Psychoonkologische Aspekte bei Krebserkrankungen

1
Psychosoziale und psychotherapeutische
Aspekte von Krebs
U. Rüger, H. Friedrich
unter Mitarbeit von
D. Eggebrecht, M. Gründel, G. Lücke, E. Ratzke
The effects of cancer on the psyche are closely interwined with the personality
structure of the patient, and the manner in which his physician manages the medical
and psychologic aspects of care.
(Holland, J. F. u. E. Frei, 1973)
Das Manual gliedert sich in zwei Teile. Zunächst werden übergreifende Problemfelder
(I) behandelt. Dazu zählen insbesondere:
• Psychoätiologische Konzepte von Krebs
• Die Mitteilung der Diagnose
• Bewältigungsprozesse
• Soziale Unterstützung
• Verlaufsbeeinflussende psychische Faktoren
• Lebensqualität
In einem zweiten Teil werden psychosoziale Hilfestellungen, sinnvolle Beratungsansätze
oder auch Therapieangebote (II) bei onkologischen Erkrankungen
dargestellt.
I
Übergreifende Problemfelder
Die Bedeutung psychoätiologischer Konzepte von Krebs
Seelische Faktoren als Ursachen oder Mitursache von Krebserkrankungen wurden
schon lange Zeit diskutiert. Insbesondere werden Depressionen, Trauer und Hoffnungslosigkeit
für die Entwicklung von Krebserkrankungen mitverantwortlich gemacht.
Diesbezügliche Befunde werden allerdings kontrovers diskutiert. Das Konzept
einer krankheitsspezifischen "Krebspersönlichkeit" wird inzwischen abgelehnt (vgl.
Schwarz 1991) und für die Behandlungskooperation als eher ungeeignet angesehen.
Nichtsdestotrotz können psychische Faktoren bei der Entstehung von Krebs mittelbar
beteiligt sein: So erhöhen auf der einen Seite bestimmte Verhaltensweisen (z.B.
Tabak- und Alkoholabusus) kanzerogene Risiken. Auf der anderen Seite unterliegt
der Immunstatus zweifelsohne psychischen Einflüssen. Zumindest im Bereich der
tierexperimentellen Streßforschung ließen sich hier Zusammenhänge zwischen
streßgeförderten immunologischen Veränderungen und einem dadurch bedingten
Tumorwachstum nachweisen.

Auch wenn diese Ergebnisse durch zukünftige humanwissenschaftliche Forschung
abgesichert werden sollte, so ergeben sich hier für die praktische Behandlung von
Krebskranken keine unmittelbaren Konsequenzen; im Gegenteil zeigen Patienten mit
einer psychogenen Kausalattribuition ihrer Krebserkrankung eine schlechtere Krankheitsbewältigung
und eine größere subjektive Belastung durch die Erkrankung
(Riehl-Emde et al. 1988). Seelische Belastungen auf Seiten des Patienten sollten
deshalb zwar immer vom Arzt berücksichtigt und ggf. angesprochen werden; nach
Möglichkeit sollte aber eine seelische Ursachenzuschreibung nicht gefördert werden.
Nach unserer Meinung sollte zumindest vermieden werden, einen solchen möglichen
Zusammenhang mit der Gefahr einer Schuldzuweisung zu erörtern; dies gilt auch,
wenn der Patient sich nichtsdestotrotz immer wieder die Frage stellt: Warum gerade
ich? Was habe ich Schlimmes getan? Spricht der Patient diese Möglichkeit allerdings
von sich aus an, sollte der Arzt diesem Thema nicht ausweichen, damit der
Patient sich bei dieser ihn sehr belastenden Frage nicht alleingelassen fühlt.
Die Gefahren, die eine einseitige seelische Ursachenzuschreibung einer Krebserkrankung
mit sich bringen, drückt die amerikanische Soziologin Susan Sonntag recht
drastisch aus: "Patienten, die darüber belehrt werden, daß sie ihre Krankheit unwissentlich
selbst verursacht haben, läßt man zugleich fühlen, daß sie sie verdient haben!"
(Krankheit als Metapher, 1981).
