Akutes Nierenversagen und CVVH - Intensiv-med.de

Nierenersatzverfahren in der
Intensivmedizin
Fortbildung Intensivmedizin
Klinikum Bamberg
Dr. H. Bachmann
Häufigkeit des akuten
Nierenversagens
• 3% kommen werden wegen der Diagnose
ins KH eingewiesen
– 70% prärenal
– 11% renal, v.a. toxisch
– 17% postrenal
• 97% treten erst im KH auf
– 40% prärenal
– 40% renal, v.a. toxisch (KM)
– 20% postrenal

Ursachen des ANV
Organigramm
Basisdiagnostik beim ANV
• Anamnese, Untersuchung
– Hinweise für manifeste Urämie?
• Labor
– Marker der Urämie, BGA, Entzündungswerte,
Hep.Sero (Hygiene der Dialysemaschine)
– Urin: Status, ggf. Kultur, Phasi, E’lyte
• Sono
– Ausschluss postrenales ANV
– Perikarderguss, Pleuraerguss, Aszites, Cava?

Basistherapie des ANV
• Dialyse ist keine ANV-Therapie!
– Sondern ein Bridgingverfahren
• Effektives Blutvolumen optimieren
– Volumengabe bis ‘zum Anschlag’
– Katecholamine bei niedrigem HZV
– aber: Es gibt keine ‘Nierendosis’ von Dopamin
– Dann erst Diuretikagabe
• Elektrolyt- und Säure-Basen- Homöostase
beachten
– metabolische Azidose puffern (und damit gleichzeitig Kalium
senken)
Basistherapie des ANV
• Verhinderung der Eiweißkatabolie
– durch frühzeitige hochkalorische Ernährung
• Überwachung von
– Diurese durch ‘Stundenbeutel’, vorrätig auf I2,
muss nur eingefordert werden
– E’lyte, Retentionsparameter, BGA mind. 2/die
– Vitalparameter: Puls, RR, Sättigung, (ZVD)

Kontrolle der Urämie
Urämie bedingt folgende wichtige Veränderungen:
• Urämische gastrointestinale Beschwerden
– Frühzeitig Gabe von PPI
• Immunsuppression
– engmaschige Überwachung auf Infektionen, ggf. frühzeitiger
Einstieg mit Antibiose
• Plasmatische Gerinnungsstörung und
Thrombozytenaggregationshemmung
– Cave: auch bei normalen Laborparametern in der Urämie
deutl. erhöhte Blutungsneigung
Indikationen zur Aufnahme einer
Dialyse
• Hyperhydratation
– durch Oligoanurie
– durch notwendige hohe Flüssigkeitszufuhr
• wenn eine parenterale hochkalorische Ernährung für den Pat.
Wichtig ist, damit aber die Flüssigkeitsrestriktion unterminiert
wird, sollte dialysiert und nicht ‘gehungert’ werden!
• Urämie
– Die Indikation zur HD ist nicht an einen bestimmten
Schwellenwert sondern auch an die Dynamik der Urämie
gebunden
– Bei rasch fortschreitender Urämie kann bereits bei einem
Hast ab 150, sonst ab 200 begonnen werden.
– Krea-Anstieg um mehr als 0,5 - 2 pro Tag (unsicher)

Indikation zur Dialyse
• Elektrolytstörung
– Schwer beherrschbare Hyperkaliämie
• Dialysable Toxine
– z.B. Kontrastmittel
• In Diskussion befindliche Indikationen
– schwere Sepsis: Entfernung von Entzündungsmediatoren
aus dem Blutkreislauf -> Nachweis der Effektivität nicht
geführt.
– Aufgrund der schwankenden Biokompatibilität führt die
Dialyse per se zu einer Aktivierung von
Entzündungsmediatoren
Übersicht über Dialyseverfahren
• CIHD: Chronisch intermittierende Hämodialyse
– Standardverfahren bei terminale Niereninsuffizienz
– Hohe Kreislaufbelastung und geringere Urämiekontrolle
– Gute Elektrolytkontrolle, rasche Pufferung möglich
• Hämofiltration
– CAVH: arteriovenöse HF -> historisches Verfahren
– CVVH: Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration ->
Standard auf Intensivstationen
• Kreislaufschonend
• hocheffektiver Volumenentzug
• hocheffektive Entgiftung
• PD: Peritonealdialyse

Wie funktioniert die CVVH?
Physikalische Grundlagen
• Diffusion
– Konzentrationsausgleich zweier Medien über eine
semipermeable Membran durch Brown’sche
Molekülbewegung
• Osmose
– Verschiebung von Wasser über eine semipermeable
Membran zum Konzentrationsausgleich für Stoffe, die die
Membran nicht passieren können
• Konvektion
– Verschiebung von Wasser durch ein Druckgefälle, wobei
Substanzen ‘mitgerissen’ werden, die normalerweise nicht
durch die Membran gingen
CVVH - Entwicklung
• Bekannt ist das Prinzip schon seit 1928, erste HF
1952 am Kaninchen, 1974 am Menschen, erste
CVVH (kontinuierliche venovenöse Hämofiltration)
1977
• Grundprinzipien der CVVH
– Bei der HF wird dem Blut kontinuierlich (24h/die) ein
Ultrafiltrat durch Anlage eines Druckgefälles entzogen
• Dies ist die Analogie zu den Vorgängen im Glomerulum:
Abpressen des Primärharnes durch ein Druckgefälle
• Physikalisches Grundprinzip bei der HF ist somit die
Konvektion
– Das entzogene Volumen wird ganz oder teilweise durch eine
hergestellte Lösung ersetzt

