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ERFAHRUNGSBERICHT
( Kurzversion Internet)
zum Hospitationsaufenthalt
im Rahmen des von der Robert Bosch Stiftung geförderten
INTERNATIONALEN HOSPITATIONSPROGRAMM PFLEGE UND GESUNDHEIT
Hospitationsland:
Australien
Zeitraum: 12.02.2010 – 22.04.2010
Teilnehmer/in:
Wencke Schindler, Logopädin
Funktion:
Logopädin, Sana Klinik Lichtenberg
Hospitationsthema: Implementierung eines stationären Ernährungsmanagements bei
Dysphagie/Presbyphagie
Hospitationsbericht (Kurzversion Internet)
Zentrale Fragestellungen
Können Trainingsprogramme wie SOAP eine andauernde Verbesserung des stationären
Ernährungsmanagement in der Geriatrie bewirken? Gibt es weitere Programme oder Strategien,
welche die Motivation in der Pflege für die fachgerechte Unterstützung des Patienten/Bewohners bei
der Nahrungszufuhr steigern und das Bewusstsein stärken, dies als ihren verantwortungsvollen
Aufgabenbereich anzuerkennen?
Können neue Ideen und Wege zur Senkung von Malnutrition und Aspirationspneumonien gefunden
werden? Welche Rolle spielt der Sprachtherapeut bei der Implementierung solcher Ideen und
Programme?
Ziel
Durch die Teilnahme am Hospitationsprogramm sollten Ansätze gefunden werden, mit denen ein
neues, verbessertes Ernährungsmanagement in den stationären Ablauf geriatrischer Kliniken und
Pflegeeinrichtungen integriert werden kann. Es sollten genaue Rollenverteilungen,
Organisationsabläufe und Erfahrungen transparent gemacht werden.
Durchführung
1. Besichtigungen: 13 Nursinghomes / Hostels
17 Kliniken
3 andere
2. Hospitationen: Essensdarreichungen
Logopaedische Schluckscreenings
Bildgebende Diagnostik
Dysphagia Clinics
Interne Fortbildungen
3. Interviews: Speech Pathologists
Dietitians
Nursingstaff
Programm Koordinatoren (Volunteerprogramm)
Management
Ehrenamtliche Mitarbeiter
Das Ernaehrungsmanagement bei Dysphagien - Erfahrungen
Es konnten schnell entscheidende Unterschiede zwischen dem eigenen und dem australischen,
stationären Ernährungsmanagent ermittelt werden.
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So erfolgen beispielsweise die Organisation und Durchführung von initialen Dysphagie-Assessments,
Überleitungen und Nahrungsdarreichungen durch die Pflege. In nahezu allen besuchten Einrichtungen
- sowohl in Akuteinrichtungen als auch in Rehabilitationskliniken und Pflegeeinrichtungen – basiert
die hierfür nötige Kompetenz auf regelmäßige, interne Schulungen zu den jeweiligen Bereichen. Im
Gegensatz zur heimischen Klinik erfolgen die ersten Einschätzungen der individuellen Fähigkeit des
Patienten/Bewohners zur Nahrungsaufnahme und die Zuordnung zur jeweiligen Kostgruppe bei jeder
neurologischen Neuaufnahme durch das geschulte Schwesternpersonal. Diese fällen auch die
Entscheidung bezüglich der Notwendigkeit einer sprachtherapeutischen Übernahme.
Für die Nahrungsdarreichung bei Risikopatienten oder bei Dysphagiepatienten werden ausschliesslich
examinierte und gesondert trainierte Schwestern eingesetzt. Dieses Personal stellt hierfür alle
anderen Tätigkeiten, wie Schreibarbeiten/Dokumentationen o.a. ein. Zu deren Entlastung erfolgen
notwendige Hilfestellungen für die übrigen nicht-dysphagischen Patienten (wie das Oeffnen von
Verpackungen, Unterstuetzung der Hand-Mund-Fuehrung o.a.) durch Pflegehelfer und Volunteers.
Einige Einrichtungen arbeiteten im äußerst effizienten System der „Doppelbeschichtung“ zu den
Mittagszeiten. Sprachtherapeuten sind in die Nahrungsdarreichungen selten involviert.
Befundungen, Beobachtungen, Veränderungen und Strategien der einzelnen Therapie- und
Pflegebereiche werden in sehr übersichtlicher Form, einheitlich in einem Verlaufsdokument (mit
farblicher Unterscheidung und Markierung) festgehalten. Die Notwendigkeit von Koststufen, Strategien
oder orale Karenz wird ebenfalls farblich dokumentiert und an sämtliche beteiligte Bereiche (Küche,
Therapeuten, Pflege, Angehörige) weitergegeben. In den Krankenhäusern erfolgen – wie auch in der
Klinik des Heimatortes - wöchentliche Teambesprechungen; in den Heimen meist monatliche
Zielplanungen.
Die interdisziplinäre Zusammenarbeit und Kommunikation zwischen Pflege, Diätassistenz, Küche und
Sprachtherapie ist überall Grundvoraussetzung.
