Vorlesung Anamnese, psychopathologischer Befund - Klinik und ...

Vorlesung
Anamnese, psychopathologischer
Befund, Gesprächsführung
Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
Psychosomatik und Psychotherapie,
Pettenkoferstr. 8a, 80336 München
http://www.kjp.med.uni-muenchen.de

Gestaltung einer
Untersuchungssituation

Untersuchung eines Kindes
• Begrüßung
• Kontaktaufnahme
• Erklärung: was kommt
• Kleine Schritte
• Rückmeldung
• „Du kannst es“

Ethische Prinzipien
• Nicht schaden
• Fürsorge - bestes Interesse
• Autonomie des Patienten
• Gerechtigkeit
Beauchamp & Childress, 2001

Heilbehandlung von Kindern:
Besonderer Schutz Minderjähriger
• Wesen, Bedeutung und Tragweite der
Maßnahme für Kinder verständlich
machen: Aufklärungspflicht!
• Einwilligung (informed consent) und
• Einwilligung durch gesetzliche Vertreter
• Schweigepflicht!

Basisvariablen der Gesprächsführung
• Definiert von Carl R. Rogers:
o
Begründer der Gesprächpsychotherapie in den 40er
Jahren des 20. Jahrhunderts in den USA
• Empathie:
o
einfühlendes Verstehen, Sichhineinversetzen in den
Patienten
• Akzeptanz:
o
Wertschätzung unabhängig von Bedingungen
• Kongruenz:
o
Echtheit, kein Verstecken hinter professioneller Rolle

Autonomie geben im Gespräch:
Beispiele
• Bitte fühlen Sie sich frei, mir mitzuteilen,
wenn ich Fragen stelle, die für Sie zu
schwierig oder zu persönlich zu beantworten
sind.
• Ich möchte es ganz Ihnen überlassen, zu
entscheiden, ob Sie diese Themen in
Gegenwart Ihrer Kinder besprechen wollen
oder nicht.
Hegemann et al., 2000

Klärungsprozesse unterstützen
im Gespräch
• Ich habe den Eindruck, dass dies eine
unangenehme Frage für Sie ist. Meinen
Sie, dass Ihnen ein Gespräch darüber
weiterhelfen könnte?
• Sie sehen immer so traurig aus, wenn
wir auf Ihren Vater zu sprechen
kommen. Woran könnte das liegen?
Hegemann et al., 2000

Kinder- und jugendpsychiatrische
Diagnostik: Bestandteile
• Anamnese
• Körperliche Untersuchung
• Neurologische Untersuchung
• Psychischer / psychopathologischer Befund
• Psychologische Diagnostik
• Familiendiagnostik
• Apparative Untersuchungen und Labordiagnostik

Anamnese

Anamnese: Gliederung
• Vorstellungsanlass und Aufnahmemodus
• Eigenanamnese
• Familienanamnese

Vorstellungsanlass
und Aufnahmemodus
• Tag, Zeit, Begleitung, einweisender
Arzt, Zuweisungsgrund
• Aktuelle Symptomatik: Beginn, situativer
Kontext, Intensität, Maßnahmen,
Verlauf, Exazerbation

Eigenanamnese I
• Entwicklung
◦ Schwangerschaftsverlauf, Geburt, Neugeborenenperiode,
Säuglings- und Kleinkindentwicklung, Entwicklung in
Vorschulalter / Schulalter / Adoleszenz
• Schule und Beruf
◦ Einschulung, Schulstand, Leistungen, Schularbeitssituation,
Berufspläne, Ausbildung in Lehre und Beruf
• Soziale Situation
◦ Freundschaftsbeziehungen, soziale Stellung in der
Gleichaltrigengruppe, Interaktionen und Aktivitäten
außerhalb der Familie, soziale Auffälligkeiten,
Freizeitunternehmungen

Eigenanamnese II
• Sexualität
◦ Sexueller Entwicklungsstand, Einstellung zur
Sexualität, sexuelle Aktivitäten
• Frühere Krankheiten
◦ Beginn, Maßnahmen und Verlauf
• Primärpersönlichkeit, Hobbys und
Interessen

Eigenanamnese III
• Genussmittel, Drogen und Medikamente
◦ Koffein, Nikotin, Alkohol, Rauschmittel und
Arzneimittel: Art, Dosis, Frequenz und Dauer
der Einnahme
• Familiendynamik
◦ Beziehungen des Patienten zu den übrigen
Familienmitgliedern, Interaktionen und Aktivitäten
innerhalb der Familie

Familienanamnese I
• Standardangaben zu den Verwandten
(Eltern, Geschwister, ggf. Großeltern):
◦ Alter
◦ Krankheiten (Fehlbildungen, chronische
Krankheiten, psychische Auffälligkeiten,
psychiatrische Krankheiten,
Klinikaufenthalte)
◦ Soziale Stellung und Beruf

