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Das Problem Dekubitus:
Neueste wissenschaftliche Erkenntnisse aus der Sicht der Praxis
Gerhard Schröder
Lehrer für Pflegeberufe, Journalist (DJV) und Supervisor, Lehrauftrag für Dekubitus
an der Privaten Universität Witten/Herdecke
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
gestatten Sie mir kurz die Vorstellung:
Ich bin Mitglied der Arbeitsgruppe, die den sogenannten ersten nationalen Expertenstandard
zur Dekubitusprophylaxe erstellt hat. Dieser Standard ist inzwischen drei Jahre alt und in der
ersten Überarbeitung. Es wird davon ausgegangen, dass ein Expertenstandard eine
Gültigkeit von ungefähr drei bis fünf Jahren hat. Alle drei Jahre wird es also ein Update
geben. Dadurch soll aufgezeigt werden, was die aktuelle Forschungslage in der
Zwischenzeit hergibt und ob es in dem Bereich Veränderungen gibt oder gegeben hat.
Zur Zeit gibt der Expertenstandard keine klaren Auskünfte, wie Dekubitusprophylaxe im
Einzelfall aussehen sollte. Wir wissen bis heute nicht, welche Lagerungsmaterialien wirklich
suffizient sind und welche mehr oder weniger insuffizient sind. Wir wissen z. B. nur, dass
durch bestimmte Parameter die Häufigkeit des Bewegens festgestellt werden kann, wir
wissen aber auch ziemlich sicher, dass das 2stündliche Umlagern nicht mehr haltbar ist, so
wie es bisher noch häufig gelehrt wird. D. h. wir stehen eigentlich nach dem
Expertenstandard vor mehr Fragen als Antworten. Es gibt eine Formulierung, die da lautet:
Dessen was wir an medizinischem Wissen haben sind zu 10 – 14 % evident, also
wissenschaftlich abgesichert. Im Bereich der Pflegewissenschaft sprechen wir dagegen von
einer sogenannten Promillewissenschaft, d. h. dessen was wir an wirklich abgesicherten
Erkenntnissen haben, liegt weit unter 1 %.
Aber liebe Kolleginnen und Kollegen, ich denke, gerade an der Stelle ist es notwendig, sich
das, was wir wissen, noch einmal deutlich zu machen.
Das ist der Auftrag an mich, Ihnen diese wissenschaftlichen Erkenntnisse mitzugeben. Zum
anderen ist es aber auch wichtig, deutlich zu machen, welche Dinge denn noch nicht klar
sind, wo Sie aber konkret in der Praxis zumindest eine Antwort für den Alltag finden müssen.
Erlauben Sie mir zunächst, Ihnen das Thema mit 2 Bildern etwas mehr in den Raum zu
holen und vielleicht auch etwas mehr ins Bewusstsein.
Dekubitalgeschwüre sind ja immer ein Phänomen, die bei den meisten Patientinnen und
Patienten Leid auslösen, aber ich denke, dieses Leid geht weiter, nämlich auch an die
Angehörigen und die Pflegenden. Sie erleben dies in Ihrer eigenen beruflichen Praxis immer
wieder, dass Dekubitalgeschwüre als Meßlatte der sogenannten Pflegequalität genommen
werden, nach dem Motto: Dort, wo viele entstehen, ist die Qualität schlecht, dort wo wenige
entstehen, ist die Qualität gut.
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
wir müssen uns aber auch darüber im Klaren sein, dass Dekubitalgeschwüre und
Dekubitusprophylaxe immer ein Thema darstellen, das auch am Ende eines Lebens häufig
die Frage ethischer Entscheidungen stellt, z. B. der Selbstbestimmung des Patienten bzw.
der Patientin.
Was machen Sie, was machen Ihre Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der Praxis, wenn ein
Patient bzw. eine Patientin nicht gelagert werden möchte? Wenn ein Patient eine Patientin
sich weigert und immer wieder auf die Stelle, auf der er bzw. sie nicht mehr liegen sollte,
zum Liegen kommt. Das sind vielleicht banal klingende Dinge, die aber leider die Kolleginnen
und Kollegen in der Praxis tagtäglich belasten. Das meine ich nicht nur im praktischen,
sondern auch im emotionalen Sinne.
Von daher sind Dekubitalgeschwüre ein vielschichtiges Problem der Pflege.

Die Patientin, die Sie hier nur ausschnittsweise in diesem Bild sehen, hat innerhalb von 6
Wochen insgesamt 11 Dekubitalulcera erlitten und hat massive spastische Kontrakturen.
Unter Berücksichtigung dieser Bilddarstellung stellt sich auch einem Laien die Frage: Ist so
etwas nicht vermeidbar? Das ist auch die Kernfrage, die der Expertenstandard zur
Dekubitusprophylaxe stellt, nämlich: Sind Dekubitalgeschwüre letztendlich ein Pflegefehler?
Ein zweites Bild macht vielleicht die Problematik von einer anderen Seite noch einmal
deutlicher.
