Versorgungsforschung: so notwendig wie auch missverstanden

IMPLICONplus
– Gesundheitspolitische Analysen –
03 / 2012
Versorgungsforschung: so notwendig
wie auch missverstanden
von Norbert Schmacke

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Versorgungsforschung: so notwendig
wie auch missverstanden
von Norbert Schmacke
Versorgungsforschung (Health Services Research) ist infolge des Impulses
der Verbundförderung von Krankenkassen und Bundesforschungsministerium
auch in Deutschland fester Bestandteil der Gesundheitsforschung geworden.
Inzwischen hat neben dem Bundesministerium für Bildung und Forschung auch
die Deutsche Forschungsgemeinschaft die Notwendigkeit erkannt, Grundlagen
der Versorgungsforschung in ihr Förderprogramm aufzunehmen. Häufig besteht
noch der Eindruck, Versorgungsforschung sei reine Anwendungsforschung,
welche die Akzeptanz klinischer Forschung in der Praxis fördern müsse.
Demgegenüber gilt es, gerade die Logik des Versorgungssystems mittels
methodisch hochwertiger Forschung zu verstehen. Hierfür sind weitaus
größere Mittel erforderlich als sie in der Vergangenheit für methodisch oft
unzureichende Modellevaluationen eingeplant worden sind.
War Versorgungsforschung zum Zeitpunkt der ersten Ausschreibung des Verbundes von
Spitzenverbänden der Krankenkassen und Bundesforschungsministeriums in 2001 noch
ein Außenseiter, reklamieren heute alle medizinischen Fachgesellschaften und nicht
mehr allein die psychosozialen Grundlagenfächer der Medizin und Public Health dieses
Forschungsgelände für sich. Das ist in gewisser Weise ein Erfolg, weil damit der Blick auf
das konkrete Versorgungsgeschehen bis hin zur Deutschen Forschungsgemeinschaft
„salonfähig“ geworden ist, es ist aber auch ein Problem, weil häufig nicht mehr nachgedacht
wird, welche Forschungsansätze sich hinter diesem Begriff denn nun versammeln.
Versorgungsforschung als Hoffnungsträger
Was hat Versorgungsforschung in Deutschland, im Gefolge einer langjährigen Tradition
von Health Services Research, überhaupt erst auf die Tagesordnung gebracht? Es
war wohl die überfällige Kritik an der dominierenden klinischen Forschung, die als
arzneimittellastig zu bezeichnen war, die sich auch in gut gemachten Vergleichsstudien
mit randomisierten Designs nicht um eine angemessene Definition von Standards
kümmerte und sich mit Laufzeiten von wenigen Wochen oder Monaten zufrieden gab, die
oft eine ausdrückliche Patientenzentrierung vermissen ließ und kaum Interesse an der
Frage zeigte, wie die Praxis mit publizierter Evidenz umging, außer unter dem Aspekt,
wie denn Innovationen aus der industriellen Pipeline möglichst profitabel in den Markt
zu bringen wären.
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Mehr als eine Anwendungsdisziplin
Versorgungsforschung wurde und wird leichthin mit praxisnaher, anwendungsorientierter
Forschung gleichgesetzt. Noch immer denken viele Sponsoren, Kliniker und
Repräsentanten des Systems in den Kategorien Grundlagenforschung, klinische
Forschung und Anwendungsforschung (letzteres wird gern auch mit Evaluation
gleichgesetzt). Dem Zeitgeist geschuldet hat dazu die Frage nach den Potenzialen für
Wirtschaftsförderung an Bedeutung gewonnen. Wer mit der Schaffung von Arbeitsplätzen
und zusätzlichen Steuereinahmen wirbt, findet erst einmal Gehör in Politik aber auch
in der Forschungsförderung. Es könnte auch immer noch der Eindruck vorherrschen,
Versorgungsforschung sei so etwas wie „quick and dirty“-Forschung, die sich um
Schwachstellen der Versorgung und das Einebnen von Innovationsbarrieren kümmern
soll. Sponsoren, gleich ob in Staat, Sozialversicherung oder Industrie, verlangen beim
Einreichen von Forschungsanträgen automatisch Ausführungen zum Anwendungsnutzen.
Das wirkt auf den ersten Blick vielleicht sogar vernünftig, weil es eine tiefsitzende
Aversion gegen L’art pour L’art –Wissenschaft gibt und natürlich die Verwendung von
Forschungsmitteln gut begründet sein will. Es sei nur am Rande bemerkt, dass in dieser
schönen neuen Welt der Hinwendung zum Anwendungsnutzen, nach Möglichkeit noch in
Exzellenzzentren, eine stattliche Zahl universitärer Disziplinen vom Aussterben bedroht
sind: man spricht schon salopp von Orchideenfächern vom Typ Orientalistik.
