Falk Gastro-Kolleg Darm - Dr. Falk Pharma GmbH

Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Frühdiagnostik des kolorektalen
Karzinoms: Prophylaxe und
Prävention
Prof. Dr. C. Arnold
Klinikum Friedrichshafen
Medizinische Klinik 1
Röntgenstr. 2
88048 Friedrichshafen
Zusammenfassung
Das Kolonkarzinom stellt in Deutschland nach dem Bronchialkarzinom die zweithäufigste
Todesursache aller malignen Erkrankungen dar. Der zeitliche Ablauf von der Entstehung
eines Adenoms bis zur Entwicklung eines Karzinoms beträgt etwa 10–15 Jahre. In dieser
Zeitspanne ist es möglich, die Vorstufen zum Karzinom durch geeignete Screeningverfahren
zu erkennen. Da die Karzinominzidenz in der asymptomatischen Bevölkerung
ab dem 50. Lebensjahr ansteigt, werden seit 2002 in Deutschland Vorsorgemaßnahmen
von den Krankenkassen bezahlt, die Vorstufen oder Frühformen des Kolonkarzinoms
erkennen können. Der vorliegende Beitrag gibt einen Überblick über geeignete Maßnahmen
zur Primär- und Sekundärprävention des kolorektalen Karzinoms.
Schlüsselwörter
Kolorektales Karzinom | Primärprävention | Sekundärprävention |
Stuhltest auf okkultes Blut | immunologischer Stuhltest | Koloskopie
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
Titelbild: Gestielter tubulärer Polyp und Polypektomie
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Frühdiagnostik des kolorektalen Karzinoms:
Prophylaxe und Prävention
Hintergrund
Das kolorektale Karzinom (KRK) gehört in den westlichen Industrieländern zu den
häufigsten malignen Erkrankungen mit hoher Mortalität. Das KRK ist mit mehr als
600.000 Neuerkrankungen pro Jahr weltweit die dritthäufigste maligne Erkrankung;
es ist in Deutschland mittlerweile für beide Geschlechter die zweithäufigste Krebserkrankung.
Die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen in Deutschland wird für
Männer und Frauen zusammen auf etwas über 68.700 geschätzt. Das KRK ist darüber
hinaus sowohl für Frauen als auch für Männer die zweithäufigste Krebstodesursache.
Deutschlandweit verstarben 2006 insgesamt 27.200 Menschen an den Folgen eines
KRK. Das Lebenszeitrisiko, an einem KRK zu erkranken, beträgt 4–6% und ist altersabhängig.
Das KRK ist ein Tumor des höheren Lebensalters, nach dem 50. Lebensjahr
steigen die Inzidenz und die Mortalität des Tumors exponenziell an. Etwa 40–50% der
Betroffenen sterben innerhalb von 5 Jahren. Somit kommt der Primär- und Sekundärprävention
des KRK eine besondere Bedeutung zu, um insbesondere Frühformen des
KRK wie Adenome rechtzeitig zu diagnostizieren und zu entfernen. Bisherige Daten
zeigen, dass es sinnvoll sein kann, Maßnahmen zur primären Prävention des KRK und
seinen Vorstufen zu treffen. Zur Primär- und Sekundärprävention bzw. zum KRK-Screening
stehen verschiedene Maßnahmen wie enzymatische oder immunologische
Stuhltests auf okkultes Blut zur Verfügung. Als Goldstandard zur strukturellen Untersuchung
des Kolons gilt die Koloskopie; in den USA ist zur KRK-Vorsorge inzwischen
auch die CT/MR-Kolografie etabliert. Alle diese Maßnahmen sind in der Lage, die
KRK-Inzidenz und -Mortalität zu senken, vorausgesetzt, die Methoden erfolgen mit
hohem Standard und hoher Qualität und werden von den Patienten genutzt.
Primäre Prävention
Faserhaltige Kost
Die Entstehung des KRK wird mit dem sogenannten amerikanischen bzw. europäischen
Lebensstil assoziiert. Es ist nicht eindeutig geklärt, ob einzelne Nahrungsmittel
oder Nährstoffe zur Karzinogenese beitragen oder ob es nicht die Summe verschiedener
Nahrungsmittel ist, die die Karzinogenese des KRK beschleunigen. Seit langer Zeit
wird diskutiert, ob eine faserreiche Kost aus Obst und Gemüse das KRK-Risiko senkt [1].
Faserhaltige Nahrung ist in der Lage, fäkale Karzinogene zu binden bzw. zu verdünnen
und die Transitzeit im Kolon zu beschleunigen. Zudem beeinflussen sie den Gallensäuremetabolismus
und den pH-Wert im Kolon. Einige Fallkontrollstudien haben einen
Zusammenhang zwischen einer faserreichen Kost und einem erniedrigten KRK-
Risiko belegt [2]. Eine Metaanalyse zeigte sogar, dass eine stark faserhaltige Kost und
der Genuss von Gemüse eine Risikoreduktion von 40–50% für die Entstehung eines
KRK erreichen kann. Jedoch konnten diese vielversprechenden Daten bisher nicht in
prospektiven Studien bestätigt werden. Die „Nurse Health Study“ (NHS) konnte den
Zusammenhang zwischen faserreicher Kost und einem erniedrigten KRK-Risiko nicht
bestätigen [3]. Ähnliche Daten wurden in anderen prospektiven Studien erhoben, sodass
faserreiche Kost allenfalls einen positiven Trend zu einem niedrigeren KRK-Risiko
begünstigt. In einer großen europäischen Studie (EPIC-Studie) an mehr als 500.000
Teilnehmern konnte wiederum eine bis zu 40%ige KRK-Reduktion bei sehr hohem
Fasergehalt der Ernährung gezeigt werden [4]. Ob diese Risikoreduktion durch den
Fasergehalt allein oder möglicherweise durch zusätzliche Nahrungsbestandteile zustande
kam, ist nicht geklärt.