Sie sehen hier einen Mann, einen Patienten von unten betrachtet, Sie sehen die beiden
Gesäßbacken. Sie sehen ein Dekubitalulcus an der Analfalte und eins am Hodensack. Dass
ein Patient ein Dekubitus am Hodensack erleidet, ist etwas, was ich vorher auch noch nicht
so häufig in meiner pflegerischen Praxis gesehen habe. Die Ursache ist hier eine Urinflasche
gewesen, die dem Patienten postoperativ auf einer Station angelegt wurde, um das
Betteinnässen zu vermeiden. Man muss sagen, dass dieses Dekubitalgeschwür eine
zumindest vermeidbare Schädigung und damit zunächst im zivilrechtlichen Sinne ein
Pflegefehler ist. Das Krankenhaus, das hier dieses Dekubitalgeschwür „ausgelöst hat“, sah
das übrigens nicht so. Hier bestand eher die Meinung, dass der Patient selber der Schuldige
wäre, denn immerhin wäre er derjenige gewesen, der durch seine Bewegung in der
Aufwachphase die Urinflasche verschoben hat und somit diese Urinflasche unter seinen
Hodensack selber postiert hätte. Die Urinflasche wäre ja von der Schwester korrekt angelegt
worden.
Fassen wir zusammen:
Solche Dekubitalgeschwüre an Stellen, die durch besondere Maßnahmen ausgelöst werden,
sind sicherlich keine im klassischen Sinne, so dass hier auch nicht im klassischen Sinne
über Dekubitusprophylaxe geredet werden kann.
Dennoch lassen die klassischen Dekubitalgeschwüre, aber auch diese „Spezialitäten“, immer
wieder die Frage zu:
Lassen sich Dekubitalgeschwüre vermeiden oder nicht?
Wir gehen, zusammen mit Kolleginnen und Kollegen aus Großbritannien und den USA,
davon aus, dass Dekubitalgeschwüre weitgehend, aber nicht immer, vermeidbar sind. Wir
vertreten die Auffassung, wenn die Pflege die Rahmenbedingungen hätte, unter denen
Pflege eigentlich auch optimal stattfinden könnte, dann würden sich bis zu 90 % der heute
entstandenen Dekubitalulcera vermeiden lassen.
Es wird aber nicht so sein, dass wir in 10, 15 oder 20 Jahren - selbst wenn die
Rahmenbedingungen besser wären - keine Dekubitalulcera mehr hätten. Es wird sicherlich
immer ein restlicher, aber minimaler Teil bleiben und das ist auch so im Expertenstandard
formuliert.
Es geht nicht um die Abschaffung von Dekubitalulcera, sondern um ihre Minimierung.
Ich betone nochmals, dass Dekubitalgeschwüre immer auch eine ethische Entscheidung
fordern, die in der Praxis sehr schwierig zu treffen und zu fällen ist.
Heute Morgen sagte an dieser Stelle ein Schüler: „Wenn wir bessere Rahmenbedingungen
hätten, sprich mehr Personal, dann könne man seiner Meinung nach auch stündlich oder
halbstündlich lagern, das wäre überhaupt gar kein Thema“. Darauf habe ich gesagt: „Wissen
Sie, vielleicht, wenn ich 30 Jahre später bei Ihnen liege und gepflegt würde, ich weiß gar
nicht, ob ich das möchte, dass halbstündlich jemand kommt. Ich persönlich hätte vielleicht
den Wunsch, in Ruhe gelassen zu werden“.
Ich denke, das sind Dinge, die wir einfach unter diesen ethischen Gesichtspunkten sehen
und öffentlich diskutieren müssen, was Dekubitalgeschwüre wirklich für Ursachen haben.
Meiner Meinung nach gibt es diese öffentliche Diskussion in Deutschland bisher nicht, in
Großbritannien z.B. schon. Dort erlitt eine 49jährige Frau massivste Dekubitalgeschwüre.
Diese Frau untersagte die Lagerung, wurde an mehreren Stellen am Körper wund und starb
schließlich an einer Sepsis (Blutvergiftung). Dieser Fall ging in England durch die
Fachpresse, weil man sich an der Stelle gefragt hat: Wären wir nicht verpflichtet gewesen,

diese Patientin so zu lagern und zu pflegen, dass Sie keine Dekubitalgeschwüre bekommen
hätte ?
Hierauf gibt es keine einfache Antwort, aber es gibt, denke ich, zumindest den Prozess der
Auseinandersetzung und damit auch letztendlich die Fragestellung: Was ermöglicht
Wissenschaft und was lässt Wissenschaft eben auch an Fragen unter Umständen offen.
Häufig stehen Sie oder Ihre Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in der Praxis vor einer recht
schwierigen Aufgabenstellung, nämlich: Beschreiben Sie mal eine Wunde. Teilweise wissen
Sie gar nicht, wie bei der gerade gezeigten Wunde im ersten Bild, wo man anfangen und wo
man aufhören soll. Oft lesen Sie dann solche Phänomene wie: Wunde sieht schon ganz gut
aus, oder Wunde wird von Tag zu Tag schöner – was natürlich immer eine
Geschmacksfrage ist. Oder Sie lesen häufig in den Dokumentationen, wenn es sich um
Dekubitusstadium 1 handelt: Po ist rot. Das sind nicht sehr „aussagekräftige“
Formulierungen. Zur Zeit beschäftigt sich die „Initiative Chronische Wunden“ mit dem Thema
„Wunddokumentation“. Die Initiative hat zur Zeit verschiedene Wunddokumentationssysteme
analysiert und dabei festgestellt, dass die Dokumentationssysteme nur wenige
Gemeinsamkeiten haben. In diesen Systemen findet man meistens „den jeweiligen
Geschmack bzw. die Richtung des Autors oder der Autorin“ wieder. Das Problem ist, dass
sie zum Teil unverständliche Formulierungen für die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen
beinhalten oder sie stellenweise auch Formulare haben, die den Mitarbeitern und
Mitarbeiterinnen in der Praxis eine Menge an Dokumentationsaufwand abverlangen, der
aber nicht praktikabel ist.