2
Diagnosemitteilung
Der Patient hat ein Recht auf die Mitteilung der Diagnose. Nur der informed consent
sichert dem Patienten sein Recht auf Selbstbestimmung. Die Aufklärung über die
Erkrankung ist aber kein einzelner Akt, sondern ein schrittweiser Prozeß zwischen
Patient und seinem behandelnden Arzt. Häufig müssen entsprechende Gespräche
mehrfach stattfinden. Zunächst muß der Arzt erfahren, was der Patient über seine
Erkrankung vermutet und auf dieser Grundlage das nachfolgende Gespräch führen.
Dabei sind Rückfragen immer möglich, und der Arzt darf nicht den Eindruck vermitteln,
Fragen des Patienten auszuweichen (Therapiemöglichkeit, Verlauf, Nebenwirkung,
Prognose). Die Dauer des Gespräches richtet sich nach der affektiven Befindlichkeit
des Patienten. Wenn zwischen Arzt und Patient bereits die Vertrauensbasis
vor dem Hintergrund mehrerer Vorgespräche steht, so kann eine mittlere Gesprächsdauer
von z. B. 10 bis 15 Minuten ausreichen.
Besonders hervorzuheben ist, daß Diagnosemitteilung bzw. Aufklärung in der Regel
nicht innerhalb eines Gespräches geleistet werden können; die Aufklärung muß sich
an den Abwehr- und Verarbeitungsmöglichkeiten des Patienten orientieren (adaptive
Verdrängung) und in bezug auf die Therapie - unabhängig vom Krankheitsstadium -
dem "Prinzip Hoffnung" folgen. Für die Aufklärung des Patienten muß sich e i n Arzt
verantwortlich fühlen; die partielle, ggf. fach- oder befundbezogene Aufklärung ist
weniger günstig; die für den weiteren Behandlungsverlauf wichtige vertrauensvolle
Arzt-Patienten-Beziehung beginnt damit, daß der für den Patienten verantwortliche
Arzt diesen beim Aufklärungsgespräch und nachfolgenden notwendigen Gesprächen
mit seiner Person ganz zur Verfügung steht.
Der Schock nach der Diagnosemitteilung ist normal; entsprechende psychische Reaktionen
wie Bagatellisieren oder ein partielles Verleugnen der gerade mitgeteilten
Erkrankung oder auch ein passageres Derealisationserleben sind notwendig, um

den Diagnoseschock bewältigen zu können. Dabei ist von allen mit der Betreuung
und Behandlung der Patienten Betrauten zu beachten, daß das Ausmaß an Krankheitsverleugnung
stündlich wechseln kann und damit auch die Bereitschaft für weitere
notwendige diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Ein entsprechendes
Verhalten auf Seiten des Patienten ist demnach in der einen oder anderen Form zu
erwarten und bei seiner Betreuung zu berücksichtigen.
Im weiteren Verlauf wird der Schock nach der unmittelbaren Diagnose-Mitteilung
häufig von Angst und nachfolgender Trauer abgelöst; bisweilen treten auch Schamund
Schuldgefühle in den Vordergrund. Diese Zeit ist wesentlich mit dafür entscheidend,
ob der Patient mittelfristig eher ein hoffnungsvolles oder ein eher depressivresignatives
Grundgefühl entwickelt.
3
Krankheitsbewältigung
Der häufigste Bewältigungsmechanismus bei Krebs ist die Krankheitsverleugnung.
Diese ist in ihrer Intensität nicht zeitstabil. Die Patienten bewegen sich zwischen
"Wissen und Nichtwissen, zwischen Akzeptanz und Nichtwahrhabenwollen" (vgl.
Beutel 1988). Dieser Zwischenzustand ("Middle knowledge") ist als Krankheit adaptiv
zu verstehen: Ein gewisses Ausmaß an Verleugnung erhält überhaupt erst die psychische
Stabilität und Handlungsfähigkeit; die Akzeptanz der Realität wiederum ermöglicht
erst die notwendige Compliance bei der Behandlung der Erkrankung.
Die Art der Krankheitsbewältigung insgesamt scheint sich auch auf den weiteren Behandlungsverlauf
auszuwirken: Patienten mit einer gewissen Verleugnung und
kämpferischen Grundeinstellungen haben durchschnittlich eine höhere 5-Jahres-
Überlebensrate als Patienten mit einer eher stoischen Grundhaltung gepaart mit
Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit (Greer et al. 1979 und Pettingale 1984). Bei Patienten
mit der zweiten Konstellation ist deshalb in jedem Fall die Notwendigkeit einer
psychotherapeutischen Mitbehandlung zu klären. Bei einiger Sensibilität sind diese
Patienten durchaus auch im Rahmen der Routineversorgung zu entdecken; sie benötigen
dann allerdings eine ausführlichere Gesprächsmöglichkeit, um den Hintergrund
ihres Zustandsbildes zu finden. Entdeckt man diese Patienten frühzeitig und
kann sie z.B. im Rahmen einer Krisenintervention behandeln, lassen sich vielfach
langfristig ungünstige Entwicklungen vermeiden.
