Download des Kurzberichts - Dr. Falk Pharma GmbH

Nürnberg, 12. September 2013
Gastroenterologie
in Nürnberg
Falk Mittagssymposium:
Update – Autoimmune Lebererkrankungen
anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für
Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS), Viszeralmedizin 2013
Wissenschaftliche
Leitung
Referenten
Prof. Dr. G. Gerken
Universitätsklinikum
Essen
Prof. Dr. C. Schramm Prof. Dr. C. P. Strassburg PD Dr. K. Herzer
Universitätsklinikum Universitätsklinikum Universitätsklinikum
Eppendorf, Hamburg Bonn Essen
1

Falk Symposien, Workshops
und Seminare
Falk Workshop
Pathophysiology and Treatment
of Cholangiocarcinoma
Tübingen
23. – 24. Januar 2014
Falk Seminar
XV. Gastroenterologie-
Seminarwoche Titisee
Titisee
15. – 19. Februar 2014
Falk Symposium 192
IBD 2014: Thinking Out of the Box
Paris, Frankreich
30. – 31. Mai 2014
Falk Seminar
VI. Potsdamer
Gastroenterologisches Seminar
Potsdam
13. – 14. Juni 2014
Falk Symposium 193
Celiac Disease and
Other Small Bowel Disorders
Amsterdam, Niederlande
5. – 6. September 2014
VII. Falk Gastro-Konferenz
Freiburg
8. – 11. Oktober 2014
Falk Symposium 194 (Part I)
XXIII International Bile Acid Meeting
Bile Acids as Signal Integrators and
Metabolic Modulators
8. – 9. Oktober 2014
Falk Symposium 195 (Part II)
Challenges and Management
of Liver Cirrhosis
10. – 11. Oktober 2014
Kongressabteilung
Tel.: 0761/1514-0
Fax: 0761/1514-359
E-Mail: symposia@falkfoundation.de
www.falkfoundation.de

Falk Mittagssymposium „Update – Autoimmune Lebererkrankungen"
Lebertransplantation –
häufig eine Folge
autoimmuner
Lebererkrankungen
Die Autoimmunhepatitis (AIH),
die primär biliäre Zirrhose (PBC)
und die primär sklerosierende
Cholangitis (PSC) sind nicht
selten die Ursache, wenn eine
Lebertransplantation ansteht.
Was bei der Diagnostik und
Therapie dieser Autoimmunerkrankungen
zu beachten ist,
um schwere Verläufe bis hin
zur Notwendigkeit einer Organtransplantation
abzuwenden,
war Thema eines Mittagssymposiums
der Falk Foundation e.V.
bei der Jahrestagung der
Deutschen Gesellschaft für Verdauungs-
und Stoffwechselkrankheiten
(DGVS), Viszeralmedizin
2013, in Nürnberg.
Diskutiert wurde ferner, wann
eine Lebertransplantation angezeigt
ist, wie bei der Allokation
vorzugehen ist und
was bei der Nachsorge der
Patienten bedeutsam ist.
Autoimmunerkrankungen der Leber
werden laut Prof. Dr. G. Gerken, Essen,
in ihrer Bedeutung noch oft unterschätzt
und zudem häufig unterdiagnostiziert.
Dabei sind Erkrankungen wie
die Autoimmunhepatitis (AIH), die PBC
und die PSC mit einem hohen Risiko für
eine chronisch progrediente Leberschädigung,
die Entwicklung einer Leberzirrhose
und eines hepatozellulären
Karzinoms (HCC) behaftet.
Diagnostik und
Therapie autoimmuner
Lebererkrankungen
Welche Pathophysiologie den jeweiligen
Krankheitsbildern zugrunde liegt, welche
Charakteristika die einzelnen Krankheitsbilder
aufweisen, wie sie sich voneinander
unterscheiden und was
diagnostisch relevant ist, berichtete
Prof. Dr. C. Schramm, Hamburg. Die Therapie
der verschiedenen Autoimmunerkrankungen
war hingegen das Thema
von Prof. Dr. C.P. Strassburg, Bonn. Der
Hepatologe erläuterte, warum die Behandlung
mit Ursodesoxycholsäure Standard
bei der PBC ist, welche Strategien
aktuell bei der Behandlung der PSC verfolgt
werden und wie bei der AIH vorzugehen
ist, um eine Remission zu induzieren
und zu erhalten.