Daher möchte ich Ihnen auf eine sehr einfache, aber effektive Art 5 Punkte mitgeben, wie
man Wunden, vor allem Dekubitalgeschwüre, dokumentieren sollte.
1. Wundart
Die erste Angabe muss immer die Angabe der Wundart sein, z.B. Dekubitus. Das sage ich
Ihnen bewusst, weil in vielen Erhebungen, Pflegevisiten und Dokumentationen festgestellt
werden kann, dass im Bereich des Pos alles Dekubitus ist. Das ist aber nicht so. Es gibt
Fälle, die bis ins deutsche Ärzteblatt gewandert sind, z.B. ein Fall aus Hamburg. Dort ist ein
Patient in einem Krankenhaus mit einer schwarzen Nekrose im Gesäßbereich eingeliefert
worden und die Nekrose wurde direkt als Dekubitus klassifiziert. Die Ursache hat sich erst
später herausgestellt. Es war eine Brandwunde, ausgelöst durch eine Wärmflasche.
Ich will Ihnen damit sagen: Prüfen Sie, ob all das, was im Gesäß eine offene Hautstelle ist,
tatsächlich ein Dekubitus ist. Wie unsere eigene Studie belegt, finden wir in immerhin bis zu
40 % der Fälle andere Hautschädigungen. Ein Dekubitus, das werde ich Ihnen gleich
aufzeigen, ist keine Hautschädigung, sondern eine Gewebeschädigung. Eine
Hautschädigung lässt sich vermeiden durch entsprechende Hautpflege und Hautschutz, eine
Gewebeschädigung lässt sich durch Hautpflege nicht vermeiden, sondern nur durch die
Behebung der Ursache und zwar den lang anhaltenden Druck .
2. Lokalisation
Es ist wichtig, die richtige Örtlichkeit anzugeben.
Wenn Sie sich dieses Bild noch einmal ansehen.
Das Dekubitusgeschwür befindet sich im Sakralbereich, explizit ist hier das Kreuzbein zu
sehen. Es tut derjenige gut daran, der die vorhandenen Dekubitalulcera nummeriert. Durch
die Nummerierung haben Sie eine einfache Möglichkeit, auf das jeweilige Dekubitalgeschwür
später in der Dokumentation sehr einfach Bezug zu nehmen, ohne dass Sie immer
sprachlich Kreuzbein, Sakrum, etc. betiteln müssen.
3. Größenangabe
Die dritte Angabe ist die Größe der Wunde. Eine Wunde ist in der Regel nicht rechteckig und
so macht es keinen Sinn, Länge mal Breite zu messen, da dies immer eine sehr pauschale
und fehlerhafte Angabe ist. Die genaueste Angabe ist die Messung der Wundfläche in

Quadratzentimeter. Hier gibt es zwei Möglichkeiten. Entweder Sie können digitale
Aufnahmen machen und diese in eine Software eingeben. Mit diesem Programm können Sie
durch Anklicken des Wundrandes automatisch die Wundfläche errechnen. Sollte dieses
System in Ihrer Einrichtung noch nicht vorhanden sein, dann können Sie eine andere
einfachere Form wählen. Viele Hersteller der Wundauflagen benutzen bei den
Wundverpackungen eine Seite, die enthält ein Gitter - wie ein Rechengitter. In der Regel ist
ein Kästchen ein Quadratzentimeter. Sie halten diese sterile Fläche über die Wunde und
malen mit einem Filzstift die Wundränder nach. Danach zählen Sie die in der Abzeichnung
liegenden Kästchen und haben dann die Fläche in Quadratzentimetern. Dieses Prozedere
wird nicht jeden Tag, sondern ca. alle 2 Wochen je nach Wundheilungsgeschwindigkeit
durchgeführt. Dies ist bei einer chronischen Wunde durchaus ausreichend.
Bei der Angabe des Stadiums tun wir uns schwer. In vielen wissenschaftlichen Studien
verwenden wir die Stadieneinteilung nicht mehr, weil sie sehr häufig fehlerhaft ist. Die
Stadieneinteilung ist für die Therapie zunächst nicht relevant. Dennoch werden Sie in
gerichtlichen Prozessen die Stadieneinteilung immer angeben müssen. In gerichtlichen
Prozessen werden Sie Gutachter aus dem ärztlichen Bereich haben, die als sofort fragen
werden: „Dekubitus? Welches Stadium denn?“
Daher empfehle ich Ihnen die Stadieneinteilung 1 – 4 nach Shea. Die werden Sie mit
Sicherheit alle kennen. Die Einteilung der Tiefe kommt nur dann in Frage, wenn es sich um
eine Wunde handelt, die oben eine kleine Öffnung hat und unten einen großen Krater, der
durch sogenannte Scherkräfte entsteht. Wird dieser Krater größer, so ist das immer ein
Zeichen, dass die Druckentlastung nicht ausreichend ist.
Die Größe des Kraters kann man bestimmen, indem man diese Höhle auslitert, d. h. mit
einer Flüssigkeit füllt. Es wird die Menge der eingefüllten Flüssigkeit angegeben. Bei offenen
Geschwüren ist das verständlicherweise nicht möglich und nicht notwendig. Diese Messung
sollte ca. alle 2 Wochen vorgenommen werden. Wichtig: Die eingefüllte Flüssigkeit, z.B.