Soziale Unterstützung
Soziale Unterstützung (social support)) ist keine statische Größe. Sie hängt in der
Regel von schicksalshaften Konstellationen und "objektiven" äußeren Umständen
ab; hierzu zählen z.B. die soziale Lebenswelt des Patienten mit Familie, Verwandtschaft,
Berufskollegen etc.. Insbesondere letztere werden aber auch durch die prämorbide
Persönlichkeit des Patienten, z.B. seine kommunikativen Fähigkeiten mitbestimmt.
Auch für diese Seite des Patienten muß der Arzt Interesse zeigen, ggf. sich
vergewissern, welche soziale Hilfestellungen dem Patienten zur Verfügung stehen
und welche nicht und wo es hier Verbesserungsmöglichkeiten geben könnte. In diesem
Rahmen muß auch geklärt werden, welche Hilfestellung seitens der Familie und
des Freundeskreises möglich ist. Hier muß allerdings auch vor einer moralisierenden
Überforderung der Angehörigen gewarnt werden.

4
Einen nicht unwesentlichen Einfluß übt auch das soziale System Krankenhaus aus:
Hier wirken sich belastende strukturelle Bedingungen, z.B. lange Wartezeiten, ungünstige
räumliche Bedingungen, häufiger Arztwechsel, fehlende Ansprechpartner
sowie Unübersichtlichkeiten in den Zuständigkeiten ungünstig aus. Das Gefühl von
Sicherheit für den Patienten wird in jedem Fall auch dadurch gefördert, daß er für die
Zeit seiner Behandlung eine konstante Beziehung zu seinem Arzt aufbauen kann.
Dies ist bei häufigem Arztwechsel eher schwer möglich.
Lebensqualität
Ein wesentliches Ziel der Behandlung von onkologischen Patienten ist es, über alle
Krankheitsstadien hinweg die relativ bestmöglichste Lebensqualität zu erhalten.
Nach heutiger Auffassung definiert diese sich nicht mehr ausschließlich über das
Ausmaß an körperlicher Funktionsfähigkeit, sondern berücksichtigt auch die psychische
und soziale Dimension.
Die heutigen Möglichkeiten in Diagnostik und Therapie von Krebserkrankungen haben
die Überlebenszeit, aber auch die Behandlungszeit verlängert. Damit stellt sich
zwangsläufig die Frage nach der Lebensqualität. Diese läßt sich auf der einen Seite
nach objektiven (meist somatischen) Kriterien definieren. Nach allgemeiner Erfahrung
spielt aber die subjektive Einschätzung der Lebensqualität durch den Patienten
eine viel größere Rolle: im Einzelfall kann eine objektive Einschränkung im somatischen
Bereich durch günstige Umstände in anderen Lebensbereichen (partiell) kompensiert
werden (oder auch nicht). Zum anderen erfährt im günstigen Fall die subjektive
Bewertung der Lebensqualität auch im zeitlichen Längsschnitt eine Relativierung
im Rahmen eines krankheitsadaptiven Prozesses.
Beratung und therapeutische Hilfestellung haben demnach in diesem Bereich die
objektive und subjektive Situation des einzelnen Patienten zu berücksichtigen.
Aus den bisherigen Ausführungen wird leicht deutlich: Krankheitsbewältigung, Lebensqualität
und soziale Unterstützung wirken sich nicht einlinig und ggf. additiv auf
das psycho-soziale Gesamtbefinden des Patienten aus. Vielmehr bestehen hier interdependente
Zusammenhänge. Die Entscheidung über sinnvolle therapeutische
Hilfestellung leitet sich damit auch weniger aus quantitativen Befundscores, sondern
nur aus einer differenzierten qualitativen Beurteilung des Einzelfalls ab.

5
II.