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Rotes Fleisch, Fett und Kohlenhydrate
Der Verzehr von rotem Fleisch wird seit jeher mit einem gesteigerten Risiko für ein KRK
assoziiert. Eine prospektive US-Studie zeigte, dass Männer, die mehr als fünfmal pro
Woche Schweine-, Lamm- oder Rindfleisch aßen, ein bis zu 3-fach erhöhtes KRK-Risiko
hatten [5]. In der EPIC-Studie lag das relative Risiko eines 50-jährigen Mannes mit dem
stärksten Fleischkonsum bei 1,71% im Vergleich zu 1,28% eines wenig Fleisch essenden
Mannes [4]. Es ist nicht klar, auf welche Weise der Genuss roten Fleisches zur KRK-
Entwicklung führt. Möglicherweise spielt Insulin als mitogener Faktor eine Rolle.
Andererseits gilt rotes Fleisch als Quelle von gesättigten Fettsäuren, Hämeisen und
spezifischen heterozyklischen Aminen. Weitere Studien suggerieren, dass die Prozessierung
des Fleischs, besonders die Zubereitung bei hohen Temperaturen, die zur Bildung
von mutagenen heterozyklischen Aminen führt, das KRK-Risiko erhöht. Alternative
Quellen tierischen Eiweißes wie Fisch oder Geflügel waren in den meisten
bisherigen Studien mit einem niedrigeren KRK-Risiko assoziiert. Es wird vermutet, dass
der höhere Gehalt an Methionin und an ungesättigten Fettsäuren aus diesen Nahrungsmitteln
einen protektiven Effekt ausübt. Insgesamt scheint ein nur moderater
Genuss von rotem Fleisch, welches zudem bei schonenden Temperaturen zubereitet
wird, das KRK-Risiko nicht zu erhöhen, ebenso wie der Genuss alternativer tierischer
Proteinquellen wie Fisch oder Geflügel.
Auch der Verzehr raffinierter Kohlenhydrate steigert eventuell das KRK-Risiko. Möglicherweise
ist hier die kurzfristige exzessive Insulinproduktion als mutagener Wachstumsfaktor
von Bedeutung.
P Faserhaltige Kost wirkt nicht sicher
protektiv gegen das KRK. Hingegen
erhöht der Genuss von rotem Fleisch
die Inzidenz des KRK.
Kalzium und Vitamin D
Große prospektive Studien belegen einen einheitlichen, jedoch moderaten Nutzen
einer Kalziumsupplementierung für ein erniedrigtes KRK-Risiko. In der Regel war dafür
eine Dosis von 800 mg/Tag ausreichend. Auf welche Weise Kalzium zu einer Risikoreduktion
beiträgt, ist ebenfalls nicht vollständig geklärt. Es geschieht am ehesten durch
die Bindung toxischer Gallensäuren und ionisierter Fettsäuren im Darm oder direkt
durch zelluläre Beeinflussung der Kolonmukosa. In plazebokontrollierten Studien
konnte zudem gezeigt werden, das Kalzium auch die Adenomhäufigkeit senkt, offenbar
aber vor allem bei Vorliegen eines hohen Vitamin-D-Spiegels [6]. Vitamin D übt
hier offenbar eine antiinflammatorische Wirkung aus. Im Gegensatz zu der bisherigen
Darstellung, konnte die „Woman’s Health Initiative“ (WHI) keinen protektiven Effekt
von Kalzium und Vitamin D über einen Zeitraum von 7 Jahren belegen [7]. Allerdings
war die Vitamin-D-Dosis niedriger als in anderen Studien und die Kalziumsupplementierung
deutlich höher. Möglicherweise war auch der Beobachtungszeitraum zu kurz.
Zusammenfassend scheinen vor allem Kalzium in einer Dosis von 800 mg/Tag, aber
auch ausreichend hohe Vitamin-D-Spiegel in der Lage zu sein, dass KRK-Risiko moderat
zu senken.
Folsäure und Vitamin B 6
Eine Anzahl von Studien haben eine inverse Korrelation zwischen einer moderaten
Folsäuresupplementierung zwischen 0,4–1 mg/Tag und der Adenombildung bzw.
KRK-Entstehung vor allem bei Personen mit niedrigem Folsäurespiegel gezeigt [8].
Eine Folsäuresupplementierung scheint jedoch bei Menschen mit normalem Folsäurespiegel
nicht nützlich zu sein und soll sogar zu einem erhöhten Risiko von fortgeschrittenen
Adenomen oder einem KRK führen. Somit ist nicht geklärt, ob eine
Folsäuresupplementierung über der empfohlenen Dosis von 0,4 mg/Tag überhaupt
sinnvoll für die Prävention des KRK ist.