Schwerpunktthema:
Lebertransplantation
Ein Schwerpunktthema des Symposiums
war die Lebertransplantation aufgrund
autoimmuner Lebererkrankungen.
Wann ein solcher Eingriff zu
erwägen ist und wie dann vorzugehen
ist, erläuterte PD Dr. K. Herzer, Essen.
Sie betonte zugleich die hohe Bedeutung
einer regelmäßigen und standardisierten
Nachsorge, die in enger
Kooperation des Transplantationszentrums
mit dem behandelnden
Hausarzt und Gastroenterologen des
jeweiligen Patienten erfolgen sollte.
Denn es müssen nach dem Eingriff alle
Register gezogen werden, um den Organverlust
abzuwenden und außerdem
dem erneuten Auftreten der Grunderkrankung
entgegenzuwirken.
Kommt es zur Rekurrenz der Grunderkrankung,
so wird die erneute Autoimmunerkrankung
praktisch ebenso behandelt
wie vor der Transplantation.
3

Falk Mittagssymposium „Update – Autoimmune Lebererkrankungen"
PBC und PSC –
rechtzeitig an die cholestatischen
Lebererkrankungen denken
Sowohl die primär biliäre
Zirrhose (PBC) als auch die
primär sklerosierende Cholangitis
(PSC) sind mit einem
erhöhten Risiko für die Entwicklung
einer Leberzirrhose
und eines Leberzellkarzinoms
behaftet. Es ist deshalb
wichtig, bei entsprechender
Klinik frühzeitig an
eine autoimmune Lebererkrankung
zu denken, um
eine effektive Frühtherapie
zu ermöglichen.
Die häufigste autoimmune Lebererkrankung
ist laut Prof. Dr. C. Schramm,
Hamburg, die primär biliäre Zirrhose
(PBC), ein Krankheitsbild, das durch
eine chronische Entzündung der kleinen
Gallenwege sowie fibrotische Veränderungen
und eine Duktopenie gekennzeichnet
ist.
Zu etwa 90% sind Frauen betroffen, die
Erkrankung manifestiert sich im Allgemeinen
im mittleren Lebensalter und
kann im weiteren Verlauf in eine Leberzirrhose
münden.
Auch bei Männern
an die PBC denken
Auch wenn der Anteil der Frauen bei
Weitem dominiert, darf nicht vergessen
werden, dass es auch Männer mit einer
PBC gibt. Bei ihnen wird sie oft unterschätzt.
„Die Diagnosestellung ist jedoch
wichtig, da die PBC bei Männern
oft einen aggressiveren Verlauf als bei
Frauen nimmt“, betonte Prof. Schramm.
Männer sprechen zudem weniger gut
auf die Medikation an und entwickeln
Abb. 1: Primär biliäre Zirrhose: ERC-Befund
4

überproportional häufig eine Leberzirrhose.
Die Pathogenese der PBC ist multifaktoriell,
neben dem Geschlecht und
dem Alter spielen eine genetische Prädisposition
sowie epigenetische Phänomene
wie auch Infektionen und allgemeine
Umweltfaktoren eine Rolle. Es
kommt im Zusammenspiel der pathogenetischen
Faktoren zum Verlust der
Toleranz gegen mitochondriale Antigene
in biliären Epithelzellen und zur zellulären
und humoralen Immunreaktion
gegen Antigene des Pyruvatdehydrogenase-Komplexes
der inneren Mitochondrienmembran
(PDC-E2).
Die Diagnosestellung stützt sich auf
den Nachweis antimitochondrialer Antikörper
(AMA), die bei 95% der Patienten
vorliegen. Ist das der Fall und sind
die cholestatischen Leberwerte erhöht,
so ist eine bioptische Sicherung der Diagnose
nicht unbedingt erforderlich.