Ringerlösung, Kochsalzlösung, sollte angewärmt werden. Wir wissen seit einiger Zeit, dass
die Temperierung der Wunde eine ganz beachtliche Rolle im Wundheilungsprozess spielt.
Wenn Sie die Wunde mit der kalten Lösung täglich spülen, dann verhindern Sie die
Wundheilung nachhaltig, nämlich bis zu 14 Stunden lang. Daher empfiehlt es sich die
Wundspülflüssigkeit in einem warmen Wasserbad vorher kurz anzuwärmen. Bereiten Sie in
der Zwischenzeit die anderen Materialien vor.
4. Wundbeschreibung
Wie wird die Wunde selber beschrieben? Zunächst wird die Farbe beschrieben. Dazu kann
man die Einteilung der Uhr - das Zifferblatt - nutzen. Wenn einzelne Regionen der Wunde
anders aussehen als andere, dann kann mit Hilfe des Zifferblatts die Wunde wie folgt
beschrieben werden: Von 3 bis 4 Uhr handelt es sich um eine schwarze, trockene Nekrose.
Die Lokaltherapie ist davon abhängig, dass bei der Wunde zwei Dinge angegeben sind:
Einmal die Menge des Sekretes: hiervon hängt vor allem die richtige Wundauflage ab. Des
weiteren die Aufzeichnung, ob Beläge vorhanden sind oder nicht, z. B. Nekrose, Fibrin.
5. Beschreibung des Wundrandes
Die Beschreibung des Wundrandes sollte aussagen, ob er gerötet, geschwollen und
schmerzhaft ist. Wenn diese drei Punkte gleichzeitig vorhanden sein sollten, ist das ein
Anzeichen einer Infektion. Dann ist es sicherlich die Aufgabe des Arztes bzw. der Ärztin, sich
hier entsprechend diagnostisch und therapeutisch um den Patienten bzw. die Patientin zu
kümmern. Diese Wundbeschreibung hat freilich eine andere Aussagequalität als wenn in der
Dokumentation steht: Wundrand gut durchblutet. Diese Aussage würde vom Erkennen her in
eine falsche Richtung driften.
In diesen 5 Punkten ist der Geruch des Wundsekretes nicht enthalten.
Zum einen, weil er sehr unspezifisch ist. Sie alle wissen, wenn Sie Hydrokolloide benutzen,
dass das immer riecht. Zum anderen ist die Beurteilung des Wundgeruches sehr schwierig,
weil sie sehr subjektiv ist. Der Wundgeruch sollte nur dann benannt werden, wenn er

tatsächlich eine Rolle spielt, z.B. wenn die Wunde bisher nicht gerochen hat und plötzlich
riecht .
Liebe Kolleginnen und liebe Kollegen,
kommen wir jetzt auf die Prophylaxe zu sprechen. Es geht in der Dekubitusprophylaxe vor
allem darum, dass wir Maßnahmen durchführen, die wenigstens nicht schaden.
Der Bereich Dekubitusprophylaxe und Hautpflege geht immer noch sehr eng zusammen. Sie
alle kennen das Lehrbuch von Schwester Liliane Juchli, das inzwischen „Thiemes Pflege“
heißt. In diesem Buch hatte ich u.a. das Kapitel Dekubitusprophylaxe übernommen. Man
hatte vorgehabt, das Kapitel Dekubitusprophylaxe in den Bereich Hautpflege (Waschen)
auszusiedeln. Dies mit der Begründung, dass der Schüler bzw. die Schülerin wenn er bzw.
sie einen Dekubitus sieht, keine Bewegung sieht, sondern vom Phänomen her eine
Hautveränderung wahrnimmt, eine Rötung, eine Wunde usw. Deshalb gehört
Dekubitusprophylaxe, so war die Überlegung, in den Bereich Hautpflege hinein. Ich habe
mich dagegen erfolgreich gewehrt. Ich habe dargelegt, was sich in der Pflegelandschaft
verändert, wenn in dem Juchli-Lehrbuch Dekubitusprophylaxe plötzlich zur Hautpflege zählt.
Dann wären wir nämlich, ich sage das mal ganz offen, wieder auf dem falschen Ast, denn wir
würden zukünftig die Einreibungen, Cremes, Lotionen usw. als Dekubitusprophylaxe
durchführen.
Es gibt eine aus dem Jahr 1972 in England durchgeführte Studie, hier wurde eine Gruppe
gecremt und gesalbt, die andere Gruppe nicht. Die Gruppe, die gecremt und gesalbt wurde,
hatte signifikant weniger Dekubitalgeschwüre als die Gruppe, die nicht gecremt wurde. Die
Pflegenden glaubten natürlich an das Präparat, was aber überhaupt gar keine spezifische
Wirkung im Rahmen der Dekubitusprophylaxe hatte. Die Ursache dieses Unterschiedes lag
lediglich darin, dass die gecremte Gruppe erheblich häufiger gedreht bzw. druckentlastet
wurde. Das können Sie in vielen anderen Bereichen ähnlich erfahren. Es gibt eine Studie,
die die Wundheilungsgeschwindigkeit von Dekubitalulcera untersucht und mit einem
Bestrahlungsgerät gearbeitet hat. Bestrahlte Patienten und Patientinnen heilten schneller,
obwohl das Gerät keinerlei Strahlung von sich gab. Mit anderen Worten: all das, was zu
einer Bewegung führt, ist Prophylaxe. Hautpflege selber ist aber verständlicherweise nicht im
Bereich von Druck oder Zeit tätig, von daher ist es nicht ursächlich wirksam.