Vitamin B 6 ist in einer Vielzahl zellulärer Funktionen involviert. Einige Studien konnten
zeigen, dass Vitamin B 6 bzw. sein Hauptmetabolit Pyridoxal-5‘-Phosphat mit einer
30–40%-KRK-Reduktion assoziiert ist [9]. Von einer Substitution profitierten vor allem
Personen mit niedrigen Vitamin-B 6 -Konzentrationen, insbesondere Alkoholiker. Jedoch
handelt es sich hier um Studien mit kleinen Fallzahlen, sodass diese Ergebnisse
noch in prospektiven Studien bestätigt werden müssen.
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Antioxidanzien
Verschiedene Daten deuten an, dass Substanzen wird Beta-Carotin, Selen oder bestimmte
Vitamine (A, C und E) durch ihre antioxidativen und antiinflammatorischen
Eigenschaften krebsvorbeugend sein sollen. Diese Daten wurden jedoch nur aus Beobachtungsstudien
erhoben, nicht aus prospektiven randomisierten Studien. Nichtsdestotrotz
scheint insbesondere Selen eine Reduktion der KRK-Inzidenz bewirken zu
können [10]. Jedoch sind die bisherigen Daten zu widersprüchlich, als dass eine Nahrungssupplementierung
von Antioxidanzien zur KRK-Prävention empfohlen werden
könnte.
P Kalzium, Vitamin D, Folsäure,
B­Vitamine und Antioxidanzien sind
nicht eindeutig protektiv wirksam gegen
das KRK, jedoch scheinen bestimmte
Personengruppen im Sinne einer
KRK­Protektion davon zu profitieren.
Alkohol
Der Genuss von Alkohol steigerte in den bisherigen Studien das Risiko für eine Adenomentstehung
bzw. die Entwicklung eines KRK. Diese Daten wurden in verschiedenen
Studien bestätigt, dabei scheint insbesondere ein erhöhtes Risiko für Rektumkarzinome
zu bestehen. Welche molekularen Mechanismen durch Alkohol beeinflusst
werden und zur Krebsentstehung führen, ist noch nicht bekannt.
P Alkohol erhöht die Adenomund
Karzinominzidenz.
Nikotin
Tabakkonsum führt über eine Anzahl von Karzinogenen zu einer erhöhten Adenomund
KRK-Rate. Dabei scheint sowohl die Menge der gerauchten Zigaretten, die Dauer
des Nikotinkonsums als auch das Einstiegsalter eine Rolle zu spielen. Das KRK-Risiko ist
(bei hohem Konsum) bei Ex-Rauchern höher als bei gegenwärtigen Rauchern. Dies
suggeriert, dass bei ehemaligen Rauchern ein irreversibles genetisches Muster eingetreten
ist, das mit den Jahren zur KRK-Entstehung prädisponiert. Jedoch scheint sich
das erhöhte KRK-Risiko bei Rauchern, die das Rauchen vor mehr als 30 Jahren eingestellt
haben, wieder dem der Normalbevölkerung anzupassen. Umso wichtiger ist es,
bereits bei Jugendlichen entsprechende Nichtraucherkampagnen zu beginnen.
P Nikotinkonsum führt bei langjährigem
Gebrauch zu einer irreversiblen
Steigerung der KRK­Inzidenz.
Body­Mass­Index
Ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) ist in Fallkontrollstudien wie auch in prospektiven
randomisierten Studien mit einem erhöhten Gesamtkrebsrisiko und auch einem KRK-
Risiko für beide Geschlechter assoziiert. Eine kürzlich publizierte Metaanalyse zeigte,
dass ein BMI zwischen 23–24,9 kg/m² ein um 14% erhöhtes KRK-Risiko aufwies, ein BMI
von 25–27,4 kg/m² ein um 19% erhöhtes Risiko, ein BMI von 27,5–29,9 kg/m² ein um
24% erhöhtes Risiko und ein BMI von ≥ 30 kg/m² ein um mehr als 41% erhöhtes Adenom-
und KRK-Risiko [11].
Wie es auf molekularer Ebene zur KRK-Entstehung kommt, ist noch nicht geklärt. Jedoch
geht man davon aus, dass die zumeist bestehende Hyperinsulinämie, die Insulinresistenz
und vor allem die mitogenen Eigenschaften des Insulins und des IGF1
(„insulin-like growth factor-1“) zur Karzinogenese beitragen. Gleichermaßen scheint
körperliche Aktivität, am ehesten durch Verbesserung der Insulinresistenz, die Adenom-
und KRK-Inzidenz zu senken.
P Ein erhöhter Body­Mass­Index
ist mit einem gesteigerten
KRK­Risiko assoziiert.
COX­2­Hemmer
Seit mehr als 20 Jahren wird diskutiert, dass regelmäßige Aspirineinnahme die KRK-
Inzidenz senkt. Prospektive randomisierte Studien haben gezeigt, dass verschiedene
Cyclooxygenase-2 (COX-2)-Hemmer die Adenom- und KRK-Inzidenz bei Patienten mit
familiärer adenomatöser Polypose (FAP) senken. Patienten, die Aspirin einnehmen,
haben ein relatives Risiko für Adenome von 0,83 und ein relatives Risiko für fortgeschrittene
Adenome von 0,72 [12] sowie in einer weiteren Studie ein Karzinomrisko
von 0,78 [13]. Ähnliche Daten wurden für verschiedene COX-2-Hemmer erhoben. Jedoch
zeigte sich auch, dass das kardiovaskuläre Risiko unverhältnismäßig hoch anstieg,
weshalb der COX-2-Hemmer Rofecoxib vom Markt genommen werden musste.