Formen der psycho-sozialen Hilfe, Beratung und Therapie
bei onkologischen Erkrankungen
1. Akutkrankenhaus
2. Ambulanz
Supportive Therapie, Krisenintervention, Beratungsgespräche/Kurztherapie
3. Psychotherapie im engeren Sinne
4. Selbsthilfegruppen
5. Angehörigenarbeit
6. Sterbebegleitung
7. Soziale und sozialrechtliche Aspekte
1. Akutkrankenhaus
Die Belastungsintensität im Akutkrankenhaus ist durch den zunehmenden Einsatz
invasiver onkologischer Behandlungsverfahren (z.B. Ganzkörperbestrahlung, Hochdosis-Chemotherapie,
Knochenmark-und Stammzelltransplantation) deutlich gestiegen.
An die Compliance der Patienten werden hohe Anforderungen gestellt. Eine
stützende, Sicherheit und Gelassenheit fördernde Atmosphäre auf der Station mit
den entsprechenden Beziehungsangeboten ist für den Behandlungserfolg daher von
großer Wichtigkeit. Folglich gilt die Arbeit des psychosozialen Mitarbeiters im Liaisondienst
nicht nur dem einzelnen Patienten, sondern dem ganzen Milieu, um, wie
Ullrich (1993) formuliert, „die strukturelle Empathie einer Klinik“ zu verbessern. Das
erfordert (im Gegensatz zum Konsiliardienst) eine regelmäßige, unaufgeforderte Anwesenheit
auf der onkologischen Station mehrmals in der Woche mit höherem Integrationsgrad
und entsprechend besserer Informations- und Interventionsmöglichkeit.
Zentral ist dabei, die psychosoziale Kompetenz des pflegerischen und ärztlichen
Personals zu unterstützen und zu ergänzen, nicht zu schmälern oder gar zu ersetzen.
Die folgenden Aufgaben sind dabei von besonderer Bedeutung:
• psychosoziale Betreuung bzw. supportive Psychotherapie und Krisenintervention
bei einzelnen Patienten, die darum bitten oder bei denen eine krisenhafte Entwicklung
besondere psychosoziale Kompetenzen erfordert; dazu zählen Einzelkontakte
am Krankenbett, Paar- und Familiengespräche und das Angebot (telefonischer)
Kontaktkontinuität nach Verlegung oder Entlassung, aber auch Bewältigungshilfen
für die Angehörigen nach dem Tod des Patienten;
• Förderung der Wahrnehmung psychosozialer Aspekte von Krankheit und Behandlung
bei den Mitarbeitern durch Thematisieren entsprechender Zusammenhänge
im Gespräch mit Ärzten und Pflegepersonal; beratende Unterstützung bei
der Behandlung einzelner Patienten;
• Verbesserung von stationären und stationsübergreifenden Strukturen und Abläufen,
die im Lebensraum Klinik eine vermeidbare Mehrbelastung für Patienten, oft
auch für Behandler darstellen; dazu gehört z.B. die Kooperation verschiedener
Berufs- und Behandlergruppen, alle die Mahlzeiten betreffenden Umstände oder
die innenarchitektonische Gestaltung von Räumen und Fluren.

6
2. Ambulanz
Supportive Therapie, Krisenintervention,
Beratungsgespräche/Kurztherapie
Mit der Diagnose Krebs wird der Betroffene mit einer existentiellen physischen und
sozialen Bedrohung in seiner Identität konfrontiert. Sie stehen vor der fortwährenden
und mit jeder medizinischen Maßnahme, Befindlichkeitsveränderung oder Kontrolluntersuchung
wieder aktualisierten Aufgabe, eine Umgangsweise mit ihrer Krankheit
zu finden, die
• der beeinträchtigten körperlichen Leistungsfähigkeit entspricht,
• Auflagen und Erfordernisse der Therapie adäquat berücksichtigt,
• über stabile Verhaltens- und Darstellungsformen nach außen das soziale
Weiterleben ermöglicht.
Krebskranke Menschen müssen sich neu orientieren, in ihren Rollen innerhalb der
Familie, im weiteren sozialen Umfeld und am Arbeitsplatz. Außerdem müssen sie
sich mit dem unsicheren, langfristigen Verlauf und der stigmatisierenden Wirkung
der Krankheitsdiagnose auseinandersetzen. Längere Arbeitsunfähigkeit und oft auch
frühzeitige Berentung in der Folge einer Krebserkrankung bringen eine weitere Fülle
von Problemen hinsichtlich der sozialen Identität, des Selbstwertgefühls und der finanziellen
Situation der Erkrankten und ihrer Familien mit sich.
