Abfallkalender 2014 - Stadt Leisnig

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Bei Bedarf bitte heraustrennen, abschicken oder faxen.
o NEUANSCHLUSS bitte zurück an: Fax: 034322 6682- 24 EKM Entsorgungsdienste Kreis Mittelsachsen GmbH
o änderung
Außenstelle Hohenlauft 11A, 04741 Roßwein
1. Angaben zum Grundstück bitte stets ausfüllen!
zu entsorgendes
Grundstück (Objekt)
Eigentümer des
Grundstückes
Bevollmächtigte/r bzw.
Grundstücksverwalter
Straße, Hausnr.
Stadt/Gemeinde
Name, Vorname
Straße, Hausnr.
PLZ
Telefon/Fax
Name, Vorname
Straße, Hausnr.
PLZ
Telefon/Fax
Ort
Ort
(tagsüber erreichbar)
(tagsüber erreichbar)
Kassenzeichen/Objekt-Nummer - (Aus dem Gebührenbescheid entnehmen, sofern vorhanden.)
Nur bei Neuanschluss - Zutreffendes ankreuzen!
Bei dem zu entsorgenden Grundstück handelt es sich um o einen Neubau o ein bisher leer stehendes Haus
Die Nutzung erfolgt durch o Privathaushalt/e o Gewerbebetrieb/e
Beginn der Gewerbetätigkeit: .................
2. Grundstückseigentümerwechsel
Wirksam zum (Datum) Nachweis Eigentümer: Liegt vor/wird nachgereicht
Neue/r
Eigentümer/in
Name, Vorname
Straße, Hausnr.
PLZ
Telefon/Fax
Ort
(tagsüber erreichbar)
3. Restabfallbehälter (mit 80 l, 120 l, 240 l, 1100 l Volumen)
o Anmeldung
o Abmeldung
Ab Datum Behälteranzahl (Stück) Behältergröße(in Liter) Ab Datum Behälteranzahl (Stück) Behältergröße (in Liter) Chipnummer
01. .2014 01. .2014
01. .2014 01. .2014
4. Papierbehälter 240 Liter - Anzahl o Anmeldung o Abmeldung 1100 Liter - Anzahl o Anmeldung o Abmeldung
5. Gelbe Tonne 240 Liter - Anzahl o Anmeldung o Abmeldung 1100 Liter - Anzahl o Anmeldung o Abmeldung
Ort, Datum
r Unterschrift des Grundstückseigentümers/-verwalters
6. Einzugsermächtigung - Abbuchung erspart Ihnen Zeit. Nutzen Sie diesen Vorteil!
SEPA-Lastschriftmandat: Ich (Wir) ermächtige(n) das Landratsamt Mittelsachsen, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die vom Landratsamt Mittelsachsen auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die
mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich bin (Wir sind) damit einverstanden, dass das angegebene Girokonto auch für Erstattungen
verwendet wird. Sollte mein (unser) Konto die entsprechende Deckung nicht aufweisen, bin ich (sind wir) verpflichtet, die entsprechenden Kosten zu tragen.
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Name des (der) Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) Straße und Hausnummer Postleitzahl Ort
Kassenzeichen/ Objekt-Nummer - Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung
IBAN des Zahlungspflichtigen: D E
BIC / SWIFT BIC:
________________________2014
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Ort Datum r Unterschrift des (der) Kontoinhaber(s)