Sie kann jedoch zur Abklärung der entzündlichen
Aktivität der Erkrankung
hilfreich sein.
Unbedingt an eine PBC zu denken ist
bei Symptomen wie Müdigkeit und Fatigue,
die stadienunabhängig auftreten,
sowie bei Juckreiz und Sicca-Syndrom.
PSC – häufig assoziiert
mit einer Colitis ulcerosa
Bei der primär sklerosierenden Cholangitis
(PSC) handelt es sich um eine
chronisch fibrosierende entzündliche
Erkrankung der intra- und extrahepatischen
Gallenwege. Die Erkrankung verläuft
in aller Regel progredient und
mündet innerhalb von 10–20 Jahren in
einer Leberzirrhose. Das Verhältnis
Mann zu Frau beträgt bei dieser cholestatischen
Lebererkrankung 3:2, das
mittlere Erkrankungsalter liegt bei 30–40
Jahren.
Auffällig ist eine enge Assoziation zu
chronisch entzündlichen Darmerkrankungen
(CED): Bei 60–80% der Patienten
liegt eine CED, zumeist eine Colitis
ulcerosa, vor. Es besteht ferner ein erhöhtes
Risiko für die Entwicklung hepatobiliärer
Malignome, insbesondere eines
Cholangiokarzinoms.
Abb. 2: Primär sklerosierende Cholangitis: ERC-Befund
Die Pathogenese ist multifaktoriell,
letztlich aber nicht genau bekannt. Vermutet
wird, dass sich die Erkrankung
auf dem Boden einer genetischen Suszeptibilität,
vermutlich durch äußere
Trigger forciert, entwickelt. Als Trigger
kommen dabei eine mukosale Barrierestörung
sowie toxische Gallensäuren,
die die chronische Entzündung unterhalten
können, infrage.
Die Diagnose der PSC ist laut Prof. Schramm
oft schwierig zu stellen. Sie stützt sich
auf eine MRCP oder ERCP, die Histologie
ist optional. Der Stellenwert der Leberhistologie
liegt dabei vor allem in der
Diagnostik der sogenannten „Smallduct-PSC“,
die ein normales Cholangiogramm
aufweist.
Außerdem kann nur mittels der Histologie
der Leber ein Overlapsyndrom
mit der Autoimmunhepatitis diagnostiziert
werden. „An eine PSC ist vor allem
bei Patienten mit chronisch entzündlicher
Darmerkrankung beim Nachweis
einer Erhöhung der cholestatischen Leberwerte
zu denken“, so Prof. Schramm.
5

Falk Mittagssymposium „Update – Autoimmune Lebererkrankungen"
Autoimmune Lebererkrankungen:
bewährte und neue
Therapiekonzepte
Mit Ursodesoxycholsäure sind
gute Therapiemöglichkeiten
bei der primär biliären Zirrhose
(PBC) gegeben, in absehbarer
Zukunft besteht zudem
Hoffnung auf therapeutische
Neuerungen.
Schwieriger ist die Situation
bei der primär sklerosierenden
Cholangitis (PSC), bei
der noch deutlicher Bedarf
für therapeutische Fortschritte
besteht. Gut zu behandeln
ist die Autoimmunhepatitis,
bei der es nun primär darum
geht, die Nebenwirkungsrate
der Steroide zu minimieren.
Obwohl es sich bei der PBC um eine immunologisch
vermittelte Erkrankung
handelt, sind Immunsuppressiva keine effektive
Therapieoption. Die Standardtherapie
besteht nach Prof. C.P. Strassburg,
Bonn, vielmehr in der Gabe von Ursodesoxycholsäure
(UDC). Durch die Behandlung
mit der Gallensäure kommt
es zu einer Veränderung des Gallensäurepools
und zum Zurückdrängen toxischer
Gallensäuren.
Überlebensvorteile
beim Ansprechen auf
Ursodesoxycholsäure
Sprechen die Patienten auf die Therapie
an, so hat dies auch prognostische Bedeutung.