Seit dem Jahr 2000 haben wir diesen Expertenstandard. Vor Einführung des
Expertenstandards gab es zum Thema Dekubitus schon lange rechtliche
Auseinandersetzungen mit Pflegeeinrichtungen, Altenpflegeheimen oder Krankenhäusern.
Zur Zeit nehmen wir im Bundesgebiet eine zunehmende Zahl von solchen Rechtsfällen wahr
Zum einen klagen die Angehörigen. Wie Sie sicherlich wissen, ist seit 1992 Schmerzensgeld
auf die Angehörigen vererbbar, die dieses entsprechend zivilrechtlich einklagen können.
Zum anderen klagen die Institutionen untereinander. Z. B. verklagt ein Altenpflegeheim ein
Krankenhaus wegen eines entstandenen Dekubitalschadens, um die Folgekosten erstattet
zu bekommen.
Und ich garantiere Ihnen, unter dem Gesichtspunkt DRG’s (diagnostische Fallpauschalen)
und Kosten wird dieses Thema sicherlich in der nächsten Zukunft noch ernster
wahrgenommen werden. Hier geht es um Schadenersatz bei einem Dekubitusfall und der
liegt bei weitem höher als das von dem Patienten bzw. der Patientin eingeforderte
Schmerzensgeld.
Wunden sollten zwecks Dokumentationen mit einer qualitativ hochwertigen Kamera
fotografiert werden. Sie müssen nachher auf dem Foto erkennen können, ob es sich um
einen Fuß oder ein Gesäß handelt. Bei Polaroidaufnahmen z.B. können Sie nachher nicht
genau erkennen, ob das der Fußboden oder das Gesäß war. Hier können Sie sich die
Kamera und damit eigentlich auch die Investition schenken. Es macht wenig Sinn, wenn man
auf dem Bild nichts sehen kann. Denken Sie daran, dass Sie solche Bilder über Jahre
archivieren müssen und das ist in der Regel bei Polaroidaufnahmen schwierig. Wir
empfehlen – insbesondere gestützt durch eine Abfrage der Rechtswissenschaftler und

Rechtswissenschaftlerinnen in Deutschland – die Fotografien mit einer Digitalkamera
aufzunehmen. Es gibt viele Rechtsfälle, in denen Digitalfotos inzwischen zugelassen worden
sind. Es wird empfohlen, diese Bilder möglichst auszudrucken und der Akte beizufügen. Das
Argument, man könne die Bilder fälschen, ist ein schlaffes Argument. Jegliche schriftliche
Dokumentation kann leichter gefälscht werden als ein Bild. Sie können z.B. nachts
aufschreiben, ich habe den Patienten die Patientin fünfmal gelagert, obwohl es gar nicht
stimmt. Wenn das in der Dokumentation steht, ist das natürlich eine Urkundenfälschung. Das
ist bei einer Fotografie genauso.
Wichtig ist, dass Sie den Namen mit fotografieren und mit Zentimetereinteilung arbeiten. Ein
Hinweis für stationäre Einrichtungen: Denken Sie an das MRSA- und Hygiene-Problem.
Benutzen Sie bitte keine Zentimetermaßbänder mehr, das ist unhygienisch. Nehmen Sie das
Lineal, fotokopieren es und halten diese Kopie an die Wunde. Auf dieser Kopie können Sie
zusätzlich den Namen und das entsprechende Datum, wann die Aufnahme gemacht worden
ist, schreiben. Danach können Sie die Kopie einfach wegwerfen.
Kurz zum Expertenstandard:
Die Gesundheitsministerkonferenz will in ihrem Beschluss fünf Standards im pflegerischen
Bereich verabschieden.
Der erste Standard beinhaltet das Thema Dekubitusprophylaxe.
Der zweite Standard, widmet sich dem Thema Entlassungsmanagement und
Überleitungsmanagement.
Der dritte Standard beinhaltet in diesem Jahr das Thema Schmerz.
Der vierte Standard wird dann dem Thema Sturzprophylaxe gewidmet.
Der fünfte Standard wird das Thema Inkontinenz behandeln.
Die erste Aussage des Expertenstandards Dekubitusprophylaxe ist, dass die Pflegefachkraft
ein aktuelles Wissen über die Dekubitusentstehung haben muss.
Das werde ich Ihnen gleich abschließend in meinem Vortrag noch mitgeben.
Die Risikoeinschätzung sollte mit einer Skala erfolgen. Nicht nur, um den
Dokumentationspflichten genüge zu tun, sondern die Risikoskala ist die Basis für die
standardisierte Prophylaxe. Welche Prophylaxe Ihre Einrichtung daraus folgert, das müssen
Sie sozusagen in der Einrichtung selber klären. Angenommen Sie schätzen mit der Braden-
Skala ein und das Ergebnis ist „gering gefährdet“, bedeutet das, z. B. 3 – 4stündig umlagern
und Standardmatratze. Lautet das Ergebnis „mittel gefährdet“, dann heißt das: 2 – 3stündig
umlagern und Normalmatratze. Heißt das Ergebnis „hoch gefährdet“, bedeutet dies 2 –
3stündig umlagern und Matratze A. Ist ein Patient bzw. eine Patientin als „sehr hoch“
gefährdet eingeschätzt, könnte das bedeuten, dass als Unterlage Matratze B oder C benutzt
werden muss, je nachdem welche Systeme Sie haben.
