhelfen.
Abb. 11
Großes HCC bei einer
Zirrhose durch Hepatitis B.
Die Läsion zeigt sich echokomplex
(Mosaikmuster).
Bei fortgeschrittenen und schlecht differenzierten Karzinomen zeigt sich in der CEUS
eine Aussparung in der Parenchymphase. Bei kleineren HCC in einer Zirrhose ist das
Kontrastmittelverhalten aber nicht immer zuverlässig. Die Abgrenzung zu einem Regeneratknoten
ist dann nur über die Biopsie möglich, aber auch hier histologisch
schwierig. Bei einer Autopsie wird in 70–90% der Fälle ein Tumorthrombus in die
Pfortader gefunden. Wegen der verschiedenen Therapieoptionen, jetzt auch medikamentös,
ist ein differenzierter Diagnosealgorithmus erforderlich (Abb. 12).
22

AFP normal
US, AFP alle 6 Monate
Abb. 12
AFP hoch Spiral-CT US, AFP alle 6 Monate
nein
Fokale
Läsion
Sonografie und AFP
alle 6 Monate
Child-Pugh A
Kein HCC
US, AFP alle 6 Monate
ja
Herd < 1 cm
US alle 3 Monate
HCC
Herd > 2 cm
AFP > 400 ng/ml, CT, MRT
HCC
Herd > 1 cm
Herd 2 cm Biopsie HCC
Vorgehen bei auf HCC-verdächtigten Herden der Leber.
Das cholangiozelluläre Karzinom (CCC) kann als Klatskintyp mit luminaler Okklusion
der Gallengänge oder als peripherer Typ in Form einer uncharakteristischen fokalen
Läsion imponieren.
Abszesse
Leberabszesse sind Eiteransammlungen, die hämatogen über die Pfortader oder Arterie,
biliär, perkutan iatrogen oder traumatisch oder infiltrierend entstanden sein
können. Frische Abszesse sind echoarm, wenn das nekrotische Gewebe sich noch
nicht verflüssigt hat. Nach kurzer Zeit bildet sich ein peripherer Reaktionssaum, der
Kontrastmittel aufnimmt. Das Zentrum des Abzesses kann feine Schwebeteilchen zeigen
(Amöbenabszess) oder aber auch grobe Reflexe durch Lufteinschlüsse, Verkalkungen
oder Septen. In der CEUS bleibt das nekrotische Zentrum stets ausgespart.
Der Echinococcus cysticus oder granulosus kann – abhängig von den Stadien –
mit hoher Sicherheit sonografisch diagnostiziert werden. Bestätigt wird die Diagnose
durch die Serologie. Auch die kurative Therapie kann in erfahrenen Händen sonografisch
gesteuert durch eine Aspiration und Alkoholinstillation (PAIR) erfolgen. Die WHO
hat eine sonografische Klassifikation vorgestellt [6].
P Echinococcus: sichere Diagnose
durch Ultraschall und Serologie,
Aspiration und Alkoholinstillation
zur Therapie.
Sonografisch gesteuerte Diagnostik und Therapie
Auch bei diffusen Erkrankungen sollte die Punktion sonografiegesteuert erfolgen. Leberherde
können in der Regel ab einer Größe von 1 cm punktiert werden. Ernstere
Komplikationen nach ultraschallgezielter Punktion von Leberherden sind selten. Die
Letalität beträgt 0,08%. Komplikationen wie Blutung, eine gallige Peritonitis, eine Verschleppung
von Tumorzellen, Hämatome oder eine Peritonitis anderer Ursache wurden
bei 0,5% aller Punktionen beschrieben. Die Gesamtrate aller, auch der leichten
Komplikationen, beträgt 5%. Eine Verschleppung von Tumorzellen in den Stichkanal
kommt nur selten vor (0,05%) und führt nicht zu einer Verkürzung der Lebensdauer
des Patienten. Tabelle 3 zeigt therapeutische Verfahren, die heute sonografiegesteuert
durchgeführt werden.
Sonografiegesteuerte therapeutische Verfahren
Tab. 3
• Radiofrequenzthermoablation (HCC, Metastasen)
• Kryoablation
• Abzessdrainage, Verödung
• Perkutane Gallengangsdrainage
• Endosonografisch gesteuerte Gallengangsdrainage
• Steuerung und Verlaufskontrolle bei TIPS
23

Zu empfehlende Literatur
Literatur
1 Ochs A, Rottler RM, Schölmerich J.
Clinical relevance of abnormal liver findings with ultrasound.
Hepatogastroenterology 1994; 41: 9–15.
