Schulpsychologische Beratungsstelle Kreis Heinsberg - Regionale ...

Schule:
Schulpsychologische Beratungsstelle
des Kreises Heinsberg
Valkenburger Straße 45
52525 Heinsberg
Fax: 02452 13-4096
Schulpsychologe/Schulpsychologin
(wird von der Beratungsstelle ausgefüllt)
Beratungsanfrage für
o schulpsychologische Einzelfallberatung
o klassenbezogene Beratung
Anfragende Lehrkraft:
Klasse:
Kontaktaufnahme gewünscht über
Telefonnummer Schule:
Telefonnummer privat:
e-mail:
ggf. Schüler/in:
Geb.-Datum:
Erziehungsberechtigte:
Anschrift:
Telefon:
e-mail:
Anmeldegrund (Stichwort – z. B. Leistungsschwächen, Störung des Lern- und Arbeitsverhaltens, Konzentrationsschwierigkeiten,
Verhaltensauffälligkeiten, emotionale Auffälligkeiten, soziale Auffälligkeiten,
Mobbing, etc.):
Die Erziehungsberechtigten sind mit der Beratung durch den Schulpsychologen/die Schulpsychologin einverstanden.
Sie entbinden die Lehrkraft und den Schulpsychologen/die Schulpsychologin von der gegenseitigen
Schweigepflicht. Sie willigen ein, dass personenbezogene Daten untereinander ausgetauscht und gespeichert
werden. Die Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden.
Datum:
Unterschrift Lehrkraft
(bitte wenden)
Unterschrift Eltern

2. Seite zur Beratungsanfrage für die schulpsychologische Einzelfallberatung
Beratungsziel (Was wollen Sie durch die Zusammenarbeit mit der Schulpsychologischen Beratungsstelle
erreichen?):
Welche schulischen Maßnahmen wurden bzw. werden unternommen?
(z. B. Klassenwiederholung, Vorversetzung, Förder- bzw. Forderunterricht, Beratung durch
Schulsozialpädagogen bzw. Beratungslehrer/lehrerin, Klassen- oder Schulwechsel, AO-SF):
Welche außerschulischen Maßnahmen wurden bzw. werden unternommen?
(z. B. ärztliche/psychologische Untersuchungen bzw. Behandlungen, Beratungsstellen, Jugendhilfemaßnahmen,
Nachhilfe/Lernförderung, Sportverein, etc.):