Wichtig ist, dass das Lagern auf einem Spezialsystem nicht das Umlagern erübrigt, nach
dem Motto: Der Patient bzw. die Patientin liegt auf so einem schönen System, da erübrigt
sich das Umlagern. Dies ist nicht realistisch.
Die zweite Aussage im Expertenstandard ist die Bewegungsförderung und damit der
eigentliche Kerninhalt des Expertenstandards. Frau Bienstein hat in der Arbeitsgruppe dabei
ein Wort geprägt, nämlich es gibt keine Lagerungspläne mehr, sondern Bewegungspläne.
Nun könnte man sagen, es ist doch egal, ob ich das Ding Lagerungsplan oder
Bewegungsplan nenne. Nein, ich glaube es ist nicht egal, der Bewegungsplan umfasst z. B.
auch Bewegung außerhalb des Bettes. Dahinter steht eine Philosophie, nämlich alles was
sich bewegt, hat gewonnen.
Mit anderen Worten: Dekubitusprophylaxe ist Bewegung – oder umgekehrt: jede Bewegung
ist Prophylaxe.
Ich entsinne mich noch an die Krankenpflegeschule, in der ich tätig war.
Wir haben mit den Schülern und Schülerinnen gerade im Einführungsblock immer fleißig das
Lagern eingeübt und es waren immer sehr statische Aufnahmen. Z.B. sollte ein Patient so

gelagert werden, dass er eine 30°-Lage hatte. Sie kennen das bestimmt alle, sobald Sie das
Patientenzimmer verlassen haben bewegt der Patient sich nach 10 Minuten.
Meistens wird der Patient dann nochmals gelagert, weil er sich bewegt hat.
Dem Grunde nach, ist das, was der Patient gemacht hat, also die Bewegung, Prophylaxe.
Daher kann das Ziel von Dekubitusprophylaxe nur sein, den Patienten bzw. die Patientin so
zu lagern, dass er sich möglichst bewegen kann.
In dieser Reihenfolge sieht die Dekubitusprophylaxe erst als dritten Punkt die
Lagerungshilfsmittel vor. Diese Reihenfolge hat natürlich so manchen in der Industrie etwas
kritisch gestimmt. Eigentlich hätte man gerne gesehen, dass der Expertenstandard fordert,
dass jeder, der gefährdet ist, als erstes auf eine Matratze gelagert werden muss.
Das sagt der Expertenstandard nicht, sondern der Expertenstandard sagt vor allem: wenn
die Bewegung gefördert werden kann, solltet ihr das tun. Weiterhin sollte im Blick bleiben,
dass so manche Matratze die Bewegungen eher hemmen, nämlich dann, wenn der Patient
bzw. die Patientin einsinkt und die Matratze damit sehr weich ist. D.h., ich muss mir vorher
im Klaren sein, was ich eigentlich bei dem Patienten bzw. der Patientin pflegerisch will und
kann danach eigentlich erst die Prophylaxe planen.
Die vierte Aussage ist wissenschaftlich gesehen ein sehr wackeliger Punkt, nämlich die
weiteren unterstützenden Maßnahmen. Hier haben wir explizit die Ernährung und die
Hautpflege hervorgehoben. Sie alle wissen, dass es bisher keine Validitätsuntersuchung
gibt, die einen direkten Zusammenhang zwischen der Ernährung und dem Entstehen von
Dekubitalgeschwüren nachgewiesen hat. Das gleiche gilt auch für den Bereich der
Hautpflege. Der Expertenstandard gibt nur sehr allgemeine Hinweise, so z.B. dass
Ernährung und Hautpflege für ältere Menschen wichtig sind. Das ist richtig, aber im Grunde
genommen können Sie damit natürlich einen Dekubitus nicht vermeiden. Die britischen
Kolleginnen und Kollegen haben den Punkt Ernährung aus ihrer Überarbeitung des
Standards, der beim Royal College of Nursing (http://www.rcn.org.uk/publications/pdf/
pressure_ulcer_risk_assess_2.pdf) neuerdings erschienen ist, wieder herausgenommen, weil
eben dieser Teil nicht evident ist.
Ich persönlich würde es eher aus einer pragmatischen Sicht sehen und denke, wir müssen
diesen Punkt belassen, weil gerade der Punkt Mangelernährung bei älteren Menschen ein
sehr wichtiger Aspekt ist. Unzureichende Nahrungszufuhr führt vermutlich zu Energieverlust
und damit einhergehender Einschränkung der Mobilität und Motivation. Aber ich werde nie
nachweisen können, dass ich durch Eiweiß und Vitamine weniger Dekubitalgeschwüre habe
und dass das Fehlen der Vitamine am Entstehen von Dekubitalgeschwüren schuld ist.
Der fünfte Punkt des Expertenstandards ist der allgemeine Punkt, nämlich die Anleitung,
Information von Angehörigen und Betroffenen.
Der sechste Punkt beinhaltet die Zusammenarbeit, d. h. die Kontinuität der Prophylaxe in der
Einrichtung.
Der siebte Punkt des Expertenstandards befasst sich schließlich mit der
Überprüfungskompetenz auf Erfolg - wie sehe ich, ob meine Maßnahmen Erfolg hatten oder
nicht. Leider ist das bisher ein müßiges Thema gewesen, weil an Prophylaxe sieht man ja
eigentlich den Erfolg, wenn man nichts sieht und das ist eigentlich wenig befriedigend. Hier
gibt es im Expertenstandard eine Kompetenz, nämlich den Fingertest, mit dem Sie nach
jeder Lagerung nachweisen können, dass Sie Erfolg mit ihrer Maßnahme haben, wenn der
Fingertest negativ bleibt.