Für dieses Problemspektrum bedarf es einer Vielfalt von Kontakt- und Beratungsraum,
die den jeweiligen Bedürfnissen der Betroffenen angemessen sind;
• Kurzberatungen, die die Möglichkeit zu punktuellen die medizinische Behandlung
begleitenden und ergänzenden Gesprächen bieten, in denen akute Ängste, z.B.
vor einer Chemotherapie, vor dem nächsten Arztbesuch, den zu erfragenden Befund,
vor der nächsten Kontrolluntersuchung, dem Gespräch mit Angehörigen,
begrenzt auf den aktuellen Kontext angesprochen werden können,
• die Möglichkeit unverbindlicher Kontaktaufnahmen, ohne daß man gleich eine
Psychotherapie aufnehmen muß, nur zum Zwecke, um eine Gelegenheit zu finden,
sich aussprechen zu können, um Ängste, Sorgen, Probleme überhaupt erst
einmal zu thematisieren, den Blick wieder auf die eigenen Hilfsmöglichkeiten zu
lenken, die eigentlichen Anliegen selber klarer erkennen zu können,
• Beratungsangebote in bezug auf Informationen über die verschiedenen Möglichkeiten
psychosozialer Unterstützung, um dem vorrangigen Anliegen und der aktuellen
Situation angemessene Formen zu geben, z.B. unter Umständen auch eine
Psychotherapie als mögliche Hilfe akzeptieren zu können,
• die Vermittlung von Kontakten zu Menschen in ähnlicher Situation mit ähnlichen
Erfahrungen bzw. Anliegen herstellen zu können,
• schließlich Angebote von betreuten Kleingruppen, die von der Ambulanzberatung
unterstützt werden, die einen themenzentrierten Erfahrungsaustausch und gegenseitige
Unterstützung bieten können.
• Angebote von Krisenberatung zu geben, wenn z.B. Panik auftaucht, Verunsicherungen
oder Enttäuschungen erlebt werden, die man nicht selber lösen kann,
Hilflosigkeit erfahren wird gegenüber Ärzten, Pflegepersonal, anderen Experten,
die mit der Krebsbehandlung zu tun haben oder Krisenunterstützung bei heftigen
Auseinandersetzungen und Konflikten in der Familie oder am Arbeitsplatz.

7
3. Psychotherapie im engeren Sinne
Eine Krebserkrankung zerreißt immer einen Lebenszusammenhang und stellt den
bisherigen Sinn eines Lebens in Frage. Sie konfrontiert mit der Endlichkeit des Lebens
und unserer zeitlichen Begrenztheit. In dieser Situation benötigt jeder Mensch
Hilfe und Unterstützung. Es gibt aber Patienten, die diese Situation auch mit üblicher
Hilfestellung weitaus schlechter verarbeiten als andere.
Hier müssen wir häufig feststellen, daß die Krebserkrankung eine bereits latent vorhandene
psychische Störung manifest gemacht hat; ein mühsam kompensiertes Lebensgleichgewicht
ist mit der Erkrankung zerbrochen; alte Traumata (Verluste) werden
reaktualisiert oder ein der narzißtischen Kompensation dienender grandioser
Lebensentwurf löst sich "ins Nichts" auf; auf der anderen Seite kann bei depressiv
strukturierten Menschen mit strengen Normen und Gewissensbildung die Krankheit
als gerechte Strafe erlebt werden (was die Compliance erheblich beeinträchtigt!) und
zu einem passiv-resignativen Rückzug führen - um nur einige Möglichkeiten beispielhaft
zu nennen.
In diesen Fällen muß die Indikation einer psychotherapeutischen Behandlung im engeren
Sinne durch einen Facharzt für Psychotherapeutische Medizin oder ggf. auch
einen psychologischen Therapeuten in Erwägung gezogen werden. Bei einer solchen
Behandlung sind die durch die körperliche Grunderkrankung gesetzten Grenzen
im Hinblick auf Zielsetzung und Dauer der Psychotherapie zu beachten; die Belastung
durch die Psychotherapie darf ihren Gewinn nicht wieder aufzehren. Deshalb
ist eine enge Zusammenarbeit mit dem für die onkologische Behandlung des betreffenden
Patienten verantwortlichen Arzt nötig.