P COX­2­Hemmer wirken protektiv auf
die Adenom­ und KRK­Entstehung.
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Die KRK-inhibierende Wirkung von Aspirin, nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR)
und den COX-2-Hemmern scheint vor allem über eine Hemmung des COX-2-Isoenzyms
zu funktionieren. So wurde gezeigt, dass Aspirin die Inzidenz von COX-2-exprimierenden
KRK hemmt, nicht jedoch von Tumoren, die keine erhöhte COX-2-Expression
haben. Dasselbe gilt für die Entstehung von Adenomen. Diese protektive Wirkung
von NSAR und COX-2-Hemmern hat bislang jedoch noch nicht zu einer eindeutigen
Empfehlung in US- und europäischen Leitlinien geführt, da die potenziellen Nebenwirkungen
wie das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen und gastrointestinalen
Ulzerationen oder Blutungen den möglichen Nutzen übersteigen.
Potenzial der Primärprävention
Insgesamt scheint ein enormes Potenzial für die Primärprävention des KRK zu bestehen.
Allein eine bewusstere Ernährung durch Verzicht auf größere Mengen roten
Fleisches und hohen Fettgehalt der Nahrung, der Verzehr von Ballaststoffen wie auch
der Genuss von Obst und Gemüse und damit eine Erhöhung von antioxidativ und
antiinflammatorisch wirkenden Vitaminen können die KRK-Inzidenz senken. Weiterhin
sollte zunehmend propagiert werden, dass auch Alkohol und Nikotin dass KRK-Risiko
erhöhen, und vor allem Übergewicht und Diabetes mellitus in den kommenden Jahren
die KRK-Inzidenz steigern werden. Körperliche Aktivität und die Hemmung von
COX-2 können bei geeigneten Personen zum Einsatz kommen, um das erhöhte KRK-
Risiko zu senken. Es gibt entsprechende Daten, dass etwa 70% aller KRK-Fälle in den
USA durch eine entsprechende Diät oder eine „Lifestyle“-Modifikation allein durch
Maßnahmen der Primärprävention vermieden werden könnten.
Sekundärprävention (Früherkennung)
Prinzipiell muss die Früherkennung von Polypen oder Adenomen als Primärprävention
bezeichnet werden, soll hier jedoch zur Vereinfachung zur Sekundärprävention,
also der Früherkennung von KRK-Vorstufen und dem KRK, zusammengefasst werden.
Aufgrund der langjährigen Karzinogenese im Kolon ist es durch geeignete Screeningmaßnahmen
und endoskopische Entfernung von Vorstufen möglich, ein KRK zu verhindern
oder zumindest in einem prognostisch noch günstigen Tumorstadium zu
entdecken. Zur Darmkrebsfrüherkennung stehen heute folgende Methoden zur Verfügung:
1. Stuhltest auf okkultes Blut („fecal occult blood test“, FOBT)
2. Immunologische Stuhltests („fecal immunochemical test“, FIT)
3. Molekularbiologische Stuhltests
4. Koloskopie/Sigmoidoskopie
5. CT/MR-Kolografie
FOBT
Der FOBT basiert auf dem Nachweis von Hämoglobin im Stuhl. Ein mit Guajakharz
imprägniertes Filterpapier färbt sich nach Kontakt mit Hämoglobin im Stuhl nach Hinzufügen
von Wasserstoffperoxid blau. Grundlage ist die Beobachtung, dass Kolonneoplasien
(Adenome und Karzinome) intermittierend bluten und so Hämoglobin im
Stuhl erscheint. Zur Durchführung der Vorsorge sollen 3 Stuhlproben an 3 aufeinanderfolgenden
Tagen untersucht werden. Der Test ist sehr fehleranfällig, z. B. durch die
vorherige Aufnahme von rotem Fleisch. Daher besitzt dieser Test eine nur mäßige
Sensitivität von 25–50% und eine Spezifität von 90% [14, 15, 16]. Insgesamt ist der Test
in der Lage, die KRK-Mortalität um 15–33% über einen Zeitraum von 10–13 Jahren zu
senken. In den Richtlinien zur Darmkrebsfrüherkennung steht der FOBT optional zur
Koloskopie ab dem 50. Lebensjahr jährlich oder ab dem 55. Lebensjahr alle 2 Jahre zur
Verfügung.
P Der FOBT hat eine sehr geringe
Sensitivität und eine mäßige Spezifität.
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FIT
Der FIT ist ein neuerer Test auf okkultes Blut im Stuhl durch Verwendung von spezifischen
Antikörpern gegen Oberflächenbestandteile des humanen Hämoglobins. Im
Vergleich zum FOBT treten weniger falsch-positive Ergebnisse auf. Ein KRK wird in bis
zu 60–80% durch die Verwendung dieses Tests erkannt, fortgeschrittene Adenome in
20–50 % [17, 18]. Bislang liegen jedoch keine großen prospektiven Studien für die verschiedenen
FIT vor, weswegen sie (auch aufgrund der höheren Kosten) noch nicht als
primäre Screeningmethode empfohlen und von den Krankenkassen übernommen
werden.
Eine weitere Alternative ist der quantitative Nachweis von durch maligne Zellen exprimierten
Proteinen. Hier spielt vor allem der M2-PK-Test eine Rolle, bei dem die fäkale
Tumor-M2-Pyruvatkinase nachgewiesen wird. Die Sensitivität liegt bei > 80% bei jedoch
nur mäßiger Spezifität (< 80%), sodass die nicht unerhebliche Anzahl falsch-positiver
Testergebnisse zu großer Verunsicherung von Patienten und Ärzten führt [19].