Regelmäßige Schulungen von Pflegepersonal und Volunteeren zur Durchführung der Assessments
bzw. zur Darreichung von Nahrungsmitteln sind immer Grundvoraussetzung und gehören zum
Standard der Einrichtungen; im Rahmen der Akkreditierungsverfahren müssen diese nachgewiesen
werden. Das Pflegepersonal unterliegt einer Fortbildungspflicht.
Das System der regelmäßiger Schulungen und Weiterbildungen weißt in einigen stationären
Einrichtungen eine äußerst komplexe und differenzierte Struktur auf. So wurde auch das Angebot von
Fortbildungsprogrammen durch das Intranet oder gar dem hausinternen Fernsehsender
kennengelernt.
Während der gesamten Hospitationszeit konnte eine Vielzahl an weiteren Programmen kennengelernt
werden, die ein verbessertes Ernährungsmanagement zur Folge hatten. So wurde die Effizienz der
Einführung von Wochenenddiensten für Logopäden erkannt. Der Einsatz des „ Free water Protokolls“
bei Dysphagiepatienten. Hierbei ist es ihnen gestattet, unangedickte Flüssigkeiten zu sich zu
nehmen, sofern bestimmte Voraussetzungen durch die Pflege geschaffen wurden. Folge ist eine
nachweislich steigende Menge an Flüssigkeitszufuhr ohne Zunahme von Aspirationspneumonien.
Auch die Lebensqualität während des stationären Aufenthaltes habe sich nach Angaben der
Betroffenen deutlich erhöht. In einer weiteren Einrichtung wurde die Durchführung von „protected
mealtimes“ beobachtet. Ergebnis war auch hier eine gesteigerte Qualität, Quantität und Freude an
Nahrungsaufnahme bei gesenktem Aspirationsrisiko. Als besonders erfolgreich und nützlich haben
sich die sogenannten „Volunteer-feeding-programme“ erwiesen. Durch die Schulung und den Einsatz
ehrenamtlicher Mitarbeiter konnte ein deutlich verbessertes Zeit- und Personalmanagement erreicht
werden.
In einem der vielen Pflegeheime wird die Aufteilung von Verantwortungsbereichen als Portfolio-
System organisiert. Relevante Bereiche wie beispielsweise die Nahrungsaufnahme und Mundpflege
werden interessierten Mitarbeitern der Pflege als eigene Verantwortungsbereiche übertragen. Eine
regelmäßige Verlaufsbeobachtung und eventuell notwendige Hilfestellung oder Korrektur im Hinblick
auf die fachgerechte Umsetzung der jeweiligen Standards, erfolgt so durch das Pflegepersonal selbst.
Nicht zuletzt für den sprachtherapeutischen Bereich sehr interessant, war der standardisierte Einsatz
von Trinkpackungen mit Flüssigkeiten von verschiedener Konsistenz und Geschmacksrichtung – die
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Verwendung von Andickungsmitteln konnte nur noch selten beobachtet werden. Die sogenannten
„pre-thickened fluids“ mögen auf dem ersten Blick sehr teuer erscheinen; ein Einblick in die
finanziellen Gegenrechnungen ergibt jedoch das Gegenteil.
Erfahrungen zum Prozess der Implementierung
Im Rahmen vieler Gespräche mit Projektkoordinatoren, Abteilungsleitern und
Fortbildungsbeauftragten wurde immer wieder deutlich, dass die Kontaktaufnahme mit den
Leitungspositionen der jeweiligen Einrichtung, deren Zustimmung zum Vorhaben und Unterstuetzung,
Grundvoraussetzung für jede Art von bezweckter Veränderung auf den Stationen ist. Zudem muss von
hier aus eine Planung der Personalbesetzung beispielsweise zu den Zeiten der internen Schulung
erfolgen.
Desweiteren müssen Schwestern gefunden werden, die sich für das jeweilige Projekt interessieren
und denen die entsprechenden Verantwortungsbereiche übertragen werden können. Auch sollte im
Vorfeld sichergestellt werden, dass die notwendigen Ressourcen vorhanden sind bzw. zeitnah
beschafft werden können. Hier ist wiederum die Unterstuetzung der leitenden Positionen unerlässlich.
In Bezug auf die Begutachtung des Ist-Zustandes und der vorhandenen Ressourcen können die
Mitarbeiter auf den Stationen informiert und hierfür eingebunden werden. Die Dokumentation erfolgt
dann anhand verschiedener Protokolle und Fragebögen und kann sowohl von Schwestern, als auch
von Therapeuten durchgeführt werden.
Im Anschluss erfolgt eine systematische Schulung beispielsweise zum Thema „Nahrungsdarreichung
auf den geriatrischen Stationen“ in Form von Vorträgen, Workshops und Vor-Ort-Begleitung. Diese
richtet sich an das gesamte Pflegepersonal und eventuelle Helfer. Es wird von den
Sprachtherapeuten, ggf. in Zusammenarbeit mit den Diätassistenten durchgeführt. Parallel wird ein
umfassendes Angebot an Aufklärungsbroschüren und Informationsblättern für alle Beteiligten und
Betroffenen erstellt. Zudem können Seminare für andere Bereiche, z.B. Küchenpersonal angeboten
werden und hilfreich sein.