Die Beziehung zum Körper ist mit der Erkrankung einer starken Veränderung und
Belastung ausgesetzt. Hier bietet z. B. das Katathyme Bilderleben dem Patienten die
Möglichkeit, seine innere Erlebniswelt in gefühlsbetonten Bildern zu entdecken,
kreativ zu gestalten und davon Mitteilung zu machen. Der Raum der Imagination wird
durch die empathische Begleitung für den Patienten zum geschützten Erlebnis- und
Entfaltungsraum, in dem er seine Erfahrungen und Vorstellungen symbolisieren
kann. Die Wirksamkeit im Heilungsprozess beruht darauf, daß der Patient seine Innenwelt
bildhaft darstellen kann und damit diffus wahrgenommene Körpergefühle,
Ängste und Erwartungen in Bildern Gestalt annehmen. Auf diese Weise werden sie
anschaulich und mitteilbar. Dieses Verfahren ist allerdings nicht indifferent und darf
bei den Malignom-erkrankten Patienten nicht zu forciert in Anwendung gebracht
werden; in jedem Fall muß die Vorgehensweise sich an der aktuellen Belastbarkeit
der Patienten ausrichten.
4. Selbsthilfegruppen
In Selbsthilfegruppen finden sich Menschen zusammen, deren Interesse sich auf die
gemeinsame Bewältigung der Erkrankung und deren psychischen und sozialen Folgen,
von denen sie selbst oder Angehörige betroffen sind, richtet.
Ähnliche Probleme, von denen angenommen wird, daß sie alle haben oder hatten,
halten diese Gruppen zusammen. Das Wissen, daß alle Mitglieder von einem qualvollen
Tod bedroht sein können, bildet die Grundlage, sich hilfreich sein zu können,

indem gemeinsame Ängste, Verzweiflung und Trauer ausgehalten werden und Kraft
und Energie auf die gesunden Anteile, auf Aktivität und Überleben gelenkt wird.
Darüberhinaus bekommen die Erkrankten im Erfahrungsaustausch konkrete Anregungen
und Hilfen für den Alltag. Information über Kurmöglichkeiten, über finanzielle
Unterstützung, über die unterschiedlichen Heilmethoden, Medikamente usw.
Es ist bedeutsam für diese Gruppen, daß sie sich nicht mit den individuellen Intimängsten
des einzelnen in der Gruppe beschäftigen, um nicht so in einen Sog von
Angst und Verzweiflung zu geraten. Die eigene Betroffenheit gefährdet die notwendige
Distanz, die für tatkräftige Unterstützung notwendig ist.
Dagegen kann eine professionell betreute und angeleitete Kleingruppe mit Berater/in,
die in ihrer Ausbildung und anhang praktischer Erfahrung gelernt haben, die
notwendige Distanz zu wahren, die Möglichkeit bieten, in einer überschaubaren geschlossenen
Gruppe sich die individuellen Ängste anzuschauen, sie zu bearbeiten
und gegebenenfalls aufzulösen. Es kann sinnvoll sein, sich in einer kleinen Gruppe
Gleichbetroffener auszutauschen und damit die soziale Kompetenz (wieder) zu erproben
und zu erweitern.
Die Anleitung und Begleitung der Gruppe durch einen Berater/in bedeutet gleichsam
auch Schutz vor Überforderung der einzelnen Gruppenmitglieder durch sich selbst
oder durch andere Gruppenmitglieder.
8
5. Angehörigenarbeit
Die Diagnose Krebs bedeutet auch für Verwandte und andere nahe Bezugspersonen
eine große Belastung. Sie löst Unsicherheit aus, Angst, daß sie oder der Angehörige
sterben wird, das Gefühl von Verlassenwerden. Häufig werden auch eigene Todesängste
aktualisiert. Das Leben mit einem Menschen in einer physischen und psychischen
Extremsituation, der gequält ist von Angst und belastenden Therapien und oft
auch von Schmerzen, kann zu emotionaler Erschöpfung führen. Angehörige fühlen
sich oft unsicher, wie sie helfen können. Haben Versuche zu helfen nicht den gewünschten
Erfolg, weil die oder der Erkrankte niedergeschlagen ist, kommt es leicht
zu einer negativen Selbsteinschätzung als Helfer mit Gefühlen von Insuffizienz, tiefer
Verunsicherung und Ohnmacht. Hält dieser Zustand länger an, kann Sprachlosigkeit
die Folge sein. Das Leid kann nicht mehr gemeinsam getragen werden, weil die
Gefühle von Depression, Unsicherheit und Resignation oft auch die Patienten zum
Schweigen bringen. Jeder ist dann mit seinem Kummer allein.