P Immunologische Stuhltests besitzen
eine verbesserte Sensitivität und
Spezifität als der FOBT, werden jedoch
durch die Leitlinien noch nicht zum
Primärscreening empfohlen.
Molekularbiologische Tests
Im Stuhl können direkt Mutationen spezifischer KRK-assoziierter Gene durch Polymerasekettenreaktion
nachgewiesen werden. In den letzten Jahren sind hierzu eine Vielzahl
verschiedener Studien erschienen mit zum Teil vielversprechenden Ergebnissen
mit KRK-Detektionsraten von bis zu 87% und dem Nachweis fortgeschrittener Adenome
von > 40% [16, 20]. Aufgrund der hohen Kosten sowie der nicht standardisierten
Verfahren werden sie jedoch noch nicht zur breiten Anwendung empfohlen, können
jedoch zum Teil bereits kommerziell erworben werden.
P Molekularbiologische Tests sind
vielversprechend, aber kostenintensiv
und nicht standardisiert.
Sigmoidoskopie
Die flexible Sigmoidoskopie ist als Vorsorgeuntersuchung vor allem in Großbritannien
und zum Teil auch in den USA etabliert. In Deutschland wurde sie als inkomplette
Endoskopie nicht als Vorsorgeuntersuchung zugelassen. Eine erhebliche Morbiditätsund
Mortalitätsreduktion linksseitiger KRK ist unzweifelhaft bewiesen, jedoch werden
KRK proximal der linken Flexur durch die Sigmoidoskopie nicht erfasst. Kürzlich zeigte
eine britische Studie an 170.432 Patienten, von denen zwei Drittel sigmoidoskopiert
und über einen Zeitraum von mehr als 11 Jahren nachbeobachtet wurden, dass die
KRK-Inzidenz im Vergleich zur Kontrollgruppe um 23% und die Gesamt-KRK-Mortalität
um 31% reduziert werden konnte [21]. Die Inzidenz von KRK des Sigmas und Rektums
wurde um insgesamt 50% gesenkt. Die flexible Sigmoidoskopie wies in dieser Studie
eine hohe Sensitivität und Spezifität in der Erkennung adenomatöser Polypen und
Karzinome des rektosigmoidalen Übergangs auf.
Entscheidender Nachteil der Sigmoidoskopie ist die fehlende Beurteilung der proximalen
Kolonabschnitte. Es ist bekannt, dass ca. 35% der Patienten mit distalen Polypen
auch proximale neoplastische Läsionen aufweisen, die durch diese Methode nicht
detektiert werden können.
P Die Sigmoidoskopie senkt die
KRK­Inzidenz im linksseitigen
Kolon um 50% und die Gesamt­
KRK­Mortalität um 30%.
Koloskopie
Die Koloskopie besitzt die höchste Sensitivität und Spezifität für die Detektion eines
KRK und präneoplastischer Polypen. Sie ist die einzige Methode, die gleichzeitig Diagnose
und endoskopische Therapie von präneoplastischen Läsionen im gesamten
Kolon erlaubt. Die vollständige Koloskopie als Vorsorgemaßnahme im Abstand von
10 Jahren wurde 2001 in den USA eingeführt. Die Vorsorgekoloskopie bei Patienten ab
55 Jahren wurde im Rahmen des Krebsfrüherkennungsprogramms in Deutschland
eingeführt.
34

Eine Anzahl von Studien belegt, dass die Koloskopie die KRK-Inzidenz um 53–72% und
die KRK-Mortalität um 31% reduziert [22, 23, 24]. Allerdings sind besonders in den letzten
Jahren Daten generiert worden, die zeigten, dass die Koloskopie vor allem Karzinome
aus dem distalen Kolon verhindert [24, 25]. Eine Fallkontrollstudie zeigte, dass
die Koloskopie die Mortalität des linksseitigen KRK reduzierte, jedoch nicht die des
proximalen Kolons [24]. Eine weitere Studie aus Deutschland zeigte ebenfalls eine
67%-Reduktion der Prävalenz von linksseitigen KRK, die Prävalenz der proximalen Karzinome
war jedoch nicht signifikant verringert [25]. Eine im letzten Jahr publizierte
Arbeit aus Kanada an 24.342 Männern und 30.461 Frauen, die zwischen dem 50. und
80. Lebensjahr koloskopiert worden waren, zeigte, dass die KRK-Mortalität um insgesamt
29% verringert werden konnte. Für distale KRK betrug die Mortalitätsreduktion
47%, für proximale KRK fand sich jedoch keine signifikante Reduktion der Mortalität
[24]. Die Ursache für die Unterschiede zwischen distalen und proximalen KRK konnten
die zitierten Studien nicht erklären.
Verschiedene Faktoren für die reduzierte KRK-Detektionsrate im proximalen Kolon
werden kontrovers diskutiert: Sicherlich hat die Erfahrung des Untersuchers sowohl
für die Detektion als auch für die endoskopische Therapie von präneoplastischen Läsionen
eine große Bedeutung. Es stellte sich weiterhin heraus, dass Qualitätsfaktoren
wie die Gründlichkeit der Koloskopievorbereitung, die Untersuchungszeit beim Rückzug
des Endoskops sowie die Adenomdetektionsrate des einzelnen Untersuchers mit
dem Nachweis von Adenomen korrelieren. Eine Arbeit zeigte auch Unterschiede in
der Koloskopiequalität zwischen Gastroenterologen, Chirurgen und Hausärzten [24].