Der Fingertest ist eine einfache Möglichkeit, den Dekubitusgrad 1 festzustellen. Da jeder
Patient und jede Patientin nach einer Druckbelastung eine rote Stelle an der bedrückten
Region hat, muss differenziert werden, ob es sich um eine reaktive, ungefährliche Rötung
oder um das Stadium 1 handelt. Man drückt einfach mit dem Finger in die Rötung. Lässt sich
die Rötung nicht wegdrücken, so handelt es sich um Dekubitus Grad 1. Wird dagegen das
Gewebe durch den Fingerdruck weiß, so ist es eine reaktive Rötung, also kein Dekubitus.

In den englischsprachigen Lehrbüchern wird u.a. dieser Fingertest als ideales Instrument zur
Erfolgskontrolle der Dekubitusprophylaxe gesehen. Hierzu muss allerdings nach jeder
Umlagerung der Fingertest durchgeführt werden. In den Bewegungsplan sollte die
zusätzliche Spalte „Fingertest“ aufgenommen werden und durch klare Zeichen wie – für
negativ oder + für positiv (= Stadium 1) dokumentiert werden.
Ganz kurz auf die Dekubitusentstehung. Sie sehen hier oben die beiden Ursachen: Zeit und
Druck, also das Gewicht. Die Zeit ist von beiden der entscheidende Faktor, d. h. die Zeit
können Sie nicht einfach ausschalten, indem Sie sagen: wir lagern nicht mehr um, wir
reduzieren dafür den Druck. Das geht nicht. Umgekehrt müssen Sie wissen, dass Druck und
Zeit immer voneinander abhängig sind. Erniedrige ich den Druck, fördere ich die Immobilität.
Wenn ich die Mobilität fördern will, wäre es paradox, eine weiche Matratze zu benutzen, weil
die zumindest tendenziell die Beweglichkeit einschränkt.
Was spielt sich im Gewebe ab? Hier wissen wir, dass sich im betroffenen Gewebe eine
klassische Entzündungsreaktion abspielt und zwar in dem Sinne, dass die venösen
Kapillaren, nicht die arteriellen, abgedrückt werden. Wir haben also keine
Mangeldurchblutung im arteriellen Sinne, sondern wir haben eine venöse Stauung. Das ist
wichtig, erstens weil der Druck niedriger ist und zweitens, weil diese Stauung bewirkt, dass
im Gewebe eine Übersäuerung stattfindet und diese Übersäuerung dazu führt, dass das
Gefäß allmählich durchlässiger wird. Das Gefäß lässt nunmehr Wasser ins Gewebe und
dieses Gewebsödem führt dazu, dass im Gewebe die Durchblutung durch die Stauung
schlechter wird. Wenn dieses Ödem bestimmte Grenzen überschritten hat, dann sprechen
wir vom Dekubitusstadium 1.
Wichtig sind jetzt zwei Dinge:
1.
Eine schwedische Pflegewissenschaftlerin hat festgestellt, dass die Massage dieses
vorgeschädigten Bereiches nicht zu einer vermehrten Durchblutung, sondern zu einer
reduzierten Durchblutung führt. Die Begründung liegt darin, dass wir eine Blutstauung im
Gewebe finden. Wenn ich diese Blutstauung massiere, dann erreiche ich genau das
Gegenteil von dem, was ich eigentlich erreichen will. Warum? Wenn ich massiere, reize ich
die Zellen, den Stoffwechsel zu forcieren. Die Zellen forcieren ihren Stoffwechsel und dabei
produzieren die Zellen verständlicherweise mehr Schlackenstoffe. Wenn die Zellen mehr
Schlackenstoffe produzieren, bleiben diese liegen und diese Schlackenstoffe führen dann
dazu, dass das Ödem zunimmt und somit die Schädigung größer wird. Kurzum: Massage ist
also kontraproduktiv und darf nicht durchgeführt werden.
2.
Außerdem hat die Pflegewissenschaftlerin Ek festgestellt, dass unter urininkontinenten
Patienten und Patientinnen diejenigen mit transurethralen Blasendauerkathetern mehr
Dekubitalgeschwüre hatten als diejenigen, die mit Windeln o.ä. versorgt waren.
Durch den Dauerkatheder wird die Harnröhre und –blase gereizt und somit das Gewebe
stärker durchblutet. Dabei wird das Blut aus der Glutealregion abgezogen, so dass der
Gesäßbereich schlechter durchblutet wird. D. h. Patienten und Patientinnen mit einem
transurethralen Dauerkatheter haben durch die Reizung des Katheters eine verstärkte
Durchblutung in der Harnröhre und –blase und im Gesäßbereich weniger Blut. Daher erhöht
der Blasendauerkatheter das Risiko für das Entstehen von Dekubitalgeschwüren.
Mehr als 1/3 der vorhandenen Dekubitalgeschwüre sind an der Ferse lokalisiert. Das liegt
vor allem daran, dass das Fersenbein ein konvexer, also nach außen gewölbter Knochen ist.
Physikalisch konzentriert sich der Druck am konvexen Knochen in der Tiefe. D.h., dass der
Druck in der Tiefe des Fersenbeins 3-5 mal höher ist als der Druck an der Hautoberfläche.