Zeigt sich etwa ein deutlicher Rückgang
der cholestatischen Leberwerte, so
korreliert dies mit einem besseren Überleben.
Auch eine Normalisierung von Albumin
und Bilirubin unter der Therapie weist
auf eine günstige Prognose hin. „Das Ansprechen
auf eine Behandlung mit Ursodesoxycholsäure
gibt uns Anhaltspunkte
zur Überlebenswahrscheinlichkeit und
Abb. 3: Strukturformel von Ursodesoxycholsäure (UDC)
6

zur Wahrscheinlichkeit einer Transplantationsbedürftigkeit“,
so Prof. Strassburg.
Als noch relativ neue Therapieansätze
bei der PBC stellte er die Kombination
von UDC und dem lokal wirksamen Steroid
Budesonid* vor, das offenbar auch
die Expression von Gallensäuretransportern
induzieren kann. Eine weitere
Therapieoption dürfte sich künftig mit
einer chemisch modifizierten Gallensäure,
der Nor-Ursodesoxycholsäure (Nor-
UDC) realisieren. Die Behandlung mit
Nor-UDC führt zu einer protektiven Bikarbonat-reichen
Galle und vermittelt
ebenfalls günstige Therapieeffekte über
eine Modifikation von hepatobiliären
Transporterproteinen. „Auch die mikrobiologische
Situation muss man im Blick
behalten“, mahnte Prof. Strassburg. So
lässt sich durch eine konsequente Diagnostik
von Keimen in aller Regel eine
Therapieoptimierung erwirken.
Abb. 4: Komplette Remission (ALT und AST im
Normbereich ohne Steroid-spezifische
Nebenwirkungen) unter Budesonid
und Prednison (jeweils in Kombination
mit Azathioprin) nach 6 Monaten
Manns et al., Gastroenterology. 2010;139:1198-1206
Abb. 5: Abnahme Steroid-spezifischer
Nebenwirkungen nach Umstellung
von Prednison auf Budesonid
(jeweils in Kombination mit Azathioprin)
PSC – wann ist eine Lebertransplantation
zu erwägen?
Auch bei der PSC ist Ursodesoxycholsäure**
als Therapieoption zu erwägen, der
Einsatz der Gallensäure ist entsprechend
der EASL-Leitlinien eine mögliche Therapieoption,
wird jedoch nicht explizit
empfohlen. Allerdings zeigen die klinischen
Erfahrungen, dass bei Patienten
mit biochemischem Ansprechen offenbar
ebenfalls eine bessere Prognose resultiert.
Die Therapie der PSC umfasst außerdem
antibiotische Behandlungen
bakterieller Cholangitiden, die durch mikrobiologische
Galleanalysen begleitet
werden sollten, die kalkulierte Endotherapie
und künftig möglicherweise auch
die Behandlung mit der modifizierten
Gallensäure Nor-UDC.
Patienten im fortgeschrittenen Stadium
der PSC sind laut Prof. Strassburg Kandidaten
für eine Lebertransplantation.
Nach der neuesten Revision der Allokationskriterien
im vergangenen Jahr ist die
PSC als sogenannte „Standard-Exception-
Listung“ (SE-Listung) möglich, wenn der
Patient einen relevanten Gewichtsverlust
zeigt, wenn dominante Stenosen vorliegen
oder bakterielle Cholangitiden ohne
Intervention nachweisbar sind.
Budesonid bei der
Autoimmunhepatitis –
gute Wirksamkeit bei
reduzierten Nebenwirkungen
Liegt eine Autoimmunhepatitis mit Erhöhung
der Leberwerte vor, so besteht nach
Prof. Strassburg eine grundsätzliche Therapieindikation.
Ziel ist die Induktion der
Remission und der Remissionserhalt, als
Optionen hierzu kommen eine Monotherapie
mit Prednison oder eine Kombinationstherapie
mit Azathioprin infrage.
Etwa 80% der Patienten sprechen auf
diese Therapiestrategie an. Bei den übrigen
Patienten bieten sich als therapeutische
Alternativen beispielsweise Cyclosporin
an oder auch Mycophenolat.