Möglicherweise spielt auch der Zeitpunkt der Untersuchung eine Rolle, da am Vormittag
die Adenomdetektionsrate höher ist als am Mittag bzw. Nachmittag. Weiterhin
haben sich die technischen Untersuchungsbedingungen durch eine Verbesserung
der Endoskope, die Verwendung von Farbstoffen wie Indigokarmin zur Chromoendoskopie
und die technische Fortentwicklung von Narrow-Band-Imaging (NBI), Fujinon-
Intelligence-Chromoendoscopy (FICE), Autofluoreszenz-Spektroskopie, I-Scan und
konfokaler Laserendomikroskopie in den letzten 10 Jahren enorm weiterentwickelt,
sodass allein hierdurch eine Verbesserung in der Detektionsrate präneoplastischer
Läsionen zu erwarten ist bzw. bereits gezeigt werden konnte.
P Die Koloskopie ist der Goldstandard
der Screeninguntersuchungen für das
KRK. Es senkt die KRK­Inzidenz und
­Mortalität signifikant. Jüngste Daten
weisen darauf hin, dass die Effektivität
der Koloskopie im proximalen Kolon
weiter verbessert werden muss.
CT/MR-Kolografie (CTC/MRC)
Die virtuelle Kolografie ist ein auf Computer- (CT) oder Magnetresonanztomografie
(MRT) basierendes bildgebendes Verfahren. Verschiedene Studien haben die Effektivität
der CTC mit der Koloskopie verglichen [26, 27]. Polypen ≥ 10 mm wurden zu 90%
von der CTC erkannt, ähnlich wie bei der Koloskopie. Polypen ≥ 6–9 mm wurden zu
65,3% erkannt. Bezogen auf die Histologie ist die CTC deutlich weniger sensitiv als die
Koloskopie, da sie nur 55% der fortgeschrittenen Adenome ≥ 6 mm erkannte [26]. Die
virtuellen Verfahren sind weniger invasiv, benötigen keine Sedierung, haben ein zu
vernachlässigendes Perforations- oder Blutungsrisiko, benötigen jedoch ebenfalls
eine komplette Darmreinigung. Beim Nachweis von Polypen ≥ 6 mm wird eine komplette
Koloskopie empfohlen und erfordert in der Regel eine zweite komplette Darmreinigung,
wenn sie nicht am selben Tag erfolgen kann. Die Strahlenexposition beträgt
8–10 mSv pro Untersuchung, eine strahlenbedingte erhöhte Malignominzidenz
wird diskutiert. Die CTC wird aus diesen Gründen nicht in den Leitlinien zur Darmkrebsfrüherkennung
in Deutschland empfohlen.
P Die CTC weist größere Adenome
ähnlich gut nach wie die Koloskopie.
Die Patienten müssen im Anschluss
jedoch immer koloskopiert werden.
Der Nachweis von kleineren Adenomen
und Adenomen mit fortgeschrittener
Pathologie gelingt jedoch im Vergleich
zur Koloskopie weniger gut.
Fazit
Für das KRK stehen heute effektive Früherkennungsmaßnahmen zur Verfügung. Seit
2002 wird in Deutschland der asymptomatischen Bevölkerung ab dem 50. Lebensjahr
optional der jährlich durchzuführende FOBT, alternativ die Koloskopie ab dem 55. Lebensjahr
angeboten. Durch die Vorbeugung, Früherkennungsmaßnahmen und eine
verbesserte Therapie beobachtet man seit fast 2 Jahrzehnten einen Abfall der KRK-
Mortalität. Entscheidenden Einfluss auf ein weiteres Absinken der KRK-Mortalität und
-Inzidenz wird die Motivation der Bevölkerung sein, an den entsprechenden Screeningverfahren
teilzunehmen.
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N Engl J Med 2008; 359: 1207–1217.
38

Fragen zur Frühdiagnostik des
kolorektalen Karzinoms:
Prophylaxe und Prävention
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Frage 1:
Welche Aussage zur Primärprävention trifft zu?
EE
Das kolorektale Karzinom (KRK) lässt sich durch Supplementierung von Vitamin B 12
verhindern
EE
Hohe Flüssigkeitsaufnahme zum Genuss von rotem Fleisch wirkt protektiv
EE
Eine Vielzahl der durchgeführten Studien kommt zu widersprüchlichen Aussagen
EE
Reis und Tee schützen vor dem KRK
EE
Antioxidanzien sollten ab dem 50. Lebensjahr supplementiert werden
Frage 2:
Welche Aussage trifft nicht zu?
EE
Das KRK-Risiko kann durch primäre Prävention verringert werden
EE
Rauchen und Alkohol erhöhen das Risiko eines Pankreaskarzinoms, nicht jedoch
eines KRK
EE
Aspirineinnahme kann die Adenomentstehung verhindern
EE
Patienten mit KRK, die ab dem 50. Lebensjahr Aspirin einnehmen, benötigen
trotzdem eine Vorsorgekoloskopie
EE
Adipositas ist ein KRK-Risikofaktor
Bitte beachten Sie:
Bei der Beantwortung der Fragen
ist immer nur 1 Antwort möglich.