Für die examinierten Schwestern wird dann ein gesondertes Schulungsprogramm zum
Dysphagiescreening, zur Nahrungsgabe bei Risikopatienten und zur Überleitung an die
Sprachtherapie durchgeführt. Auch dieses kann in Anlehnung an das Trainingsprogrammes erfolgen,
welches sowohl inhaltlich, als auch organisatorisch einen strukturierten Plan vorgibt und Protokolle zur
Dokumentation für die verschiedenen Bereiche enthält. Diese Schulung wird ebenfalls von den
Sprachtherapeuten durchgeführt.
Die für dieses Projekt verantwortlichen Schwestern erhalten zudem eine Einweisung zur Schulung
neuer Mitarbeiter der Pflege („Train the Trainer“).
Ziel ist am Ende ein interner Kreislauf, in welchem sich das Pflegepersonal gegenseitig schult und
berät. Bei weiteren Fragen steht ihnen immer die Abteilung der Sprachtherapie zur Verfügung. Mit
dieser werden auch individuelle Strategien für die Nahrungszufuhr einzelner Patienten/Bewohner
besprochen.
Eine umfassende Schulung durch die Sprachtherapeuten findet dann vierteljährlich bis jährlich statt.
Parallel können der jeweiligen Institution/Station verschiedene Feinziele, wie die Einführung
verschiedener Nahrungsmengen, Umstellungen der Kostformen und Verbesserung der
Dokumentationsbögen durch die Sprachtherapeuten vorgestellt werden.
Fuer die Implementierung eines derartigen Ernährungsmanagements waren meist folgende Bereiche
verantwortlich:
- Sprachtherapie
- Diätassistenz
- Pflegedienstleitung
- Fortbildungsbeauftragter
- (Koordinatoren)
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Stetige Verlaufsbeobachtung, Kommunikation und Motivation sind unerlässlich. In den Einrichtungen
konnte die routinierte Tätigkeit im Rahmen des neuen Ernährungsmanagements (incl.
Volunteerprojekt) oft erst nach zwei bis vier Jahren beobachtet werden. Die Umsetzung eines
Volunteerprojektes würde zusätzliche, formelle Aspekte umfassen, auf die hier nicht näher
eingegangen wird.
(Er)Folge
In den Einrichtungen konnten durch die Veränderungen im Ernährungsmanagement vor allem eine
Verbesserung der Qualität von Nahrungsgabe und somit Lebensqualität der Patienten, eine
Steigerung der Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr, eine Senkung der Aspirationspneumonien erzielt
werden. Im Hinblick auf die Arbeitssituation habe es Verbesserungen im Zeitmanagement sowie
Steigerungen von Zufriedenheit und Selbstbewusstsein bei dem Pflegepersonal gegeben.
Zusätzlich vermutete Folge:
Zusaetzlich wird erwartet, dass die Mitarbeiter der Sprachtherapie durch ein derartiges Vorgehen
bezüglich Nahrungsgabe, Diagnostik und Überleitung Zeit gewinnen und diese dann für die
Steigerung der Anzahl an Therapien einsetzen können. Ein Nachweis hierfür kann nicht gegeben
werden, da die Arbeitsinhalte von Sprachtherapeuten in australischen Kliniken schwer mit den
eigenen in Deutschland verglichen werden konnten.
Transfer
Derzeit wird an der Fertigstellung eines Schulungsprogrammes gearbeitet. Ziel soll die
Bekanntmachung und Angebot des Trainingsprogrammes zur Anwendung in der eigenen und
anderen Einrichtungen sein. Parallel erfolgt das Erstellen eines umfassenden Infomaterials für
Angehörige, Pflege und Patient zu Themen der Dysphagie und Malnutrition. Am Klinikum werden
Anträge gestellt, mit denen um die Unterstützung der Leitung bei der Umsetzung von Programmen,
ähnlich der oben beschriebenen, gebeten wird. Unterstützend werden interne Zustandserfassungen
und Vorträge durchgeführt. Im externen Bereich sind Veröffentlichungen in Fachzeitschriften der
Pflege und Logopädie sowie ein Vortrag zu den Erkenntnissen beim Treffen von g-plus geplant.
Danke!
Ich bedanke mich fuer die Ermoeglichung zur Teilnahme am Hospitationsprogramm der Robert Bosch
Stiftung und fuer die Unterstuetzung durch das Team von g-plus. Bedanken möchte ich mich auch bei
allen Einrichtungen, die mir so bereitwillig Einblicke in ihre Arbeitsabläufe und Hinweise fuer die
Umsetzung der Projekte gegeben haben.
Wencke Schindler
(Logopädin) Berlin, 27.06.2010
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