Eine prospektive randomisierte multizentrische
Doppelblindstudie hat nun
gezeigt, dass sich mit Budesonid, einem
Steroid mit hohem First-pass-Metabolismus,
die Nebenwirkungsrate im Vergleich
zu Prednison stark reduzieren
lässt. Beide Präparate wurden dabei mit
Azathioprin kombiniert. Bei vergleichbar
guten Ansprechraten waren Steroidspezifische
Nebenwirkungen wie Akne,
Stiernacken oder Mondgesicht unter
Budesonid signifikant seltener als
unter Prednison.
Eine komplette Remission – Normalisierung
der Transaminasen ohne Steroidspezifische
Nebenwirkungen – wurde
unter Budesonid hochsignifikant häufiger
erreicht als unter Prednison. Insbesondere
beim Remissionserhalt, bei dem
das Steroid meist langfristig verabreicht
werden muss, ist dies von großem Vorteil.
In der Studie konnte auch gezeigt werden,
dass beim Wechsel von Prednison
auf Budesonid die Nebenwirkungen signifikant
reduziert werden (Abb. 4 und 5).
„Budesonid hat sich in der Studie als
effektiv zur Induktion einer Remission
bei unbehandelten Patienten und auch
bei der Rezidiv-AIH erwiesen“, betonte
Prof. Strassburg.
* Budesonid ist nicht zur Therapie der PBC zugelassen.
** Ursodesoxycholsäure ist nicht zur Therapie der PSC zugelassen.
7

Falk Mittagssymposium „Update – Autoimmune Lebererkrankungen"
PBC, PSC und AIH – Nachsorge
nach der Lebertransplantation
nicht vernachlässigen
Die Lebertransplantation ist
oft die Ultima Ratio, wenn
das Fortschreiten von Autoimmunerkrankungen
der
Leber wie PBC, PSC oder AIH
nicht aufzuhalten ist. Nach
dem Eingriff ist eine konsequente
Nachsorge unerlässlich.
Es sollte alles getan
werden, um den Organerhalt
zu sichern. Im Falle eines
Wiederauftretens der Erkrankung
erfolgt die Behandlung
nach den gleichen Kriterien
wie bei der primären Grundkrankheit.
Virale und nutritiv-toxische Lebererkrankungen
sind nach wie vor die häufigsten
zur Lebertransplantation führenden
Erkrankungen. Allerdings nehmen
autoimmune Lebererkrankungen bereits
einen relevanten Anteil bei den Eingriffen
ein, berichtete PD Dr. K. Herzer,
Essen. So entfallen derzeit 13% der Lebertransplantationen
auf die AIH, zusammen
mit der PBC und der PSC liegt
der Anteil der autoimmunen Lebererkrankungen
am Transplantationszentrum
in Essen bei etwa 20%.
„Standard Exceptions“
als zusätzliches Allokationssystem
Patienten mit einem MELD-Score (Model
for End-stage Liver Disease) von ≥15
sowie einem CTP-Score (Child-Turcotte-
Pugh) von ≥ 7 können ein verbessertes
Überleben nach der Transplantation erwarten
und sind deshalb Kandidaten für
die Listung. Darüber hinaus sollten auch
Patienten mit einem MELD von ≥ 10 sowie
Patienten mit Lebererkrankung und
Komplikationen wie einem neu aufgetretenen
Aszites, einer Enzephalopathie
oder einem hepatorenalen Syndrom im
Transplantationszentrum vorgestellt
werden, damit der optimale Zeitpunkt
für die Listung nicht verpasst wird, betonte
Dr. Herzer.
Nicht ausreichend über den MELD-
Score abgebildet wird neben einigen
anderen Erkrankungen die PSC. Daher
wurden als zusätzliches Allokationssystem
die „Standard Exceptions“ (SE) eingeführt,
mit denen den Patienten laborunabhängig
Punktwerte zugeordnet
werden können. „Damit haben auch Patienten
mit PSC eine faire Chance, ein
Transplantat zu bekommen“, erläuterte
die Medizinerin.