Die Beantwortung der Fragen und
Erlangung des Fortbildungszertifikats
ist nur online möglich.
Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage
www.falkfoundation.de.
Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg
können Sie sich anmelden und die Fragen
beantworten.
Bitte diesen Fragebogen nicht
per Post oder Fax schicken!
Frage 3:
Welche Untersuchung ist die effektivste empfohlene Vorsorgemaßnahme?
EE
FOBT
EE
Koloskopie
EE
M2-PK-Test
EE
CT-Kolografie
EE
Genetischer Stuhltest
Frage 4:
Welche Aussage ist falsch? Die Koloskopiequalität kann beeinträchtigt
werden durch
EE
die Erfahrung des Untersuchers
EE
die Qualität der Vorbereitung
EE
die Rückzugszeit
EE
die Tageszeit der Untersuchung
EE
die Sedierung
Frage 5:
Welche Aussage zur CT-Kolografie ist falsch?
EE
Die CT-Kolografie weist Adenome > 10 mm sicher nach
EE
Die CT-Kolografie ist in den USA zur KRK-Vorsorge zugelassen
EE
Patienten müssen vorher Abführmaßnahmen durchführen
EE
Es besteht eine nicht unerhebliche Strahlenbelastung
EE
Wenn einmal eingesetzt, sollte die Untersuchung alle 2 Jahre wiederholt werden
Wichtig:
Fragebeantwortung unter
www.falkfoundation.de
Falk Gastro-Kolleg
39

Frage 6:
Welche Aussage zu den Stuhltests stimmt nicht?
EE
Der FOBT wird ab dem 50. Lebensjahr zur Darmkrebsvorsorge angeboten
EE
Der FOBT weist Hämoglobin im Stuhl nach
EE
Der M2-PK-Test wird von den Krankenkassen übernommen und ist zu 99%
spezifisch
EE
Der FIT ist seltener falsch-positiv als der FOBT
EE
Genetische Stuhluntersuchungen sind vielversprechend, aber kommen noch nicht
breit zur Anwendung
Falk
Gastro-Kolleg
Darm
Frage 7:
Welche Aussage zu den endoskopischen Untersuchungen trifft
nicht zu?
EE
Sigmoidoskopie und Koloskopie können die Mortalität des KRK verringern
EE
Die Sigmoidoskopie ist ähnlich effektiv wie der FOBT
EE
Der Nachweis rechtsseitiger Adenome/Karzinome ist problematisch
EE
Endoskopisch nachgewiesene Polypen sollten immer entfernt werden
EE
Die Koloskopie gilt als Goldstandard der Darmkrebsvorsorge
Frage 8:
Welche Aussage trifft nicht zu?
EE
COX-2-Hemmer können die allgemeine Adenominzidenz senken
EE
COX-2-Hemmer haben ein erhöhtes kardiovaskuläres Risikoprofil
EE
COX-2-Hemmer und Aspirin sollten additiv zur KRK-Prophylaxe eingesetzt werden
EE
COX-2-Hemmer senken sowohl die Adenom- als auch die Karzinominzidenz bei
der familiären adenomatösen Polypose
EE
Die Wirkung von Aspirin hängt von der COX-2-Expression im Adenom ab
Frage 9:
Welche Aussage trifft nicht zu?
EE
Nikotin und Alkohol sind KRK-Risikofaktoren
EE
Die kanzerogene Wirkung von Nikotin kann nicht durch die Gabe von Folsäure
antagonisiert werden
EE
Rotes Fleisch wirkt bei geringem täglichem Genuss schleimhautprotektiv
EE
Faserhaltige Kost ist gesund und kann die Adenominzidenz senken
EE
Vitamin D und Kalzium sind bisher nicht als Präventivmaßnahmen zugelassen.
Frage 10:
Welche Aussage ist falsch?
EE
Das KRK ist bei Männern und Frauen die zweithäufigste Krebstodesursache
EE
Das KRK-Risiko der Allgemeinbevölkerung beträgt ca. 5%
EE
Vorsorgemaßnahmen sollten ab dem 50. Lebensjahr erfolgen
EE
Nach kurativer Resektion eines KRK sind keine weiteren Screeningkoloskopien
mehr nötig
EE
Die Mortalität des KRK ist weiterhin hoch
40

Bisher erschienene Beiträge im
Falk Gastro-Kolleg
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Menüpunkt
Falk Gastro-Kolleg
Autoren Ausgabe Nr. Zur Zertifizierung
freigeschaltet bis
Oberer GI-Trakt
Immunologische Diagnostik in der Gastroenterologie und Hepatologie R. Klein 3/2010 –
Neuroendokrine Tumoren des Gastrointestinaltrakts C. Arnold 3/2010 –
Diagnostik und neue (neo)adjuvante Therapieansätze beim Magenkarzinom W. Fischbach 2/2010 –
Die obere gastrointestinale Blutung
K. Herrlinger,
E.F. Stange
4/2009 –
Gastroenterologische Funktions diagnostik
L. Helmstädter,
R. Jakobs
3/2009 –
Diagnostik und Therapie von GIST R. Fischer 2/2009 –
Gastroösophageale Refluxkrankheit P. Malfertheiner 2/2009 –
MALT­Lymphom W. Fischbach 2/2008 –