Familienanamnese II
• Persönlichkeit und Entwicklung der Eltern
und Geschwister, Geschwisterkonstellation
• Sozioökonomische Lage der Familie
• Gesprächseindruck von den Eltern bzw. der
Begleitperson

Körperliche Untersuchung

Körperliche Untersuchung
• Inspektion, Gesamteindruck
• Größe, Gewicht Somatogramm
• Pubertätsstadium
• Blutdruck, Sehvermögen, Gehör
• Bei Bedarf internistischer Befund

Neurologische Untersuchung

Neurologische Untersuchung
• Motorische Funktionen,
Bewegungskoordination,
• Kopfumfang: Makro-, Mikrozephalie
• Hirnnerven
• Reflexe
• Muskeltonus
• Grobe Kraft
• Sensibilität

Psychischer /
psychopathologischer Befund

Psychischer Befund:
Untersuchungsmethoden
• Exploration
• Verhaltensbeobachtung
• Strukturierte Interviews
• Fragebogenmethoden und Skalen

Psychischer Befund:
zu prüfende psychische Funktionen
• Äußerliches Erscheinungsbild
• Kontakt- und Beziehungsfähigkeit
• Emotionen
• Denkinhalte
• Kognitive Funktionen
• Sprache
• Motorik
• Soziale Interaktion
• Andere Befunde

Psychischer Befund I
• Äußerliches Erscheinungsbild
◦ Attraktivität, Größe, Gewicht, Reife,
Fehlbildungen, Minor-Anomalien, erworbene
körperliche Entstellungen, Kleidung, Sauberkeit
• Kontakt- und Beziehungsfähigkeit
◦ Abhängigkeit von der Begleitperson, Aufnahme
der Beziehung zum Untersucher, Rapport,
Selbstsicherheit, Kooperation
• Emotionen
◦ Stimmung, Affekte, Angst, psychomotorischer
Ausdruck

Psychischer Befund II
• Denkinhalte
◦ Ängste, Befürchtungen, Phantasien, Träume,
Denkstörungen, Selbstkonzept, Identität
• Kognitive Funktionen
◦ Aufmerksamkeitssteuerung, Orientierung,
Auffassung, Wahrnehmung, Gedächtnis und
Merkfähigkeit, allgemeine Intelligenz
• Sprache
◦ Umgang, Intonation, Artikulation, Vokabular,
Komplexität, Sprachverständnis, Gesten

Psychischer Befund III
• Motorik
◦ Antrieb und Aktivität, qualitative Auffälligkeiten:
z.B. Tics, Stereotypien, Automutilation, Jaktationen
• Soziale Interaktion
◦ Position / Beziehungen innerhalb von Familie /
Schulklasse / Gleichaltrigengruppe / Freundeskreis
• Andere Befunde
◦ Oppositionell-dissoziales Verhalten, Zwang
◦ Essverhalten, körperliche Beschwerden,
Substanzmissbrauch, Suizidalität, Sexualität

Psychologische Diagnostik

Psychologische Diagnostik: Ablauf
• Untersuchungsanlass
• Fragestellung
• Auswahl der Verfahren
• Durchführung
• Auswertung
• Beurteilung der Ergebnisse, diagnostische
Schlussfolgerungen
• Integration aller vorhandenen Befunde
• Ableitung weiterführender Maßnahmen

Psychologische Diagnostik:
Gütekriterien
• Objektivität
◦ Durchführung
◦ Auswertung
◦ Interpretation
• Reliabilität (Zuverlässigkeit)
• Validität (Gültigkeit)

Psychologische Diagnostik:
Einteilung der Testverfahren
• Intelligenztests / Leistungstests
• Tests zur Erfassung von
Teilleistungsstörungen
• Neuropsychologische
Untersuchungsverfahren
• Entwicklungstests
• Persönlichkeitstests
• Projektive Persönlichkeitstests

Psychologische Diagnostik:
Beispiel Symptomtagebuch
• Baselineerhebung vor Interventionen!
◦ Ausprägung
◦ Begleitende Umstände
◦ Was geht voraus?
◦ Was folgt danach?
◦ Wann tritt das Verhalten nicht auf?
◦ Hypothesen dazu?