Das 5-Jahres-Überleben nach dem Eingriff
ist im Vergleich zu anderen Indikationen
gut: Es liegt bei 80–90% bei der
PBC, bei 75–80% bei der PSC und bei
65–72% bei der AIH.
Mit der Rekurrenz der
Grunderkrankung rechnen
Zu rechnen ist allerdings stets mit dem
Wiederauftreten der Grunderkrankung
nach der Transplantation. Die Diagnostik
und Therapie der Rekurrenz nach Lebertransplantation
stellen nach Dr. Herzer
eine „große Herausforderung“ dar. Berichtet
werden Rezidivraten von 18–30%
bei der PBC, 11% bei der PSC und 22%
bei der AIH. Insgesamt 10–15% der Patienten
benötigen aufgrund dessen eine
zweite Organtransplantation.
Bei Transplantationen aufgrund einer
autoimmunen Lebererkrankung besteht
ferner ein erhöhtes Risiko für eine Abstoßungsreaktion
und das insbesondere
8

Bei der AIH ist die Rekurrenz häufiger
als bei den cholestatischen Lebererkrankungen,
die erneute Erkrankung ist
laut Dr. Herzer „aber auch besser zu behandeln“.
Üblicherweise wird mit Steroiden
therapiert, wobei der Wirkstoff
Budesonid das Mittel der Wahl darstellt,
da das Nebenwirkungsrisiko bei diesem
primär lokal wirksamen Steroid
deutlich niedriger ist als bei der Verabreichung
systemischer Kortikosteroide.
„Mit Budesonid erreichen wir in aller
Regel eine Stabilisierung der klinischen
Situation“, erklärte Dr. Herzer.
Kommt es dennoch weiter zu Krankheitsschüben
der rezidivierenden AIH,
ist auch die Gabe von Azathioprin zu
erwägen, gegebenenfalls eine Umstellung
der Immunsuppression und als Ultima
Ratio eine Retransplantation.
Abb. 6: Colitis ulcerosa: chronischer Verlauf
bei der PSC, bei der rund 50% der Patienten
in den ersten Monaten nach dem
Eingriff eine oder mehrere Abstoßungsepisoden
erleben. „Die akute Abstoßung
birgt zugleich ein erhöhtes Risiko
für eine Rekurrenz der Erkrankung“,
sagte die Essener Medizinerin.
Kommt es zum Wiederauftreten der autoimmunen
Lebererkrankung, so wird der
Patient praktisch ebenso behandelt wie
bei der Ersterkrankung. Bei der PBC ist damit
die Gabe von Ursodesoxycholsäure
(UDC) indiziert und auch bei der PSC*
wird die Gallensäure in Essen routinemäßig
verabreicht. Es erfolgt außerdem
eine endoskopische Behandlung
dominanter Strikturen. Mit diesem Behandlungsregime
ist der Rekurrenz entgegenzuwirken.
Das 3- und das 5-Jahres-
Überleben lassen sich deutlich
verbessern.
Durch konsequente
Nachsorge dem Organverlust
entgegenwirken
Abstoßungsreaktionen müssen daher früher
erkannt und laut Dr. Herzer „energisch
behandelt werden“, um so dem drohenden
erneuten Auftreten der Erkrankung zu begegnen.
Da das Risiko bei gleichzeitigem
Vorliegen einer chronisch entzündlichen
Darmerkrankung, ein bei der PSC häufiger
Befund, ebenfalls erhöht ist, hat auch die
regelmäßige Koloskopie der Patienten in
der Nachsorge einen hohen Stellenwert.
* Ursodesoxycholsäure ist nicht zur Therapie
der PSC zugelassen.