Eine blauschwarze Verfärbung unter der intakten Haut an der Ferse ist ein Dekubitus, der in
der Tiefe entstanden ist und nach außen durchbricht. Hier ist es wichtig die Ferse nicht mehr
zu polstern, weil wenn Sie z.B. durch ein dickes Wattepolster den Druck auf ca. 30 mmHg
reduzieren, dann würden Sie dadurch trotzdem den Druck in der Tiefe auf das 3 – 5 fache, 3

x 30 mmHg sind also 90 mmHg und 5 x 30 mmHg sind 150 mmHg erhöhen. Kurzum: Die
Ferse entwickelt immer einen Dekubitus, sofern sie Druck hat. Deshalb hilft an der Ferse nur
eine Prophylaxe: Das Freilagern. Die Ferse muss kontinuierlich freigelagert werden, damit
sie dauerhaft frei von Druck ist. Dazu legt man ein zusammengefaltetes Handtuch unter den
Bereich der Achillessehne, so dass die Ferse frei ist.
Scherkräfte und Reibungskräfte. Scherung ist etwas, das im Gewebe, vor allem im
Fettgewebe, stattfindet. Hier wird der Druck, der von außen kommt, zur Seite umgeleitet und
von daher zeigen sich bei adipösen Patienten und Patientinnen Dekubitalgeschwüre an
untypischen Stellen. Wenn adipöse Patienten und Patientinnen einen Dekubitus am
Kreuzbein haben, und Sie setzen sie auf einen Stuhl, dann sitzen sie nicht auf ihrem
Dekubitus. Die Scherkräfte bewirken aber, dass durch den Druck des Sitzens diese Kräfte
trotzdem in den Bereich des Dekubitalulcus ausstrahlen, d. h. dass die Wundheilung dadurch
verzögert ist. Daher ist das absolute Freilagern dieser Dekubitalregion schon eine ganz
wichtige Sache.
Ich habe Ihnen jetzt die wichtigsten Erkenntnisse zunächst vorgestellt.
Der Standard ist nur eine Basis für hauseigene Standards. Der Standard selber gibt Ihnen
ein Abbild des heutigen wissenschaftlichen Stands. Der Vorteil ist, Sie müssen nicht selber
alle drei Jahre nach den aktuell durchgeführten Studien forschen, sondern können in dem
jeweils neuen Update des Standards nachlesen, was es Neues gibt. Wir nehmen uns
Studien vor und schauen, ob sie eine Relevanz auf die Praxis haben. Im letzten Jahr z. B ist
eine Studie zum Thema „Felle“ in der Altenpflegezeitschrift publiziert worden. Diese Studie
ist in dem Update des Standards des Expertenstandards in diesem Jahr gewürdigt worden.
Diese Studie hat keine Relevanz, weil nämlich die Aussagekraft dieser Studie
wissenschaftlich nicht haltbar ist.
Das können Sie in der Regel mit einfachen Mitteln nicht prüfen. Dazu müssten Sie alle
Studien anfordern und wissenschaftlich auswerten. Wir haben z. B. für die Überarbeitung
des Standards 100 Artikel bzw. Studien ausgewertet. Das kann eine Einrichtung in der Regel
nicht alleine leisten. Das macht der Standard für die Einrichtungen. Die Konsequenzen
daraus müssen Sie dann in Ihrer Einrichtung selber formulieren und entsprechend managen.
Ein Wort vielleicht noch zu den Lagerungen, zu den Bewegungsförderungen abschließend.
Der Expertenstandard benennt 2 Bewegungsformen. Zum einen die Makrolagerung, das ist
die, wenn Sie eine große Lagerung machen und zum anderen die Mikrolagerung, das ist
eben die kleinste Lagerung, die Sie in der Regel mit dem bloßen Auge kaum erkennen
können. Es verändert sich aber der Druck, dieser kommt von der einen Seite zur anderen
und damit ist die linke Seite stärker und die rechte Seite schwächer belastet. Es bleibt aber
im Grunde genommen immer dabei, dass die Seiten gleich aufliegen, aber vom Druck
unterschiedlich belastet werden. Wichtig ist, dass die Mikrolagerung häufiger und die
Makrolagerung seltener durchgeführt wird. Wichtig ist: die Mikrolagerung muss durch die
Makrolagerung ergänzt werden. Mikrolagerung alleine reicht nicht aus.
Ich denke ich komme jetzt mit meinen Ausführungen allmählich zum Ende. Ich wollte Ihnen
vor allem mit den ersten beiden Aussagen des Expertenstandards, dem aktuellen Wissen
und mit der Bewegung, noch einmal zeigen, welche Erkenntnisse im Moment innerhalb der
Dekubitusentstehung existieren und dass wir im Bereich der Lagerungshilfsmittel mit den
Erkenntnissen noch arg hinterherhinken. Hier stehen wir erst am Anfang und es ist dringend
erforderlich, dass wir hier signifikante, d. h. zum Ergebnis führende Studien durchführen.
Sicherlich ist dies vom Aufwand her sehr umfangreich, weil ein großes Klientel untersucht
werden muss, um überhaupt valide Untersuchungen in diesem Bereich erreichen zu können.
Wir hoffen, dass unter den derzeitigen Rahmenbedingungen für ein solches Vorgehen in
Zukunft überhaupt ein Interesse besteht, auch von Seiten der Politik.

Ich glaube, unter der Frage: „Lässt sich ein Dekubitus vermeiden oder nicht“, muss sicherlich
immer auch das Thema Kosten in der Öffentlichkeit diskutiert werden. Damit kommen wir
eigentlich schon zum zweiten Thema. Zunächst einmal vielen Dank.