Hier bietet eine individuelle Beratung die Möglichkeit, Gefühle wie Angst, Verzweiflung,
Verlassen- und Überfordertsein ungefiltert zum Ausdruck zu bringen, ohne
Rücksicht auf die bzw. den Kranken. Auch feindselige Affekte wie Wut, verlassen
oder allein zurückgelassen zu werden, Ärger über vermeintlich unvernünftiges Verhalten,
durch das der bevorstehende Abschied womöglich beschleunigt werden
könnte, Ekel und Entsetzen über körperlichen Verfall können gegenüber einem
Fremden ausgesprochen werden, ohne die Beziehung zu belasten. Es wird oft wie
eine Befreiung erlebt, die vielfältigen Gefühle angesichts der Krankheit eines nahestehenden
Menschen einmal unkrontrolliert aussprechen zu können. Mitunter ist so
ein Beratungsgespräch der einzige Freiraum, in dem Angehörige selbst einmal Zuwendung,
Interesse und Mitgefühl bekommen und in Ruhe zu sich selbst kommen zu
können.

9
Gerade, wenn sie sich im Alltag vor allem als Helfer gefordert sehen, kann eine offene
Aussprache als Katharsis erlebt werden, die die Voraussetzung schafft, sich wieder
liebevoll und einfühlsam auf die erkrankte Person einlassen zu können. Beratung
für Angehörige ist damit oft Hilfe sowohl für den oder die Ratsuchende/n als auch für
den Patienten. Angehörige können besser mit dem Patienten umgehen, wenn sie
selbst nicht zu belastet sind. Dabei ist es wichtig, daß sich die Unterstützung an den
Bedürfnissen des einzelnen Menschen und seiner ganz konkreten Situation orientiert.
6. Sterbebegleitung
Psychotherapeutische und psychosoziale Hilfestellung erfolgt auch in Form der Sterbebegleitung.
Wichtigste Aufgabe hierbei ist, dem Patienten sowie seinen Angehörigen,
aber auch dem ärztlichen und pflegerischen Personal, Unterstützung zu geben,
daß sie nicht der Gefahr von Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung erliegen. So ist es
wichtig, für den einzelnen Patienten den Hintergrund zu verstehen, auf welchem er
mit seiner Krankheit bislang umgegangen und gelebt hat, welche Bedeutung die
Krankheit für ihn hat, welche Bewältigungsmöglichkeiten er für sich entwickelt hat,
und welchen Lebenssinn er seiner bisherigen Existenz gegeben hat. Auf diesem
Hintergrund entwickelt sich eine psychotherapeutische Beziehung zum Patient, der
bewußt oder auch nicht bewußt sich langsam dem Kontext des Sterbens nähert, indem
es wichtig ist, ihm das Gefühl zu vermitteln, daß er nicht aufgegeben worden ist,
daß er vor allem nicht der Hoffnungslosigkeit preisgegeben ist und vor allem das
Gefühl hat, nicht allein zu sein, sondern die Erfahrung macht, in einer "haltenden
Umwelt" zu leben.
Wichtigste Aufgabe der psychotherapeutischen Begleitung kann hierbei sein, die
Angehörigen auf diese Aufgabe vorzubereiten und sie dabei zu stärken, dem Patienten
zu helfen, mit den Angehörigen in eine angemessene Kommunikation zu treten,
allen Beteiligten behilflich zu sein, über die Endlichkeit des menschlichen Lebens
zu sprechen, die letzten Dinge zu regeln und auch voneinander Abschied zu
nehmen.
Eine ähnliche Aufgabe der psychotherapeutischen Begleitung kann gegenüber dem
onkologischen Team aus Ärzten und Pflegekräften gegeben werden, damit sie das
Gefühl haben, keine Verluste zu erfahren, nicht verloren zu haben und vor allem
aber auch, daß sie in dem Kontext der Endlichkeit des Lebens ebenfalls ein wichtiges
Element für den Patienten darstellen, der gerade von ihnen auch die Hilfe und
Unterstützung erwartet, die ihm in seiner Verzweiflung Sicherheit gewährleistet.