Abb. 7: Postoperative Komplikationen
Transplantatdysfunktion
Doppler / Sonografie
V. a. Gefäßkomplikationen Gallenwege/Gefäße unauffällig V. a. Gallenwegskomplikationen
Angiografie, Angio-CT/-MRT Leberpunktion unter ERC, PTC, MRCP
sonografischer Kontrolle
Ischämie/Reperfusionsschaden
CMV, EBV, HCV, HBV
HSV, VZV, HEV
Virus- und Pilzinfektionen
Abstoßung
9

Interview mit Privatdozentin Dr. Kerstin Herzer, Essen
Lebertransplantation:
Es fehlt noch an einer
standardisierten Nachsorge
Redaktion:
Frau Dr. Herzer, wo gibt es noch
Probleme und Defizite bei
der Nachsorge von Patienten
nach einer Lebertransplantation?
Dr. Herzer:
Das Hauptproblem besteht darin, dass es
bislang noch keine evidenzbasierte standardisierte
Nachsorge gibt. Zwar haben
wir klare Leitlinien für das Vorgehen in bestimmten
Krankheitssituationen erarbeitet,
hinsichtlich der Nachsorge aber fehlen
solche Vorgaben. Das hat zur Folge, dass
es keinen einheitlichen Standard in ganz
Deutschland gibt, die einzelnen Transplantationszentren
gestalten die Nachsorge
deshalb weitestgehend individuell.
Auch wenn es zu verschiedenen Fragen
ähnliche Vorgehensweisen in den erfahrenen
Zentren gibt, kann es bei anderen
Fragen aber auch ein grundsätzlich unterschiedliches
Vorgehen in den Zentren geben.
Es wäre jedoch wünschenswert, dass
die Nachsorge standardisiert erfolgt und
entsprechende Empfehlungen erarbeitet
werden.
Redaktion:
Warum wäre eine standardisierte
Nachsorge wichtig?
Dr. Herzer:
Eine optimale und evidenzbasierte Nachsorge
kann wesentlich zum Organerhalt
beitragen. Das ist von großer Bedeutung
für den langfristigen Erfolg der Transplantation
und kann helfen, die Notwendigkeit
einer Retransplantation abzuwenden –
ein nicht nur für die Lebensqualität der
Patienten, sondern auch angesichts des
Organmangels enorm wichtiger Aspekt.
Redaktion:
Was sind die wichtigsten Maßnahmen
der Nachsorge?
Dr. Herzer:
Die Patienten müssen mit regelmäßigen
Kontrolluntersuchungen hinsichtlich ihres
Gesundheitszustandes überwacht werden.
Dazu gehören regelmäßige Laborkontrollen
und weitere Untersuchungen,
mit denen wir abklären, ob beispielsweise
Abstoßungsreaktionen auftreten, ob möglicherweise
die Grunderkrankung im
Spenderorgan erneut auftritt oder andere
Komplikationen drohen. Denn die Patienten
sind nach dem Eingriff verschiedenen
Risiken ausgesetzt. Neben Rekurrenz
der Grunderkrankung und Abstoßung
des Organs drohen ihnen beispielsweise
Infektionen infolge der immunsuppressiven
Therapie. Immunsuppressiva können
zudem nierentoxisch wirken, zudem
besteht ein erhöhtes Risiko für die Ausbildung
von De-novo-Tumoren als Folge einer
langfristigen Immunsuppression.
Redaktion:
Wie gehen Sie vor, wenn es zur Rekurrenz
der Grunderkrankung kommt?
Dr. Herzer:
In einem solchen Fall behandeln wir die
Patienten im Wesentlichen, wie es die
Leitlinien bei der Grunderkrankung, also
etwa der PBC, der PSC oder der AIH, vorgeben.
So therapieren wir beispielsweise
bei den cholestatischen Lebererkrankungen
entsprechend mit Ursodesoxycholsäure,
wie es auch bei der Primärerkrankung
üblich ist. Bei einer Rekurrenz
einer AIH hilft häufig neben der Steroidtherapie
ein Wechsel des immunsuppressiven
Regimes.
10

Redaktion:
Welche Untersuchungen sind
notwendig und wie oft?