2 Ochs A.
Leberherdbefunde und Lebergefäßveränderungen.
In: Sonographie – Schritt für Schritt zur Diagnose. M. Gross (Hrsg.).
Elsevier, München; Urban & Fischer. 1. Auflage 2007, 106–133.
3 Ochs A.
Sonografie der Leber.
Falk Foundation e.V. (Hrsg.) 20. komplett aktualisierte Auflage 2008.
4 Dietrich CF, Lee JH, Herrmann G, Teuber G, Roth WK, Caspary WF, Zeuzem S.
Enlargement of perihepatic lymph nodes in relation to liver histology and viremia
in patients with chronic hepatitis C.
Hepatology 1997; 26: 467–472.
5 Caselitz M, Bahr MJ, Bleck JS, Chavan A, Manns MP, Wagner S, Gebel M.
Sonographic criteria for the diagnosis of hepatic involvement in hereditary
hemorrhagic telangiectasia (HHT).
Hepatology 2003; 37: 1139–1146.
6 Richter J, Hatz C, Häussinger D.
Ultrasound in tropical and parasitic diseases.
Lancet 2003; 362: 900–902.
7 Friedrich-Rust M, Zeuzem S.
Nicht invasive Beurteilung des Leberfibrosestadiums mit der transienten
Elastografie (FibroScan): Aktueller Stand und Perspektiven.
Z Gastroenterol 2007; 45: 387–394.
8 Haag K, Rössle M, Ochs A, Huber M, Siegerstetter V, Olschewski M, Berger E,
Lu S, Blum HE.
Correlation of duplex sonography findings and portal pressure in 375 patients
with portal hypertension.
Am J Roentgenol 1999; 172: 631–635.
9 Mathieu D, Kobeiter H, Maison P, Rahmouni A, Cherqui D, Zafrani ES, Dhumeaux D.
Oral contraceptive use and focal nodular hyperplasia of the liver.
Gastroenterology 2000; 118: 560–564.
10 Menon KV, Shah V, Kamath PS.
The Budd-Chiari syndrome.
N Engl J Med 2004; 350: 578–585.
11 Dietrich CF, Mertens JC, Braden B, Schuessler G, Ott M, Ignee A.
Contrast-enhanced ultrasound of histologically proven liver hemangiomas.
Hepatology 2007; 45: 1139–1145.
12 Strobel D, Seitz K, Blank W, Schuler A, Dietrich C, von Herbay A, Friedrich-Rust M,
Kunze G, Becker D, Will U, Kratzer W, Albert FW, Pachmann C, Dirks K, Strunk H,
Greis C, Bernatik T.
Contrast-enhanced ultrasound for the characterization of focal liver lesions –
Diagnostic accuracy in clinical practice (DEGUM multicenter trial).
Ultraschall Med 2008; 29: 499–505.
24

13 Tranquart F, Correas JM, Ladam Marcus V, Manzoni P, Vilgrain V, Aube C, Elmaleh A,
Chami L, Claudon M, Cuilleron M, Diris B, Garibaldi F, Lucidarme O, Marion D,
Beziat C, Rode A, Tasu JP, Trillaud H, Bleuzen A, Le Gouge A, Giraudeau B, Rusch E.
[Real-time contrast-enhanced ultrasound in the evaluation of focal liver lesions:
diagnostic efficacy and economical issues from a French multicentric study]
[Artikel in Französisch].
J Radiol 2009; 90: 109–122.
Literatur
14 Allgaier HP, Blum U, Deibert P, Spangenberg HC, Blum HE.
Diagnostik des hepatozellulären Karzinoms.
Schweiz Med Wochenschr 1996; 126: 1975–1983.
15 Takayasu K, Okuda K.
Imaging in Liver Disease. From Diagnosis to Treatment.
Oxford University Press, Oxford, New York, Tokyo, 1st edition 1997.
16 Vizzutti F, Arena U, Romanelli RG, Rega L, Foschi M, Colagrande S, Petrarca A,
Moscarella S, Belli G, Zignego AL, Marra F, Laffi G, Pinzani M.
Liver stiffness measurement predicts severe portal hypertension in patients with
HCV-related cirrhosis.
Hepatology 2007; 45: 1290–1297.
17 Wermke W, Gaßmann B.
Tumordiagnostik der Leber mit Echosignalverstärker – Farbatlas. Springer-Verlag
Berlin, Heidelberg, New York, 1998.