Familiendiagnostik

Familiendiagnostik
• Familienstruktur und -interaktionen
• Entwicklungsphase der Familie im
Lebenszyklus
• Soziokultureller Kontext der Familie
• Entwicklung der Eltern in der Herkunftsfamilie
• Umgang mit dem Symptom des Kindes,
Bedeutung des Symptoms für die Familie
• Problemlösungsmöglichkeiten in der Familie

Apparative Untersuchungen und
Labordiagnostik

Apparative Diagnostik und
Labordiagnostik: Beispiele
• Elektrophysiologie (z.B. EEG)
• Bildgebende Verfahren (z.B. CT, MRT)
• Untersuchung des Liquors
• Sonographie (Ultraschalldiagnostik)
• Chromosomenanalyse

Weitere Informationsquellen
• Schule
◦ Zeugnisse
◦ Tests, Schreibproben etc.
• Vorbefunde

Diagnostischer Prozess –
Weg zur Diagnose
• Die wichtigsten Beobachtungen
von Krankheitserscheinungen
werden analog zu anderen
medizinischen Disziplinen in Form
einer oder mehrerer Diagnosen
zusammengefasst.

Diagnostischer Prozess –
Weg zur Diagnose
• Von einer psychischen Störung mit
Krankheitswert spricht man nur,
wenn das Verhalten / Erleben
bei Berücksichtigung des
Entwicklungsalters
◦ abnorm ist und / oder
◦ zu einer Beeinträchtigung führt

Diagnostischer Prozess –
Weg zur Diagnose
• Passt das klinische Bild zu einem
definierten Störungsbild? Erfüllt das
Kind die Diagnosekriterien für eine
psychiatrische Erkrankung?

Diagnostischer Prozess –
Weg zur Diagnose
Befunderhebung
(Untersuchung)
Symptome
Diagnose
Allgemeinzustand
Neurologischer Befund
Kinderpsychiatrischer
Befund
- Anamnese
-Exploration
-Tests
Einzelsymptome
Leitsymptome
Syndrome
(Symptomkomplexe)
Kinder- und
jugendpsychiatrische
Krankheitsbilder
Symptomgewinnung
Symptomzuordnung

Funktionen von Diagnosen
• Gemeinsame Bezeichnung für ein Störungsbild:
Zusammenfassung von gleichartigen psychischen
Auffälligkeiten und Abgrenzung von andersartigen
• Erleichterung der Kommunikation
• Zuweisung zu geeigneter Therapie
• Zentral für die Forschung, z.B. bzgl. Ursachen und
Prognose
• Erster Schritt jeglicher wissenschaftlicher Klassifikation

Kinder- und jugendpsychiatrische
Klassifikation

Klassifikation: Definition
• Ordnungssystem
• Systematik
• Krankheitslehre

Klassifikationssysteme
• Zwei Klassifikationssysteme sind für die
Kinder- und Jugendpsychiatrie besonders
relevant:
◦ Multiaxiales Klassifikationsschema
für psychische Störungen des Kindesund
Jugendalters nach ICD-10
der WHO
(MAS, Remschmidt et al., 2006)
◦ Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM-IV)
der APA (dt. Saß et al., 1996)

Von der Diagnose zur Behandlung
• Welche individuellen biologischen und
psychologischen, familiären und
soziokulturellen Faktoren wirken bei der
Entstehung des Störungsbildes mit?
◦ Wie groß ist deren relativer Einfluss?

Von der Diagnose zur Behandlung
• Was erhält die Störung aufrecht?
• Was begünstigt die normale Entwicklung?
• Welches sind die Stärken von Kind und
Familie?
• Wie verläuft das Störungsbild ohne
Behandlung?
• Welche Behandlung ist bei diesem
Störungsbild erforderlich?
• Welche Behandlungsart ist am effektivsten?

Von der Diagnose zur Behandlung
• Globale Anpassung
◦ Zu Hause
◦ Schule / Kindergarten
◦ Freunde

Literatur: Basislehrbücher
• Steinhausen HC (2006). Psychische
Störungen bei Kindern und Jugendlichen.
Lehrbuch der Kinder- und Jugendpsychiatrie
und -psychotherapie (6. Auflage). München:
Elsevier, Urban & Fischer.
• Remschmidt H, Quaschner K, Theisen FM
(Hrsg.) (2008). Kinder- und
Jugendpsychiatrie. Eine praktische
Einführung (5., aktualisierte Auflage).
Stuttgart: Thieme.

Zitierte Literatur
• Beauchamp TL, Childress JF (2001). Principles of
biomedical ethics. New York: Oxford University Press.
• Hegemann T, Asen E, Tomson P (2000).
Familienmedizin für die Praxis. Stuttgart: Schattauer.
• Remschmidt H et al. (2006). Multiaxiales
Klassifikationsschema für psychische Störungen des
Kindes- und Jugendalters nach ICD-10 der WHO. Bern:
Huber.
• Saß H et al. (1996) Diagnostisches und Statistisches
Manual Psychischer Störungen DSM-IV. Göttingen:
Hogrefe.