Dr. Herzer:
Üblicherweise fühlen sich dafür die Transplantationszentren
verantwortlich, klar
durch Vorschriften geregelt ist das jedoch
nicht. Wir halten es für richtig, dass die
Nachsorge in den spezialisierten Zentren
angesiedelt ist. Denn die Untersuchungen
sind zum Teil aufwendig und es verlangt
schon eine gewisse Expertise, die drohenden
oder sich anbahnenden Komplikationen
zuverlässig und frühzeitig zu erkennen,
um dann effektiv gegensteuern zu
können. Es ist uns aber sehr wichtig, die
Hausärzte und die niedergelassenen Gastroenterologen
in die Nachsorge miteinzubeziehen,
weil diese oft der erste Ansprechpartner
der Patienten und zudem regional
in aller Regel leichter zu erreichen sind.
Dr. Herzer:
In den ersten Monaten nach der Transplantation
kontrollieren wir die Laborwerte wie
auch die Spiegel der Immunsuppressiva
wöchentlich bis zweiwöchentlich. Nach
3–6 Monaten gehen wir zu monatlichen
Kontrollen über. Ist die Situation stabil, so
reichen nach unserer Ansicht Kontrolluntersuchungen
einmal pro Quartal. Halbjährlich
führen wir eine Duplex-Sonografie
des Transplantats durch, einmal jährlich
zudem einen Fibroscan. Einmal pro Jahr
halten wir außerdem eine Knochendichtemessung
für erforderlich, da der Knochenstoffwechsel
bei Patienten mit Lebererkrankungen
zumeist beeinträchtigt ist, was
durch die Immunsuppressiva weiter verstärkt
werden kann. Wir veranlassen außerdem
fachärztliche Konsile, zum Beispiel in
Form einer einmal jährlichen Hautuntersuchung
zum Tumorscreening. Alle 3 Jahre
halten wir eine Koloskopie für erforderlich,
weil gut dokumentiert ist, dass unter der
Immunsuppression ein erhöhtes Risiko für
die Entwicklung eines kolorektalen Karzinoms
besteht.
Redaktion:
Wie kann diese Kooperation aussehen?
Dr. Herzer:
Der Hausarzt und der niedergelassen Arzt
sind die erste Anlaufstelle, wenn der Patient
Beschwerden hat. Sie können zudem Laboruntersuchungen
vornehmen und Kontrolluntersuchungen
veranlassen. Ergibt sich
ein begründeter Verdacht auf eine Komplikation
hinsichtlich der Transplantation,
sollte der Arzt mit dem Zentrum in Kontakt
treten und die entsprechenden Befunde
übermitteln, sodass eine gezielte Abklärung
erfolgen kann. Die Überwachung der
Nachsorgemaßnahmen sollte dann in den
Zentren, in enger Abstimmung mit Hausarzt
und Gastroenterologe erfolgen.
Frau Dr. Herzer,
vielen Dank für das Gespräch.
Neuer Leitfaden für die Praxis
In Deutschland gibt es keine
übergeordneten Leitlinien zur Nachsorge
nach Lebertransplantation.
Die neue 35-seitige Broschüre
„Nachsorge nach Lebertransplantation“
von PD Dr. K. Herzer und Prof. Dr. G. Gerken
soll als Leitfaden für die Zusammenarbeit
von Hausärzten und
Transplantationszentren dienen.
Die Broschüre kann kostenlos
bestellt werden unter:
www.drfalkpharma.de/fachkreise/
literatur-service
Redaktion:
In wessen Zuständigkeitsbereich
fällt die Nachsorge?
Herausgeber
FALK FOUNDATION e.V.
FALK FOUNDATION e.V.
Leinenweberstr. 5
79108 Leinenweberstr. Freiburg 5
Germany 79108 Freiburg
Germany
Fax: 07 61/15 14 - 321
Fax: E-Mail: 07 literaturservice@falkfoundation.de
61/15 14 - 321
E-Mail: www.falkfoundation.de
literaturservice@falkfoundation.de
www.falkfoundation.de
Redaktion © 2013 Falk Foundation e.V.
Christine © Alle 2013 Rechte Falk Vetter vorbehalten. Foundation e.V.
(Medizin-Journalistin)
Alle Rechte vorbehalten.
eickhoff kommunikation GmbH
Probsteigasse 15
50670 Köln
11