CAVH - Prinzip
Grafik
CVVH - Prinzip
Grafik

Die ‘Niere’
• Material und Porengröße:
– Cuprophan (Cellulose): sehr kleine Poren, eng wird’s fürv Moleküle ab 500
Dalton, maximale Molekülgröße 1000 Dalton
– Celluloseacetat: anderer mikroskopischer Aufbau der Poren, lässt auch
Moleküle über 500 Dalton noch durch
– synthetische Membranen: Polyacrylnitrit, Polyamid, Polysulfon: Bevorzugte
Membranen für die Hämofiltration mit guten Flusseigenschaften und relativ
großer Porengröße
• Austauschfläche
– die Mindestoberfläche einer Membran beträgt 1,2 m², die größten
Membranen bieten 1,8m² Austauschfläche
• Biokompatibilität
– Membranen sind Fremdkörper: Aktivierung der Entzündungs- und
Gerinnungskaskade
– synthetische Membranen haben die beste Biokompatibilität
Antikoagulation bei der CVVH
• Notwendigkeit der Antikoagulation:
– Der extrakorporale Kreislauf des Blutes führt über Fremdkörperkontakt zur
Aktivierung der Gerinnungskaskade
– Es droht die Verstopfung der ‘Niere’ durch Thromben
• Art der Antikoagulation
– Normales Heparin, niedermolekulares Heparin, Hirudin (bei V.a. HIT)
– Bolusgabe zu Beginn der CVVH
– anschließend kontinuierliche Gabe über Perfusor proximal der Blutpumpe
(also vor Eintritt in die ‘Niere’)
• Kontrolle der Antikoagulation
– Mittels ACT -> activated clotting time: Messung der Zeit bis zur Bildung
eines Fibrinfadens unter 37°C in einem speziellen Glasröhrchen
(automatisierte Messung mittels kleinem Gerät)
• ‘Mini-Hep’
– Reduzierte Bolusgabe und keine kontinuierliche Gabe bei Blutungsneigung,
engmaschig ACT-Kontrolle

Prädilution contra Postdilution
Graik
Prädilution contra Postdilution
• Prädilution:
– Hohe Flüsse durch die Membran möglich. Dies ermöglicht
eine effektivere Filtration (Membran wird nicht so leicht durch
Proteine verstopft)
– Kleinmolekulare Substanzen werden effektiver eliminiert
– Man braucht sehr viel Substitutionsflüssigkeit
• Postdilution
– geringerer Verbrauch von Substitutionsflüssigkeit
• Zusammensetzung der Substitutionslösung:
– Na 140, Kalium variabel (0-4 mmol/l), Cl 105, Ca 1,5 bis 1,75
mmol/l

Monitoring der CVVH
• Geräte-internes Monitoring
– Ultrafiltratmenge und Bilanzierung: Steuerung der
Minusbilanzierung des Patienten
– Blutlecküberwachung mit Hilfe von Trübungssensoren im
Ultrafiltratschenkel
– Luftfalle und Luftüberwachung mit Ultraschallsensor: Verhinderung
der Gefahr der tödlichen Luftembolie
– Temperaturüberwachung: Neben Hyper- oder Hypothermie des
Patienten besteht die Gefahr der Wärmehämolyse, übliche
Temperatur: 35.5 bis 36.5 (‘kalte Dialyse’)
• Elektrolytstatus und Säure-Basen-Haushalt
• Gerinnung
– Bestimmung der ACT (Activated Clotting Time, normal um die 200
sek): Bestimmung des globalen Gerinnungssystems
Die Zukunft der CVVH auf I2
• Beginn der CVVH
– Indikationsstellung zur CVVH gemeinsam mit dem nephrologischen Hintergrund
– Anlage eines Doppellumen-Shaldon durch den Intensivarzt, bei Überlastung durch den
Dialysearzt
– Aufbau des Gerätes durch das Dialysepersonal
• Aufrechterhaltung der CVVH
– Künftig wird die CVVH als Cvvh, also wirklich 24 Stunden pro Tag angeboten
– Das Pflegepersonal der I2 wird in die Gerätefunktion eingewiesen
– ACT-Messung, Abnahme von BGA-Kontrollen durch das Pflegepersonal
• Abbruch der CVVH
– Bei Indikation zum dringlichen Abbruch der CVVH wird das Pflegepersonal den
Patienten ‘abhängen’ können.
• Daraus folgt:
– Wir müssen nicht Nephrologe werden, aber ein bisschen Ahnung schadet ja
bekanntlich nie.