Heliobacter pylori Infektion P. Malfertheiner 2/2007 –
Barrett­Ösophagus O.G. Opitz Sept. 2006 –
Leber und Gallenwege
Impfungen bei chronisch entzündlichen Leber­ und Darmerkrankungen N. Teich 3/2011 15.09.2012
Autoimmune Hepatitis – Update 2011 C.P. Strassburg 3/2011 15.09.2012
Arzneimitteltoxische Hepatopathie
S. Roßhart
H.C. Spangenberg
2/2011 15.06.2012
Pulmonale Komplikationen bei Leberzirrhose P. Deibert 2/2011 15.06.2012
Mukoviszidose – nicht nur eine Lungenerkrankung S. Sorichter 1/2011 15.03.2012
HIV­Infektion und Leber
Sklerosierende Cholangitis: primär sklerosierende Cholangitis (PSC) und
sekundär sklerosierende Cholangitis (SSC)
Diagnose und Therapie des Morbus Wilson
C. Boesecke,
J.K. Rockstroh
1/2011 15.03.2012
U. Leuschner 4/2010 15.12.2011
K.H. Weiss,
W. Stremmel
4/2010 15.12.2011
Immunologische Diagnostik in der Gastroenterologie und Hepatologie R. Klein 3/2010 –
Primär biliäre Zirrhose (PBC), AMA­negative PBC und PBC/Autoimmunhepatitis­Überlappungssyndrom
– Update
U. Leuschner 2/2010 –
Die akuten Porphyrien P.E. Petrides 1/2010 –
Erkrankungen der Leber und körperliche Aktivität P. Deibert 4/2009 –
Gallengangstumoren J. Harder 4/2009 –
Ikterus und Cholestase T. Goeser 3/2009 –
Sonografie der Leber A. Ochs 3/2009 –
Akute Virushepatitis R. Thimme 1/2009 –
Erhöhte Leberwerte – was tun? K.P. Maier 4/2008 –
Das Gallensteinleiden T. Sauerbruch 4/2008 –
Darm und Leber in der Schwangerschaft M. Reinshagen 3/2008 –
Komplikationen der Leberzirrhose J. Rasenack 3/2008 –
Autoimmune Hepatitis C.P. Strassburg 2/2008 –
Genetisch bedingte Hämochromatose W. Stremmel 4/2007 –
Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) U. Leuschner 3/2007 –
Hepatitis B J. Rasenack 2/2007 –
Hepatozelluläres Karzinom H.C. Spangenberg 1/2007 –
Hepatitis C R. Thimme 1/2007 –
Primär biliäre Zirrhose (PBC) und Autoimmuncholangitis (AIC) U. Leuschner Dez. 2006 –
41

Pankreas
Chronische Pankreatitis
Akute Pankreatitis
Autoren Ausgabe Nr. Zur Zertifizierung
freigeschaltet bis
R. Mahlke,
H. Lübbers,
P.G. Lankisch
R. Mahlke,
H. Lübbers,
P.G. Lankisch
Dez. 2006 –
Sept. 2006 –
Darm
Impfungen bei chronisch entzündlichen Leber­ und Darmerkrankungen N. Teich 3/2011 15.09.2012
Frühdiagnostik des kolorektalen Karzinoms: Prophylaxe und Prävention C. Arnold 3/2011 15.09.2012
Colitis ulcerosa – Update 2011 K. Herrlinger 2/2011 15.06.2012
Probiotika beim Reizdarmsyndrom W. Kruis 4/2010 15.12.2011
Immunologische Diagnostik in der Gastroenterologie und Hepatologie R. Klein 3/2010 –
Chirurgische Therapie bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen G. Ruf 3/2010 –
Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen in der
Schwangerschaft
N. Teich 2/2010 –
Morbus Crohn – Update V. Groß 1/2010 –
Enddarmerkrankungen A.J. Kroesen 2/2009 –
Wirksamkeit und Grenzen biologischer Therapieformen bei chronisch
entzündlichen Darmerkrankungen
K. Herrlinger,
E.F. Stange
1/2009 –
Differenzialdiagnostik der chronischen Diarrhö V. Groß 1/2009 –
Probiotika P. Deibert 4/2008 –
Dünndarmdiagnostik
D. Hartmann,
J.F. Riemann
3/2008 –
Nahrungsmittelunverträglichkeiten und Nahrungsmittel allergien S.C. Bischoff 2/2008 –
Therapie und Prophylaxe der akuten infektiösen Enteritis T. Schneider 1/2008 –
Der Gastrointestinaltrakt und Sport P. Deibert 1/2008 –
Divertikelkrankheit W. Fischbach 1/2008 –
Mikroskopische Kolitis: kollagene und lymphozytäre Kolitis A. Tromm 4/2007 –
Die einheimische Sprue I. Koop 3/2007 –
Diarrhö im Zusammenhang mit Reisen T. Schneider 3/2007 –
Morbus Crohn V. Groß 2/2007 –
Colitis ulcerosa
K. Herrlinger,
E.F. Stange
1/2007 –
Kolonpolypen und Polyposissyndrome C. Arnold Dez. 2006 –
Pädiatrische Gastroenterologie
Obstipation bei Kindern und Jugendlichen M. Claßen 1/2011 15.03.2012
Durchfall bei Kindern
D. Scholz,
G. Kliemann,
K.-P. Zimmer
1/2010 –
Differenzialdiagnose chronischer Bauchschmerzen bei Kindern R. Behrens 4/2007 –
Morbus Crohn im Kindes­ und Jugendalter M. Radke Dez. 2006 –
42