Formular F2 - ASPr-SVG

ASPr-SVG Formular F 2
Association Suisse des Paralysés
Sport / Physio
Schweizerische Vereinigung der Gelähmten NEU AB 2011
Freizeit-/Sport-/Bildungs-/Sing-/Silvester-/Weihnachts-Kurs in:……………………………………
(Zutreffendes unterstreichen)
vom: bis: als: SportleiterIn
StudentIn Physiotherapie
Physioleitung
Personalien: Herr/Frau (Zutreffendes unterstreichen)
Familiename:
Vorname:
Strasse und Nr.:
PLZ: Ort: Kanton:
Telefon:
Geburtsdatum:
Telefon mobil:
AHV-Nr.:
Beruf / Studium / Lehre:
Genaue Adresse des Arbeitgebers / der Schule:
Muttersprache:
weitere Sprachen:
Ich bin ASPr-SVG-Mitglied: Ja/Nein Sektion: seit:
Mein letzter ASPr-SVG-Kurs: wo:
wann:
Zahlungsinformationen:
Unbedingt vorgedruckten Einzahlungsschein beilegen! Ohne Einzahlungsschein
können keine Zahlungen vorgenommen werden!
Weitere Kontakt-Informationen:
Telefon Hausarzt: Name: Ort:
Wer soll bei Krankheit/Unfall benachrichtigt werden?
Name: Tel.-Nr.: Tel.-Nr. mobil:
Versicherungen:
Ich bin bei
gegen Krankheit versichert
Ich bin bei
Bitte Krankenkassenkarte mitnehmen!
gegen Unfall versichert
Fortsetzung auf Rückseite
Formular F2 SportleiterIn/PhysiotherapeutIn Seite 1 von 2 rosa
Edition Januar 2011

ASPr-SVG Formular F 2
Association Suisse des Paralysés
Sport / Physio
Schweizerische Vereinigung der Gelähmten NEU AB 2011
Reiseangaben: (Zutreffendes ankreuzen)
Ich reise per Bahn ab Bahnstation:
Ich habe ein: General-Abo Halbtax-Abo kein Abo Gleis 7
Ich reise mit eigenem Auto
Ich reise im Auto von
Ich habe
freie Plätze
Ich besitze den Führerausweis für Personenwagen/Kleinbusse
Abos und Ausweise bitte unbedingt mitnehmen!
Diverse Angaben:
Ich bin RaucherIn:
Ja/Nein
Höhenempfindlichkeit (für Kursausflüge): vorhanden ab Meter ü.M.
Meine Hobbies sind:
Ich bin VegetarierIn: Ja/Nein Ich bin DiabetikerIn: Ja/Nein
Ich brauche folgende Spezialernährung:
Fragen oder Bemerkungen:
Meine E-Mail-Adresse:
Datum:
Unterschrift:
Allfällige Adresse des gesetzlichen Vertreters:
Unterschrift:
Adresse der Kursleitung: ………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………...…
Die Kosten für die Hin- und Rückreise, ab/bis Schweizer-Grenze, in der Höhe eines Halbtaxbillets,
2. Klasse, sowie die Kosten für Unterkunft und Vollpension übernimmt die ASPr-SVG.
Die ASPr-SVG leistet eine Entschädigung von
................. CHF pro Tag
Personen, die zum ersten Mal an einem ASPr-SVG-Kurs teilnehmen, sind gebeten,
ihren AHV-Ausweis zusammen mit diesem Formular an das Zentralsekretariat zu senden!
Dieses Formular ist umgehend vollständig ausgefüllt, unterschrieben und zusammen mit den
erforderlichen Unterlagen an folgende Adresse zu schicken:
Zentralsekretariat ASPr-SVG, Postfach 9, 1701 Freiburg
Wichtiger Hinweis: Die persönlichen Daten der TeilnehmerInnen werden vertraulich behandelt.
Ihre Weitergabe an Dritte ist nur mit ausdrücklicher Zustimmung der Betroffenen erlaubt
(Ausnahme: medizinischer Notfall).
Formular F2 SportleiterIn/PhysiotherapeutIn Seite 2 von 2 rosa
Edition Januar 2011