Antrag auf Sozialhilfe - Landkreis Rostock
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Einkünfte <strong>auf</strong>grund<br />
nein ja<br />
Pflegebedürftigkeit/Angabe der Pflegestufe<br />
Vermögenswirksame Leistungen nein ja<br />
Landesblindengeld / Blindenhilfe nein ja<br />
Sonstiges nein ja<br />
Sonstiges nein ja<br />
Ist Einkommen gepfändet oder<br />
abgetreten?<br />
nein ja<br />
Angaben zur Bereinigung des Einkommens:<br />
Art des Aufwendung<br />
Aufwendungen für Arbeitsmittel nein ja<br />
Fahrtkosten zur Arbeitsstätte nein ja<br />
Art des Beförderungsmittels<br />
€ € €<br />
einfache Fahrtstrecke /km<br />
Beiträge zu Berufsverbänden nein ja<br />
Beiträge zu Versicherungen:<br />
Krankenversicherung:<br />
nein ja<br />
_________________<br />
_______________<br />
__________________<br />
Pflegeversicherung:<br />
nein<br />
ja<br />
_________________<br />
_______________<br />
__________________<br />
Rentenversicherung:<br />
nein<br />
ja<br />
_________________<br />
_______________<br />
__________________<br />
Unfallversicherung:<br />
nein<br />
ja<br />
_________________<br />
_______________<br />
__________________<br />
Gebäudeversicherung:<br />
nein<br />
ja<br />
_________________<br />
_______________<br />
__________________<br />
_________________<br />
_______________<br />
__________________<br />
Haftpflichtversicherung:<br />
nein<br />
ja<br />
_________________<br />
_______________<br />
__________________<br />
Hausratversicherung:<br />
nein<br />
ja<br />
_____________________<br />
___________________<br />
_______________________<br />
Art: ___________________<br />
nein<br />
ja<br />
_________________<br />
_______________<br />
__________________<br />
Art: ___________________<br />
nein<br />
ja<br />
_________________<br />
_______________<br />
__________________<br />
sonstige Aufwendungen:<br />
Art: ___________________<br />
nein ja<br />
Art: ___________________<br />
Besondere finanzielle Belastungen (mit Begründung der Notwendigkeit):<br />
z. B. Schuldverpflichtungen (bitte Kreditinstitut oder sonstige Gläubiger, Höhe des geschuldeten Betrages,<br />
mtl. Abtragsleistung, Verwendungszweck angeben):
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