7. Soziale und sozialrechtliche Aspekte
Für den Tumorpatienten sind - neben der psychosozialen Begleitung - auch die Sicherung
seines der Lebensunterhaltes und die Kostenübernahme für seine ärztliche
und pflegerische Versorgung von zentraler Bedeutung.

Um dieses zu gewährleisten, sieht unser Sozialversicherungssystem verschiedene
Geld- und Sachleistungen vor, auf welche die Versicherten unter bestimmten Bedingungen
Anspruch haben.
So werden von den Krankenkassen nicht nur die Kosten für die Krankenhausbehandlung
getragen, sondern auch - nach Ablauf der Lohnfortzahlung - Krankengeld
erstattet, wenn der Erkrankte weiter arbeitsunfähig ist oder stationär behandelt werden
muß.
Hinsichtlich der Krankenhauskosten und der Arzneien, Heil- und Hilfsmittel sowie der
Fahrtkosten ist allerdings eine Eigenbeteiligung durch den Versicherten vorgeschrieben.
Da diese Zuzahlungspflicht für chronisch Kranke und Versicherte mit
geringem Einkommen eine enorme Belastung bedeuten würde, hat der Gesetzgeber
Härtefallregelungen vorgesehen.
Zum Kreis möglicher sozialrechtlicher Leistungen gehören außerdem Maßnahmen
der medizinischen Rehabilitation (wie Anschlußheilbehandlung und Nach- und Festigungskuren)
sowie die berufliche Rehabilitation. Zeigt sich in deren Verlauf, daß der
Versicherte wegen seiner Krebserkrankung entweder berufs- oder erwerbsunfähig
ist, so kann ihm Rente gewährt werden, wenn die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen
gegeben sind. Erfüllt der Betroffene diese Voraussetzungen nicht, so besteht
für ihn die Möglichkeit, einen Antrag auf Sozialhilfe zu stellen.
Für Patienten, die auf Pflegehilfe angewiesen sind, gelten folgende Regelungen: Ein
Versicherter, der bei seiner Erkrankung im häuslichen Bereich versorgt wird, hat neben
der ärztlichen Behandlung auch ein Anrecht auf häusliche Krankenpflege. Patienten,
die längerfristig oder dauerhaft pflegebedürftig sind, erhalten Leistungen aus
der Pflegeversicherung in Form von Sach- oder Geldleistungen. Ist stationäre Pflege
erforderlich, übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten entsprechend dem Grad
der Pflegebedürftigkeit (Höchstgrenze 2.800 DM monatlich).
Zu erwähnen ist ferner, daß nach der Krebserkrankung beim zuständigen Versorgungsamt
ein Ausweis auf Schwerbehinderung beantragt werden kann, der eine
Reihe von Erleichterungen und Nachteilsausgleichen bietet.
Schließlich sei auf die Härtefonds der Deutschen Krebshilfe e. V. und der Deutschen
Krebsgesellschaft sowie einiger Stiftungen hingewiesen, die unter bestimmten Bedingungen
einmalige finanzielle Zuwendungen gewähren.
So intakt dieses soziale Netz wirkt, sollte jedoch nicht übersehen werden, daß viele
Krebspatienten infolge ihrer Krankheit nicht nur in eine psychische Krise geraten,
sondern auch mit einer Verschlechterung ihrer wirtschaftlichen Lage rechnen müssen.
Die Übersicht wurde im Auftrag des Tumorzentrums Göttingen erstellt.
10
Anschriften der Autoren:
Prof. Dr. U. Rüger
Prof. Dr. H. Friedrich

Abt. Psychosomatik und Abt. Medizinische Soziologie u.
Psychotherapie
Abt. Medizinische Psychologie
Georg-August-Universität Göttingen Georg-August-Universität Göttingen
unter Mitarbeit von:
- Dr. M. Gründel
Abteilung Hämatologie und Onkologiel
Georg-August-Universität Göttingen
- Dr. E. Ratzke
Tumorzentrum
Georg-August-Universität Göttingen
- Dipl.-Psych. D. Eggebrecht
Palliativstation
Ev. Krankenhaus Göttingen-Weende e.V.
- Gerda Lücke, M.A.
Medizinische Soziologie
Georg-August-Universität Göttingen
11