Versorgungsforschung benötigt gute klinische Forschung
Wenn denn in der klassischen klinischen Forschung der tatsächliche Versorgungsbedarf
und die Hindernisse zur Erreichung hoher Versorgungsqualität nur marginal angesprochen
werden, dann stellt sich rasch die Frage, wie es um die Erfüllung der hohen Erwartungen
an die moderne Versorgungsforschung bestellt ist.
Betrachten wir das vielleicht allen konkreten Projekten übergeordnete Forschungsinteresse,
fördernde und hemmende Faktoren für eine sich an Qualität und
Wirtschaftlichkeit orientierende Praxis zu verstehen und nach Möglichkeit zu beseitigen.
Dieses Konzept setzt nun einmal voraus, sich über die Güte der publizierten Evidenz ein
Bild zu machen, will man als Forscher nicht auf Zuruf das Etikett „Innovation“ für eine
neue medizinische Einzelleistung oder ein ganzes Versorgungskonzept übernehmen und
gewissermaßen nur noch danach fragen, warum die Praktiker „zu dumm“ sind, diese
Innovationen einzusetzen.
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Wenn etwa Hausärzte dem Rezeptieren von Cholinesterasehemmern skeptisch
gegenüberstehen, könnte dies nicht nur Ausdruck von unentschlossenem Verhalten sein,
sondern vielmehr genauso gut eine reflektierte Haltung angesichts des außerordentlich
begrenzten Nutzens dieser Antidemenz-Hoffnungsträger. Wenn manche Kardiologen
stolz darauf sind, dass in Deutschland die Implantationsrate von Stents bei der koronaren
Herzkrankheit besonders hoch ist, dann zeigt sich, wie wichtig hohe Methodenkompetenz
ist, um publizierte Studien richtig deuten zu können: ganz aktuell zeigt eine methodisch
anspruchsvolle Metaanalyse erneut, dass die Implantation von Stents bei Patientinnen
und Patienten mit stabiler Angina pectoris keinen Überlebensvorteil mit sich bringt.
Welchen Gesetzen also folgt die Praxis? Dies zu verstehen, erfordert über die Kenntnis
der jeweiligen klinischen Studienlage hinaus eine Analyse der Logik und der Eigengesetze
des Versorgungssystems, seiner Akteure und ihrer Eingebundenheit in Traditionen,
Ausbildungsstandards wie auch ökonomische Anreize. Im Falle der offenkundigen
Über- und Fehlversorgung mit Stents bei der KHK geht es vermutlich noch um ein
anderes „Phänomen“, nämlich die Macht der bildgebenden Verfahren. Interviews mit
Kardiologen legen die Vermutung nahe, dass auch die Faszination durch die Optik der
Koronarangiogramme eine Rolle spielt: Verengungen der Herzkranzgefäße wirken störend
und müssen demzufolge beseitigt werden. Die Forschergruppe prägte dafür den Begriff
des „oculostenotischen Reflex“. Die Kardiologen wussten um die Studienlage, konnten
sich aber nach eigenen Aussagen nicht von der Vorstellung befreien, Stenosen beseitigen
zu müssen. Es geht demzufolge sowohl um die Beseitigung verführerischer ökonomischer
Anreize wie das Reflektieren der Macht dieser eindrucksvollen Angiogramme.
Nun könnte argumentiert werden: die Lösung des Problems liegt in der Entwicklung
evidenzbasierter und pädagogisch gut gemachter Patienteninformationen über die
Indikation zur Implantation von Stents. Solche Entscheidungshilfen müssen entwickelt
werden, und ihr Nutzen ist wiederum zu belegen: beides fehlt leider im Falle der
koronaren Herzkrankheit.
Die Verantwortungsfrage
Das Problem geht aber leider weit darüber hinaus. In der heutigen medizinischen
Kultur ist die Idee der informierten Patientenentscheidung – vereinfacht und etwas
polemisch gesagt - nicht vorgesehen; es ist aber auch die Frage erlaubt, wo Grenzen
dieses außerordentlich sympathischen Ansatzes liegen und ob die Verantwortung für
gute Medizin am Ende des Tages doch bei den Ärztinnen und Ärzten verbleibt, deren
Empfehlungen für Kranke umso schwerer zu hinterfragen sind, je größer ihre Not ist.