25

Fragen zur Sonografie der Leber
Frage 1:
Das Hämangiom zeigt im kontrastverstärkten Ultraschall
typischerweise
w Ein globuläres Ringenhancement und das Irisblendenphänomen
w Ein Auswaschen in der Parenchymphase
w Eine fehlende Kontrastmittelaufnahme
w Ausgeprägte arterielle Gefäße in der Läsion
w Signale erst ab einem Durchmesser von über 5 cm
Frage 2:
Die Farb-Doppler-Sonografie ist nützlich
w In der Detektion des Budd-Chiari-Syndroms
w Bei der Suche nach Kollateralen
w Zur Verlaufskontrolle nach einer Lebertransplantation
w Zur Nachkontrolle nach einer Leberpunktion
w Bei allen oben genannten Punkten
Frage 3:
Die Sonografie der Leber bei chronischer Hepatitis C
w Ist zur Bestimmung des Entzündungsausmaßes geeignet
w Ersetzt die Bestimmung der Transaminasen und der Viruslast
w Sollte zur Verlaufskontrolle Lymphknoten im Ligamentum hepatoduodenale
erfassen
w Ist sinnlos beim Screening auf ein hepatozelluläres Karzinom
w Ersetzt die Punktion bei Verdacht auf eine frühe Fibrose
Falk
Gastro-Kolleg
Leber und
Gallenwege
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
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ist nur online möglich.
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www.falkfoundation.de.
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können Sie sich anmelden und die Fragen
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Frage 4:
Welche Aussage zur fokal nodulären Hyperplasie (FNH) ist richtig?
w Eine Biopsie ist immer erforderlich
w Beim Nachweis muss eine Resektion erfolgen
w Die FNH kann durch Laborwerte ausgeschlossen werden
w Die FNH erfordert bei eindeutigen Befunden in der kontrastverstärkten Sonografie
keine weiteren Maßnahmen
w Kontrazeptiva müssen beim Nachweis einer FNH auf jeden Fall abgesetzt werden
Frage 5:
Welche Aussage zum Budd-Chiari-Syndrom (BCS) ist richtig?
w Es handelt sich um einen Verschluss größerer Lebervenen
w Die Bildung von Aszites ist eine Rarität
w Die Diagnose kann nur durch eine Laparoskopie gestellt werden
w Ein BCS heilt in der Regel spontan und folgenlos aus
w Das BCS ist eine typische Erkrankung des Kindesalters
Wichtig:
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Falk Gastro-Kolleg
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Frage 6:
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) zeigt in der Sonografie
w Stets eine homogene Binnenstruktur
w Eindeutige morphologische Kriterien, die eine Biopsie entbehrlich machen
w Veränderungen, die auf die Höhe des Alpha-1-Fetoproteins schließen lassen
w Pathognomonische Veränderungen, wenn das sogenannte Mosaikzeichen
und ein Einbruch in einen Pfortaderast sichtbar sind
w Kontrastverstärkt keinerlei „Anfärbung“
Falk
Gastro-Kolleg
Leber und
Gallenwege
Frage 7:
Für die Fettleber ist korrekt:
w Sie zeigt sich sonografisch als „weiße“ Leber
w Zonale Minderverfettungen in einer Fettleber weisen auf einen hohen
Verfettungsgrad hin
w Die mikrovesikuläre Verfettung ist sonografisch meist nicht zu erfassen
w Die entzündliche Komponente bei NASH ist sonografisch nicht erfassbar
w Alle oben genannten Antworten sind richtig
Frage 8:
Welcher Parameter erlaubt nicht die Diagnose einer Zirrhose?
w Nachweis von Aszites
w Splenomegalie
w Lymphknotenvergrößerung im Ligamentum hepatoduodenale
w Monophasischer Fluss in den Lebervenen
w Wiedereröffnete Umbilikalvene
Frage 9:
Was trifft für das Leberadenom zu?
w Es zeigt eine eindeutige Sonomorphologie
w Es sind bei Verdacht keine Biopsie und keine Therapie erforderlich
w Das Leberadenom kann in der CEUS für Sekunden früharteriell sichtbar werden
w Hormone spielen keine Rolle
w Der zentrale „Narbenstern“ ist in der FDS perfundiert
Frage 10:
Welche Aussage zum Echinococcus cysticus ist richtig?
w Echinococcus cysticus kann in entsprechenden Stadien durch Alkoholinstillation
(PAIR) kurativ behandelt werden
w Eine Punktion führt regelhaft zu einem anaphylaktischen Schock
w Die Diagnose erfolgt ausschließlich chirurgisch
w Die Serologie ist unzuverlässig
w Nierenzysten sind bei Leberbefall obligat
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