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Anders formuliert: während die Politik schon das neue Zeitalter des „Shared Decision
Making“ eingeläutet hat, zeigt die internationale Debatte zum SDM, dass wir ganz
am Anfang dieser radikal neuen Kultur in der Patientenversorgung stehen. Dies zeigt
besonders anschaulich, dass Versorgungsforschung alles andere als eine „Light“-Disziplin
ist, die als Sahnehaube auf die klinische Forschung aufgetragen werden kann. Es geht
vielmehr auch in der Versorgungsforschung oft um Grundlagen, für deren Bearbeitung
sozialwissenschaftliches, epidemiologisches und klinisches Wissen gleichermaßen
benötigt werden.
Hohe Anforderungen an die Systemanalyse
Gerade dort, wo neue Versorgungsformen erprobt werden sollen, bedarf es – aus
wissenschaftlicher Sicht wohl gemerkt – eines sorgfältigen Vorgehens von der Ermittlung
„aussichtsreicher Kandidaten“ zur Verbesserung der Regelversorgung bis zu deren
Testung in kontrollierten Studiendesigns. Im Fachjargon heißt dies: komplexe Interventionen
müssen theoretisch gut begründet und mit angemessenen Evaluationsstudien
zunächst in überschaubaren Settings entwickelt und getestet werden, ehe sie „ausgerollt“
werden können, wie dies im neuzeitlichen Management-Deutsch so gern genannt
wird. Dass die Geduld hierfür oft fehlt und quick-and-dirty-Evaluationen eingefordert
werden, wenn überhaupt, das kann man vielleicht verstehen, aber es ist trotzdem ein
bedauerlicher Fehler. Der hoch plausible Ansatz der Verträge zur Integrierten Versorgung
leidet extrem unter diesem strukturellen Mangel. Ob es zu dem jetzt ermöglichten
Modellvorhaben „Delegation ärztlicher Leistungen“ jemals belastbare Evaluationsergebnisse
geben wird, darf mit Fug und Recht bezweifelt werden. Es geht – pathetisch
gesagt- um die Einforderung einer neuen Forschungskultur für das Gesundheitswesen
in Deutschland generell. Und bezogen auf die genuinen Themen der Versorgungsforschung
wäre das verbunden mit einer massiven Erhöhung der Investitionen auf Seiten
der Sponsoren. Es steht freilich zu befürchten, dass eher weiter gigantische Mittel in
die molekularbiologische Forschung und den neuen Hoffnungsträger „Personalisierte
Medizin“ investiert werden als in die Klärung der offenen Frage, wie unser prinzipiell
ja sehr gut ausgestattetes Versorgungssystem „zukunftsfest“ gestaltet und dabei vor
allem die Belange der älter werdenden Bevölkerung besser als bisher berücksichtigen
werden können. Nötig ist mehreres: die Verbesserung der Relevanz und der Qualität
klinischer Forschung und die Ausweitung der bisherigen Ansätze von Health Services
Research à la Germany. Welche Leistungen mit ausreichenden Nutzenbelegen neu in
das System gelangen sollen und wie dann ihre Verbreitung beschleunigt werden kann:
das sind die beiden Kernfragen, die deutlich klarer als heute gestellt und beantwortet
werden könnten.
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Fazit:
Versorgungsforschung konnte sich zwar in den letzten Jahren besser platzieren. Der
Bedarf an methodisch gut gemachten Studien zur Analyse der Entwicklungspotenziale
und Barrieren und zur Implementation neuer Versorgungsmodelle ist allerdings
weitaus größer als zumeist eingeschätzt. Dieses Manko gilt es gerade angesichts des
Panoramawandels der Erkrankungen mit einer absehbaren Zunahme nicht-präventabler
Erkrankungen klarer zu erkennen.
Prof. Dr. med. Norbert Schmacke
www.ipp.uni-bremen.de
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. med. Norbert Schmacke, geb. 1948, leitete von 2003 bis 2011 die Arbeits- und
Koordinierungsstelle für Gesundheitsversorgungsforschung an der Bremer Universität.
Er ist seitdem assoziiertes Mitglied in der Abteilung Versorgungsforschung des Instituts
für Public Health und Pflegeforschung der Universität Bremen. Seit 2004 ist er im
Gemeinsamen Bundesausschuss tätig und wurde jetzt erneut als stellvertretendes
unparteiisches Mitglied benannt.
www.akg.uni-bremen.de
schmacke@uni-bremen.de
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